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문제 정의
- 본 연구에서 우리 나라에서 민간-공공협력 결핵관리사업을 전국적으로 확대하여 전산 시스템을 통해 통합적으로 결핵 환자 및 접촉자를 관리하는 최근 2014–2017년 동안 단일기관에서 이루어진 소아청소년 연령에서의 결핵 접촉자 검진과 소아 잠복결핵감염 치료 현황에 대해 조사하였다.
- 본 연구에서는 우리 나라의 소아청소년 결핵 관리 현황을 평가하고자, 최근 3년간 PPM 사업에 참여하는 단일기관에서 이루어진 소아청소년 연령에서의 결핵 접촉자 검진과 소아 잠복결핵감염 치료 현황에 대해 조사하였다.
- 지표 환자의 전염성에 관여하는 요소로는 지표 환자의 호흡기 증상(기침, 가래)의 유무, 흉부 영상 검사상 공동(cavity) 유무, 객담 또는 기관지폐포 세척액의 항산균 도말 검사 및 배양, 분자유전검사 결과 등의 항목에 대하여 분석하였다. 아울러 동일 기간 동안 충남대학교병원에서 잠복결핵감염으로 치료 받은 소아청소년 환자들의 치료 내역을 후향적으로 검토하였다.
제안 방법
- 2%)이었는데, 3HR 치료군 중 4명이 90일분 이상을 처방 받았으나 마지막 외래에 방문하지 않아 투약 완료 여부를 확인할 수 없었고, 1명은 약을 먹기 싫어하여 투약을 중단하고 3개월마다 흉부 X선검사를 시행하였다. 3HR에서 9H로 변경한 1명과 9H 치료군 중 1명이 연고지가 변경되어 다른 기관에서 투약을 지속하기로 하였다. 이에 투약 종료 시점에 9H 요법 13명, 3HR 요법 69 명, 6R 요법 1명으로 치료를 완료하였다(Table 3).
- 치료 도중 순응도 문제로 치료 약제를 변경한 환자가 3명 있었다. 9H 치료군 중 1명이 약을 먹지 않으려 하여 투약 기간을 줄이기 위해 3HR로 변경하였고, 3HR 치료군 중 2명이 리팜핀을 복용하기 싫어하여 9H로 변경하였다. 그리고 지표 환자가 이소니아지드 내성 결핵으로 진단되어 3HR 치료를 하던 중 6R 요법으로 변경한 1명이 있었다.
- 소아청소년 접촉자 검진 결과를 의무 기록 및 질병관리본부 질병보건통합관리시스템 전산 자료를 통해 후향적으로 조사하였다. 그리고 접촉자 검진 완료율 및 결과를 지표 환자의 전염성(infectivity), 지표 환자와 접촉자의 관계, 접촉자의 연령군 등에 따라 분석하였다. 지표 환자의 전염성에 관여하는 요소로는 지표 환자의 호흡기 증상(기침, 가래)의 유무, 흉부 영상 검사상 공동(cavity) 유무, 객담 또는 기관지폐포 세척액의 항산균 도말 검사 및 배양, 분자유전검사 결과 등의 항목에 대하여 분석하였다.
- 처음 투베르쿨린 검사 결과 경결이 10 mm 미만이면, 생후 4주 이후부터 24개월 미만의 소아 및 Bacillus Calmette–Guérin (BCG)를 접종하지 않은 24–59개월 소아는 이소니아지드 10 mg/kg를 투여하면서 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 투베르쿨린 검사를 반복하였다. 두 번째 검사에서 경결의 크기가 이전 결과보다 6 mm 이상 증가하면 활동성 결핵 여부를 확인하고, 없을 때 잠복결핵감염으로 진단하였다. BCG를 접종한 24–59개월 소아와 5–18세의 소아청소년은 첫 번째 투베르쿨린 검사 결과 경결이 10 mm 미만이면 항결핵제를 투여하지 않고 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 투베르쿨린 검사를 반복하였다.
- 을 따라 진행되었다. 병력 청취, 신체 진찰, 흉부 X선 검사에서 활동성 결핵이 의심되는 경우 항산균 도말 및 배양을 위한 객담 검사 등 결핵 질환에 대한 평가를 진행하고, 활동성 결핵이 의심되지 않으면 투베르쿨린 피부 반응 검사를 시행하였다. 투베르쿨린 검사의 경우 첫검진 시 경결이 10 mm 이상이면 잠복결핵감염으로 진단하였다.
- 2014년 7월 1일부터 2017년 6월 30일까지 충남대학교병원에서 호흡기 결핵 및 결핵성 흉막염 등 활동성 결핵으로 진단받은 환자의 가족 접촉자 중, 18세 이하 소아청소년 접촉자를 대상으로 하였다. 소아청소년 접촉자 검진 결과를 의무 기록 및 질병관리본부 질병보건통합관리시스템 전산 자료를 통해 후향적으로 조사하였다. 그리고 접촉자 검진 완료율 및 결과를 지표 환자의 전염성(infectivity), 지표 환자와 접촉자의 관계, 접촉자의 연령군 등에 따라 분석하였다.
- BCG를 접종한 24–59개월 소아와 5–18세의 소아청소년은 첫 번째 투베르쿨린 검사 결과 경결이 10 mm 미만이면 항결핵제를 투여하지 않고 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 투베르쿨린 검사를 반복하였다. 이전의 결과에 비해 경결이 6 mm 이상 증가하였다면 활동성 결핵 여부를 확인한후, 없을 때 잠복결핵감염으로 진단하였다. 일부 5세 이상의 접촉자에서는 투베르쿨린 피부 반응 검사 대신 인터페론감마 분비 검사를 시행하였다.
- 잠복결핵감염 환자 90명 중 예정된 치료를 모두 끝낸 사람은 83명(92.2%)이었는데, 3HR 치료군 중 4명이 90일분 이상을 처방 받았으나 마지막 외래에 방문하지 않아 투약 완료 여부를 확인할 수 없었고, 1명은 약을 먹기 싫어하여 투약을 중단하고 3개월마다 흉부 X선검사를 시행하였다. 3HR에서 9H로 변경한 1명과 9H 치료군 중 1명이 연고지가 변경되어 다른 기관에서 투약을 지속하기로 하였다.
- 잠복결핵감염의 치료는 이소니아지드 9개월 요법(9-month isoniazid [9H], 10–15 mg/kg/ day, 최대 300 mg/day) 또는 이소니아지드와 리팜핀 병합 3개월 요법(3-month isoniazid and rifampicin [3HR], 각각 10 mg/kg/day) 중 환자와 보호자가 선호하는 방법으로 시행하였고, 치료 기간 중 1–2개월마다 약물 순응도, 약제 부작용의 발생, 치료 완료 여부 등에 대해 추적 관찰하였다.
- 지표 환자의 전염성에 관여하는 요소로는 지표 환자의 호흡기 증상(기침, 가래)의 유무, 흉부 영상 검사상 공동(cavity) 유무, 객담 또는 기관지폐포 세척액의 항산균 도말 검사 및 배양, 분자유전검사 결과 등의 항목에 대하여 분석하였다.
대상 데이터
- 2014년 7월 1일부터 2017년 6월 30일까지 충남대학교병원에서 호흡기 결핵 및 결핵성 흉막염 등 활동성 결핵으로 진단받은 환자의 가족 접촉자 중, 18세 이하 소아청소년 접촉자를 대상으로 하였다. 소아청소년 접촉자 검진 결과를 의무 기록 및 질병관리본부 질병보건통합관리시스템 전산 자료를 통해 후향적으로 조사하였다.
- 7%)이었다. 검진 장소는 140명(52.0%)이 충남대학교병원에서, 109명(40.5%)은 보건소 등 타 기관에서 검진을 받았으며, 20명(7.4%)은 검진을 받지 않았다. 접촉자를 기준으로 하였을 때 지표 환자와의 관계는 부모 162명(60.
- 이상의 접촉자 검진을 통해 충남대학교병원에서 잠복결핵감염으로 진단받은 51명 및 연구 기간 동안 타기관 검진 후 잠복결핵감염 치료를 위해 의뢰된 39명을 포함하여 총 90명에 대한 치료를 시행하였다. 초기 치료 약제로 9H 요법을 14명(15.
데이터처리
- 통계 분석은 IBM SPSS statistics ver. 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하였고, 접촉자 검진 시 영향을 미친 요인들에 대하여 χ2 test와 multiple logistic regression으로 분석하였으며 P값이 <0.05 이면 통계적으로 유의하다고 판정하였다.
성능/효과
- 1) 우리 나라에서도 결핵은 중요한 질환으로, 2017년 우리 나라의 결핵 발생률은 인구 10만 명당 70명, 사망률은 인구 10만 명당 5명이었다.2) 결핵 퇴치를 위해서는 전염성 결핵 환자를 조기 발견하여 치료하고, 결핵 환자의 밀접 접촉자 조사를 시행하여 추가 결핵 환자 및 감염자를 조기에 발견, 치료함으로써 결핵 발병을 예방하고 결핵균의 전파를 방지해야 한다.
- 3) 소아 결핵 환자의 경우, 대부분 결핵에 걸린 가족과의 밀접한 접촉에 의해 감염되며, 성인 전염성 결핵 환자가 도말 음성인 경우에도 가족 내 소아로의 전파가 30–40%까지 이르는 것으로 보고된 바 있어 접촉자 검진을 통해 감염자를 조기 발견하는 것이 매우 중요하다.
- 또한 충남대병원에서 검진을 시행한 경우, 타 기관 (보건소, 타 병원 등)에서 검진을 한 경우보다 검진 완료율이 유의하게 높았다(OR, 2.7; 95% CI, 1.4–5.1) (Table 1).
- 본 연구 결과, 2014년 7월부터 2017년 6월까지 충남대학교병원에서 진단된 활동성 결핵 환자의 소아청소년 접촉자가 269명으로 나타났다. 민간-공공협력(PPM) 결핵관리사업을 통하여 여러 기관에서 접촉자에 대한 결핵 검진이 이루어졌고, 269명 중 249명(92.
- 본 연구에서 접촉자 검진 시 접촉자의 연령이 어린 경우 검진 완료율이 높았다. 2012–2014 년 동안 수행된 이택진 등 11) 의 연구에서도 5세 이상인 경우가 접촉자 검진 중단과 유의한 연관 관계에 있는 독립 인자로 나타난 바 있다.
- 본 연구에서 지표 환자가 항산균 도말 양성인 경우 접촉자의 결핵 감염률이 유의하게 높게 나타났던 점을 감안할 때, 이러한 연구에 따른 감염률 차이는 지표 환자의 항산균 도말 양성 여부 (민동훈 등 12) : 47.2%, 이택진 등 11) : 49%, 본 연구: 33.1%) 등 지표 환자의 전염성의 차이와 연관이 있을 것으로 보인다.
- 이 중발진이 있던 2명에서 각각 구역과 복통이 중복 증상으로 나타났다. 부작용을 호소한 환자 4명에서 간기능 혈액 검사(aspartate transaminase, alanine transaminase)를 시행하였으며, 2명은 정상이었고 2명은 정상 상한치의 1.5배까지만 올랐다가 항결핵제를 중지하지 않고 호전되었다. 발진이 있었던 1명에서 항히스타민제를 병용하면서 투약을 지속한 경우 외에, 일상 생활에 지장을 줄 정도의 부작용은 없었으며 이로 인해 투약을 포기한 환자는 없었다.
- 3HR에서 9H로 변경한 1명과 9H 치료군 중 1명이 연고지가 변경되어 다른 기관에서 투약을 지속하기로 하였다. 이에 투약 종료 시점에 9H 요법 13명, 3HR 요법 69 명, 6R 요법 1명으로 치료를 완료하였다(Table 3).
- 2% 가 치료를 완료하였는데, 이는 이택진 등 11) 의 연구에서 78% 가 치료를 완료한 것에 비해 높아진 수치이다. 이전보다 적극적인 환자 관리가 치료 완료에 영향을 미쳤을 것으로 보이며, 한편 본 연구에서는 환자와 보호자가 표준 치료인 9H 요법에 비하여 3HR 요법을 더 많이 선택하였는데, 3HR 요법이 치료 기간이 짧아 순응도 측면에서 더유리했을 가능성이 있다. 14,15) 다만 투약을 아예 거부한 경우가 1명, 소아 용량에 맞추기 위하여 약제를 분말로 투여하면서 쓴 맛 등으로 인해 치료 약제 변경이 필요했던 경우가 3명, 투여 기간 중 어려움을 호소한 경우가 8명 있었으므로, 국내에는 현재 없으나 추후 소아에서의 투약을 용이하게 할 수 있도록 시럽 제제를 도입하거나, 12세 이상의 연령에서는 순응도를 더높이기 위해 이소니아지드와 리파펜틴 3개월 간헐요법 16) 등도 고려해볼 수 있겠다.
- 접촉자 검진 완료율에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위해 검진을 완료한 188명과 완료하지 않은 81명을 비교하였을 때, 접촉자의 연령군(P=0.001) 및 1차 검진 장소(P<0.001)에 따라 검진 완료율에 유의한 차이가 있었고, 지표 환자의 전염성이나 지표 환자와 접촉자의 관계에 따른 유의한 차이는 보이지 않았다.
- 접촉자의 결핵 감염률에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위해 폐결핵(1명) 및 잠복결핵감염 (71명)으로 진단된 접촉자 결핵 감염자 72명과 접촉자 검진 후 이상이 없었던 109명을 비교하였을 때, 지표 환자가 항산균 도말 양성인 경우가 감염자에서 비감염자에 비하여 유의하게 높았다(44.4% vs. 25.7%, P=0.009). 그러나 지표 환자의 호흡기 증상, 공동 여부, 항산균 배양 및 분자유전검사 결과에 따른 차이는 유의하지 않았다.
- 처음 투베르쿨린 검사 결과 경결이 10 mm 미만이면, 생후 4주 이후부터 24개월 미만의 소아 및 Bacillus Calmette–Guérin (BCG)를 접종하지 않은 24–59개월 소아는 이소니아지드 10 mg/kg를 투여하면서 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 투베르쿨린 검사를 반복하였다.
후속연구
- 1) 우리 나라에서도 결핵은 중요한 질환으로, 2017년 우리 나라의 결핵 발생률은 인구 10만 명당 70명, 사망률은 인구 10만 명당 5명이었다.2) 결핵 퇴치를 위해서는 전염성 결핵 환자를 조기 발견하여 치료하고, 결핵 환자의 밀접 접촉자 조사를 시행하여 추가 결핵 환자 및 감염자를 조기에 발견, 치료함으로써 결핵 발병을 예방하고 결핵균의 전파를 방지해야 한다.3) 소아 결핵 환자의 경우, 대부분 결핵에 걸린 가족과의 밀접한 접촉에 의해 감염되며, 성인 전염성 결핵 환자가 도말 음성인 경우에도 가족 내 소아로의 전파가 30–40%까지 이르는 것으로 보고된 바 있어 접촉자 검진을 통해 감염자를 조기 발견하는 것이 매우 중요하다.
- 또한 1차 검진을 충남대병원에서 시행한 경우 검진 완료율이 높았는데, 충남대병원은 PPM 사업에 적극적으로 참여하는 기관으로, 결핵사업 전담 담당자가 환자와 접촉자를 철저히 관리하여 우수한 사업 성과를 보였다고 할 수 있겠으나, 한편 환자와 접촉자 모두 같은 곳에서 진료를 받으면서 추적 관리가 용이했을 가능성도 있다. 그 외 환자와 접촉자의 사회경제적 수준이나 거주지, 접촉자의 건강 상태 등 다양한 요인들에 대한 추가 평가가 필요하며, 이를 통해 검진율을 올릴 수 있는 방안을 검토할 수 있겠다.
- 또한 소아청소년 연령에서 잠복결핵감염의 치료 시 심각한 부작용은 발생하지 않았고, 투약 완료율이 높게 나타나, 앞으로 적극적인 잠복결핵감염 치료를 통해 결핵 질환의 발생을 예방할 것으로 기대된다.
- 5) 그러나 현 시점에서 잠복결핵감염을 확진할 수 있는 방법은 없으므로, 우리 나라에서의 현행 지침을 사용하는 것이 최선이라고 생각된다. 마지막으로, 잠복결핵감염의 치료 경과 분석에 있어서도 후향적 연구의 한계로 약제 순응도 및 부작용 등의 평가가 불완전했을 수 있다.
- 본 연구에서 우리 나라에서 민간-공공협력 결핵관리사업을 전국적으로 확대하여 전산 시스템을 통해 통합적으로 결핵 환자 및 접촉자를 관리하는 최근 2014–2017년 동안 단일기관에서 이루어진 소아청소년 연령에서의 결핵 접촉자 검진과 소아 잠복결핵감염 치료 현황에 대해 조사하였다. 본 연구는 후향적 단일기관 연구로서 전반적인 국내 상황을 대표할 수는 없겠으나, 접촉자 검진 완료율이 높지 않아 향후에도 검진을 독려하기 위한 적극적인 노력이 필요할 것으로 생각된다. 또한 소아청소년 연령에서 잠복결핵감염의 치료 시 심각한 부작용은 발생하지 않았고, 투약 완료율이 높게 나타나, 앞으로 적극적인 잠복결핵감염 치료를 통해 결핵 질환의 발생을 예방할 것으로 기대된다.
- 본 연구에는 몇 가지 제한점이 있는데, 먼저 후향적 연구의 한계로 결핵 접촉자의 검진 완료율에 영향을 미치는 요인들을 자세히 분석하지 못하였다. 접촉자의 연령이나 검진 기관에 따라 검진 완료율이 다르게 나타났으나 그 이유를 정확히 알 수는 없었다.
- 1%) 등 지표 환자의 전염성의 차이와 연관이 있을 것으로 보인다. 이는 본 연구에서 이전보다 적극적으로 활동성 결핵 환자와 가족 접촉자를 선정하고 접촉자 검진을 받도록 관리했기 때문인 것으로 생각되며, 지표 환자의 전염성이 약할 때에도 접촉자가 결핵 질환에 감염될 수 있으므로 향후에도 철저한 결핵 발병 관리를 위해 적극적인 검진이 필요하겠다.
- 또한 소아청소년 연령에서 잠복결핵감염의 치료 시 심각한 부작용은 발생하지 않았고, 투약 완료율이 높게 나타나, 앞으로 적극적인 잠복결핵감염 치료를 통해 결핵 질환의 발생을 예방할 것으로 기대된다. 향후에도 환자, 보호자에 대한 안내 및 교육 방법 개선, 적극적 홍보 활동, 철저한 환자 및 접촉자 관리 등 더욱 활발한 민관 협동 노력을 통해 국내 결핵 전파를 예방하고 결핵 관리의 질을 높일 수 있을 것이다.
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