[논문]만성 심폐질환을 가진 말기 노인 환자의 연명의료 의사결정의 번복 및 관련 요인

최정자; 김수현; 김신우

doi:10.4040/jkan.2019.49.3.329

만성 심폐질환을 가진 말기 노인 환자의 연명의료 의사결정의 번복 및 관련 요인
Reversals in Decisions about Life-Sustaining Treatment and Associated Factors among Older Patients with Terminal Stage of Cardiopulmonary Disease 원문보기

Journal of Korean academy of nursing = 대한간호학회지, v.49 no.3, 2019년, pp.329 - 339

최정자 (경북대학교 간호대학) , 김수현 (경북대학교 간호대학) , 김신우 (경북대학교병원 내과)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The purpose of this study was to investigate the frequency, patterns, and factors of reversals in decisions about life-sustaining treatment (LST) among older patients with terminal-stage chronic cardiopulmonary disease. Methods: This was a retrospective correlational descriptive study based on medical chart review. De-identified patient electronic medical record data were collected from 124 deceased older patients with terminal-stage cardiopulmonary disease who had made reversals of LST decisions in an academic tertiary hospital in 2015. Data were extracted about the reversed LST decisions, LST treatments applied before death, and patients' demographic and clinical factors. Multivariate logistic regression analysis was used to identify the factors associated with the reversal to higher intensity of LST treatment. Results: The use of inotropic agents was the most frequently reversed LST treatment, followed by cardiopulmonary resuscitation, intubation, ventilator therapy, and hemodialysis. Inconsistency between the last LST decisions and actual treatments occurred most often in hemodialysis. One-third of the reversals in LST decisions were made toward higher intensity of LST treatment. Patients who had lung diseases (vs. heart diseases); were single, divorced, or bereaved (vs. married); and had an acquaintance as a primary decision maker (vs. the patients themselves) were significantly more likely to reverse the LST decisions to higher intensity of LST treatment. Conclusion: This study demonstrated the complex and turmoil situation of the LST decision-making process among older patients with terminal-stage cardiopulmonary disease and suggests the importance of support for patients and families in their LST decision-making process.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

따라서 본 연구에서는 만성 심폐질환을 주 진단으로 입원한 말기 상태의 노인 환자를 대상으로 의무 기록 조사를 통하여 연명의료 의사결정 후 번복 결정의 유형과 빈도 및 사망 전 실제로 제공된 중재를 확인하고, 더 많은 연명의료를 받기로 번복하는 것과 관련된 요인들을 파악하고자 한다.
2) 만성 심폐질환을 가진 말기 상태의 노인 환자의 연명의료 의사결정에서 더 많은 연명의료를 받기로 번복하는 것과 관련된 요인을 파악한다.
본 연구는 만성 심폐질환을 가진 말기 상태의 노인환자에게 내려진 연명의료 의사결정의 번복 유형과 유형별 빈도 및 관련요인을 조사하기 위한 후향적 의무기록 조사 연구이다.
본 연구의 목적은 만성 심폐질환을 가진 말기 상태의 노인환자에게 내려진 연명의료 의사결정의 번복 유형과 빈도 및 관련요인을 조사하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.

제안 방법

또한 연명의료의 결정 유형은 심폐소생술, 인공호흡기 적용, 기도삽관, 승 압제, 혈액 투석을 모두 받기로 결정한 경우를 전체 코드(Full code), 일부 받기로 결정한 경우 부분 코드(Partial code), 모두 받지 않기로 결정한 경우 코드 없음(No code)으로 분류하여 분석하였다.
의사 초진 및 경과기록지와 간호기록지를 검토하여 연명의료 의사결정 내용, 연명의료 의사결정 번복일, 연명의료 번복 내용, 환자가 사망하기 이전에 실제 제공된 중재를 조사하였다.
또한 연명의료 의사결정 내용으로는 ‘연명의료결정법[4]에서 제시된 바와 같이 심폐소생술, 인공호흡기 적용, 기도삽관, 승압제, 혈액 투석 결정에 대해 전자 의무기록에 기재된 내용을 조사하였고, 연명 의료 의사결정 서류의 실제 서명자를 주 결정자로 조사하였다.
수집된 자료는 잠금 장치가 있는 보관장에 두어 해당 연구자만 접근이 가능하도록 하였으며, 자료가 저장된 컴퓨터에 보안장치를 하여 외부에서 자료에 대한 접근을 차단하여 기밀을 유지하였다.
일반적 특성으로 연령, 성별, 교육수준, 결혼상태, 입원 시 주 진단명 및 주 호소, 연명의료 의사결정 당시 일상생활 수행능력(Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]) [15]과 지남력에 대해 조사하였다.
환자의 일반적 특성, 연명의료 의사결정과 번복 내용, 사망 전 실제 중재에 대해 서면 증례기록지를 개발하여 자료를 수집하였다.

대상 데이터

의무기록 조사를 통한 자료수집은 2017년 1월부터 6월까지 수행되었다.
이 환자들의 의무기록을 전수 조사하여 연명의료 의사결정을 번복한 것으로 기록된 124명의 자료를 모두 분석에 포함하였다.
본 연구의 대상자는 D광역시 K대학병원 내과계 병동에서 2015년 1월 1일~2015년 12월 31일까지 입원 치료를 받은 말기 노인 환자이다. 대상자 선정기준은 1) 전산 의무기록상 한국 표준 질병 사인 분류(Korea Informative Classification of Disease [KOICD])기준 순환기 계통의 질환(I00-I99)과 호흡기 계통의 질환(J00-J99)을 주 진단으로 가진 자, 2) 입원 당시 65세 이상인 자, 3) 입원 기간 내 사망한 자, 4) 입원 기간 동안 연명의료 결정을 번복한 내용이 의사 경과 기록지와 간호 기록지 등에 기록되어 있는 자였다.

데이터처리

더 많은 연명의료를 받기로 번복함과 관련된 인구학적 및 임상적 요인에 대해 일변량 카이 제곱 분석 또는 독립 t검정을 시행하였으며, 그 결과 p<.15인 변수를 다변량 로지스틱 회귀분석 모형에 통제변수로 포함하였다.
대상자의 인구학적 특성, 각 연명의료 종류별 결정 내용과 번복 내용, 실제 제공된 중재에 대해 기술 통계 분석을 시행하였다.

성능/효과

그러나 결혼상태가 기혼일 때 미혼이나 사별에 비해(AOR=0.28, 95% CI=0.09-0.84, p=.023), 그리고 주 질환이 순환기계 질환일 때 호흡기계 질환에 비해 (AOR=0.31, 95% CI=0.11~0.88, p=.028) 더 많은 연명의료 의사결 정으로 번복할 가능성이 유의하게 감소하였다.
모형의 분류 정확도는 80.6%였고 모형의 설명력은 유의하였으며(χ2=37.29, df=12, p<.001; Nagelkerke R2=.37), Hosmer와 Lemeshow 검정 결과 관측값과 예측값이 차이가 없음이 확인되었다(χ2=12.82, df=8, p=.118).
1) 전산 의무기록상 한국 표준 질병 사인 분류(Korea Informative Classification of Disease [KOICD])기준 순환기 계통의 질환(I00-I99)과 호흡기 계통의 질환(J00-J99)을 주 진단으로 가진 자, 2) 입원 당시 65세 이상인 자, 3) 입원 기간 내 사망한 자, 4) 입원 기간 동안 연명의료 결정을 번복한 내용이 의사 경과 기록지와 간호 기록지 등에 기록되어 있는 자였다.
더 많은 연명의료를 받기로 번복함과 관련하여 대상자의 인구학적, 임상적 요인에 대해 일변량 카이제곱 분석과 독립 t검정을 시행 한 결과(Table 1), 연령(t=2.02, p=.045), 주 질환(χ2=4.95, p=.026), 결혼상태(χ2=5.49, p=.019), 병동 내 연명의료 의사결정 이전 승압제 적용유무(χ2=8.24, p=.004), 연명의료 주 결정자 (χ2=14.61, p=.002)가 유의하였으며, 이 밖에도 성별(χ2=2.91, p=.088), 교육수준(χ2=6.16, p=.104), 지남력 유무(χ2=3.83, p=.050)가 p<.15으로 나타나 다변량 로지스틱 회귀분석 모형에 포함한 결과, 주 의사결정자가 친인척 등 지인인 경우 본인에 비해 더 많은 연명의료 의사결정으로 번복할 가능성이 유의하게 증가하였다 (adjusted odds ratio [AOR]=29.97, 95% Confidence Interval [CI]=1.35~665.44, p=.032) (Table 2).
만성 심폐질환을 가진 말기 노인환자에 대한 연명의료 의사결정의 번복에 대해 후향적으로 의무기록을 조사한 결과, 연명의료 중에서 승압제 치료에서 번복이 가장 많았고, 혈액투석에서 연명의료 의사 결정과 실제 중재의 불일치가 가장 많았다.
본 연구에서 각 연명의료 종류별로 최초 의사결정 내용이 일관적으로 유지되 실제 제공된 처치와 일치하는 경우는 혈액투석 79.0%, 인공호흡기치료 74.2%, 기도삽관 71.8%, 심폐소생술 68.6%, 승압제 52.5% 순이었다.
본 연구에서 만성 심폐질환을 가진 말기 노인 환자의 최초 연명의료 의사결정은 입원일로부터 평균 5일이 경과한 시점에 내려졌고, 평균 5일이 경과한 후에 결정이 번복되었으며, 이로부터 평균 8일이 경과한 후에 환자가 사망한 것으로 나타났다.
본 연구에서 연명의료의 유형별 번복 빈도와 실제 제공된 연명의료를 조사한 결과, 번복이 가장 많았던 치료 종류는 승압제(47.5%) 였고, 심폐소생술(30.6%), 기도삽관(27.4%), 인공호흡기 치료 (24.2%), 혈액투석(17.7%) 순으로 나타났다.
본 연구에서 연명의료의 주 결정자가 환자의 친척 등 지인일 경우에 환자 본인일 때에 비하여, 그리고 결혼상태가 미혼이나 사별인 경우에기혼일 때에 비하여 더 많은 연명의료를 받기로 결정을 번복할 가능성이 높았다.

후속연구

그러나 본 연구결과만으로 번복의 구체적 이유는 파악할 수 없으므로 추후 연구를 통하여 면밀하게 살펴보는 것이 필요하다.
또한 일개 상급종합병원에서 심폐질환을 가진 65세 노인환자 중에서 해당 기간 내에 사망한 자만을 대상으로 하였기 때문에 다른 기관이나 질환 및 연령대의 환자에게 본 연구결과를 일반화하는데 제한점이 있으므로 결과 해석에 주의를 기하여야 할 것이다.
향후 다양한 의료기관에서 다양한 환자들의 연명의료 의사결정의 번복과 관련된 구체적 이유와 과정에 대한 심도 있는 연구가 필요하며, 환자뿐만 아니라 가족과 관련된 요인에 대해서 종합적으로 파악하는 연구도 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	ECOG의 점수범위는 어떠한가	일반적 특성으로 연령, 성별, 교육수준, 결혼상태, 입원 시 주 진단명 및 주 호소, 연명의료 의사결정 당시 일상생활 수행능력(East-ern Cooperative Oncology Group [ECOG]) [15]과 지남력에 대해 조사하였다. ECOG는 0~5점 범위로, 점수가 낮을수록 기능 상태가 양호한 것을 의미한다. 지남력은 병원의 전자 의무기록 내 간호 기록의 중증도 상세내역에서 “지남력이 명확하고 의사소통이 명확함”,“지남력과 의식은 있으나 의사소통 시 부분적 도움이 필요함(노인,통증이나 튜브 삽입 등으로)”에 체크된 경우 지남력이 있음으로 코딩하였고, “질문에 대한 반응이 시간이 걸리고 반복적으로 천천히 설명해야 함”, “의식변화가 심하거나 무의식 상태로 의사소통이 불가능”에 체크된 경우 지남력이 없음으로 코딩하였다.
	만성 심폐질환을 가진 노인들의 연명의료 의사결정에 관한 연구가 필요한 이유는 무엇인가?	2018년에 보고된 우리나라 건강보험공단의 자료를 분석한 연구 결과, 65세 이상 노인들의 약 1/3은 사망 전 1개월 이내에 중환자실 입원, 인공호흡기 치료, 경관 영양, 심폐소생술 등 최소 한 가지 이상의 연명의료를 받은 것으로 확인되었다[2]. 특히 암이나 치매가 주 진단인 경우 연명의료를 받을 가능성이 감소하는 반면, 만성 심폐질환이 주 진단인 경우 연명의료를 받을 확률이 2.5배나 증가하는 것으로 조사되어, 만성 심폐질환을 가진 노인들의 연명의료 의사결정에 관한 심층적인 연구가 필요한 것으로 나타났다[2]. 노인의 만성 심폐질환은 장기부전을 일으키는 대표적인 질환으로서 질병의 경과 과정에서 증상의 악화와 호전을 반복하면서 점진적인 질병의 악화와 신체기능의 감퇴를 동반한다[3].
	노인의 만성 심폐질환의 말기 상태에는 어떤 의사결정이 요구되는가?	노인의 만성 심폐질환은 장기부전을 일으키는 대표적인 질환으로서 질병의 경과 과정에서 증상의 악화와 호전을 반복하면서 점진적인 질병의 악화와 신체기능의 감퇴를 동반한다[3]. 이에 따라 말기 상태에 접어들어 더 이상 건강상태의 호전을 기대하기 어려운 상황이 되면 심폐소생술, 인공호흡기 적용, 기도삽관, 승압제, 혈액투석 등 연명의료에 대한 의사결정이 요구되지만[4], 암이나 치매 질환에 비해 만성 심폐질환을 가진 노인들의 연명의료 의사결정에 대해서는 잘 알려진 바 없는 상태이다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

내보내기 구분	파일저장 인쇄 메일전송
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