심폐소생술 금지 동의 후 사망한 환자의 현황과 연명의료 실태 조사: 단일 의료기관 경험 End-of-Life Care Practice in Dying Patients with Do-Not-Resuscitate Order: A Single Center Experience원문보기
목적: 임종기 환자의 연명의료 결정은 환자와 가족, 의료진에게 당면과제이나 실제 의료현장에서 합의된 연명의료 제한의 정의와 시기는 결정하기 어려운 실정이다. 이에 본 연구는 단일 의료기관에서 심폐소생술 금지 동의 후 사망한 환자를 조사하여 임종기환자의 연명의료의 실태를 확인하여 보고자 한다. 방법: 2016년 1월부터 2016년 12월까지 한 대학병원에서 '회복불능 예상 환자 제한 치료 동의서(DNR 동의서)'에 동의 후 사망한 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 전체 대상환자의 DNR 동의 후 사망까지 기간은 중앙값 2일(1일 미만~51일)이었다. 전체 사망의 45.3%(170명)은 암환자였으며, 54.6%(205명)은 비 암환자로 주요 사망원인은 뇌혈관계(19.2%), 호흡기계(14.7%)가 많았고, 순환기계(6.7%), 감염(6.4%), 신장질환(5.1%), 간질환(2.7%) 등이었다. 암환자군과 비 암환자군을 비교했을 때 DNR 동의 후 사망까지 기간의 중앙값은 암환자에서 3일(range 1일 미만~51), 비 암환자에서 2일(range 1일 미만~50)로 통계적 차이는 없었다(P=0.629). 대상 환자 중 205명은 DNR 동의 전기계호흡 등 특수 연명의료를 시행받았으며 특수 연명의료 유보군(170명)과 비교하였을 때, 특수 연명의료 시행군의 76.1%가 비 암성질환이었으며, 특수 연명의료 유보군의 71.1%가 암질환이었다(P<0.05). 결론: DNR 동의 후 사망한 환자 대부분이 임종에 임박하여 연명의료를 결정하였으며 DNR 동의 후 사망한 환자의 절반 이상이 비 암환자였으나 연명의료를 받던 중에 중단 또는 유보로 결정되는 경우가 더 많았다. 바람직한 연명의료 결정을 위해 의료진은 말기 환자 및 가족과 좀 더 빠른 시점에서 이에 대한 논의가 필요하겠다.
목적: 임종기 환자의 연명의료 결정은 환자와 가족, 의료진에게 당면과제이나 실제 의료현장에서 합의된 연명의료 제한의 정의와 시기는 결정하기 어려운 실정이다. 이에 본 연구는 단일 의료기관에서 심폐소생술 금지 동의 후 사망한 환자를 조사하여 임종기환자의 연명의료의 실태를 확인하여 보고자 한다. 방법: 2016년 1월부터 2016년 12월까지 한 대학병원에서 '회복불능 예상 환자 제한 치료 동의서(DNR 동의서)'에 동의 후 사망한 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 전체 대상환자의 DNR 동의 후 사망까지 기간은 중앙값 2일(1일 미만~51일)이었다. 전체 사망의 45.3%(170명)은 암환자였으며, 54.6%(205명)은 비 암환자로 주요 사망원인은 뇌혈관계(19.2%), 호흡기계(14.7%)가 많았고, 순환기계(6.7%), 감염(6.4%), 신장질환(5.1%), 간질환(2.7%) 등이었다. 암환자군과 비 암환자군을 비교했을 때 DNR 동의 후 사망까지 기간의 중앙값은 암환자에서 3일(range 1일 미만~51), 비 암환자에서 2일(range 1일 미만~50)로 통계적 차이는 없었다(P=0.629). 대상 환자 중 205명은 DNR 동의 전기계호흡 등 특수 연명의료를 시행받았으며 특수 연명의료 유보군(170명)과 비교하였을 때, 특수 연명의료 시행군의 76.1%가 비 암성질환이었으며, 특수 연명의료 유보군의 71.1%가 암질환이었다(P<0.05). 결론: DNR 동의 후 사망한 환자 대부분이 임종에 임박하여 연명의료를 결정하였으며 DNR 동의 후 사망한 환자의 절반 이상이 비 암환자였으나 연명의료를 받던 중에 중단 또는 유보로 결정되는 경우가 더 많았다. 바람직한 연명의료 결정을 위해 의료진은 말기 환자 및 가족과 좀 더 빠른 시점에서 이에 대한 논의가 필요하겠다.
Purpose: End-of-life (EoL) decisions are challenging and multifaceted for patients and physicians. This study was aimed to explore how EoL care is practiced for patients with a do-not-resuscitate (DNR) order. Methods: We retrospectively analyzed medical records of patients who died after agreeing to...
Purpose: End-of-life (EoL) decisions are challenging and multifaceted for patients and physicians. This study was aimed to explore how EoL care is practiced for patients with a do-not-resuscitate (DNR) order. Methods: We retrospectively analyzed medical records of patients who died after agreeing to a DNR order in 2016 at a university hospital. Characteristics including cause of death, intensity of EoL care, and other factors were reviewed and statistically analyzed. Results: Of total 375 patients, 170 patients (45.3%) died with malignancies, and 205 patients (54.6%) with other causes involving the central nervous system (19.2%), pulmonary (14.7%), cardiologic (6.7%) and infectious (6.4%) conditions. Both the cancer and non-cancer patient groups showed a short duration from DNR to death (median 3 days vs 2 days, P=0.629). An intensive care group comprising patients who received one or more intensive treatments such as ventilator (n=205) showed a higher number of non-cancer patients and a shorter duration from DNR to death than a group that withheld treatment before DNR (P<0.05). Conclusion: EoL decisions were made very late by both cancer and non-cancer patients. About half of the patients did not have cancer, and two-thirds of them decided DNR during intensive treatment. To make a good EoL decision, a shared decision making with patients should be done at an earlier stage.
Purpose: End-of-life (EoL) decisions are challenging and multifaceted for patients and physicians. This study was aimed to explore how EoL care is practiced for patients with a do-not-resuscitate (DNR) order. Methods: We retrospectively analyzed medical records of patients who died after agreeing to a DNR order in 2016 at a university hospital. Characteristics including cause of death, intensity of EoL care, and other factors were reviewed and statistically analyzed. Results: Of total 375 patients, 170 patients (45.3%) died with malignancies, and 205 patients (54.6%) with other causes involving the central nervous system (19.2%), pulmonary (14.7%), cardiologic (6.7%) and infectious (6.4%) conditions. Both the cancer and non-cancer patient groups showed a short duration from DNR to death (median 3 days vs 2 days, P=0.629). An intensive care group comprising patients who received one or more intensive treatments such as ventilator (n=205) showed a higher number of non-cancer patients and a shorter duration from DNR to death than a group that withheld treatment before DNR (P<0.05). Conclusion: EoL decisions were made very late by both cancer and non-cancer patients. About half of the patients did not have cancer, and two-thirds of them decided DNR during intensive treatment. To make a good EoL decision, a shared decision making with patients should be done at an earlier stage.
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문제 정의
본 연구는 일개 의료기관에서 DNR 동의 후 사망한 환자를 대상으로 임상적 특성과 시행된 연명의료 실태를 조사하고 비교 분석하여 실제 의료현장에서 어떤 환자를 대상으로 어느 시점에서DNR 동의가 이루어지는지 그 특성을 확인하였다.
제안 방법
사망원인은 사망진단서의 주 진단명을 바탕으로 고형암과 혈액암을 포함한 악성종양, 패혈증 또는 후천성면역결핍증 등과 연관된 감염성 질환, 뇌출혈, 뇌경색과 관련된 뇌혈관질환, 심장마비, 심부전이 포함된 심혈관 질환, 간염 및 간경화가 포함된 간 질환, 폐렴, 결핵, 만성폐쇄성 폐질환 등이 포함된 호흡기계질환, 급성, 만성 신부전으로 인한 신장질환으로 구분하여 총 7개의 큰 카테고리로 나누어 분류하였고, 사망원인에 따라 악성종양(암환자군)과 이외 질환(비 암환자군)으로 구분하여 비교 분석하였다. 또한, DNR 동의 전 시행된 특수 연명의료의 시행 정도에 따라 기계 호흡, 투석, 심폐소생술 중 1가지 이상 받았던 환자(특수 연명의료 시행군)과 특수 연명의료를 모두 유보한 환자(특수 연명의료 유보군)으로 나누어 환자 특성을 비교 분석하였다.
사망원인은 사망진단서의 주 진단명을 바탕으로 고형암과 혈액암을 포함한 악성종양, 패혈증 또는 후천성면역결핍증 등과 연관된 감염성 질환, 뇌출혈, 뇌경색과 관련된 뇌혈관질환, 심장마비, 심부전이 포함된 심혈관 질환, 간염 및 간경화가 포함된 간 질환, 폐렴, 결핵, 만성폐쇄성 폐질환 등이 포함된 호흡기계질환, 급성, 만성 신부전으로 인한 신장질환으로 구분하여 총 7개의 큰 카테고리로 나누어 분류하였고, 사망원인에 따라 악성종양(암환자군)과 이외 질환(비 암환자군)으로 구분하여 비교 분석하였다. 또한, DNR 동의 전 시행된 특수 연명의료의 시행 정도에 따라 기계 호흡, 투석, 심폐소생술 중 1가지 이상 받았던 환자(특수 연명의료 시행군)과 특수 연명의료를 모두 유보한 환자(특수 연명의료 유보군)으로 나누어 환자 특성을 비교 분석하였다.
위 기간 동안 사망한 환자수는 662명이었고, DNR에 동의한 환자와 보호자는 432명이었으며, 1일 이내 사망, 자살, 사망자가 소아인 경우를 제외한 375명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자들의 의무기록을 기반으로 환자의 나이, 성별, 사망원인이 된 기저질환, 입원경로, 사망장소, 총 재원기간, DNR 동의서작성 시기와 동의서 작성 후 환자 사망까지의 기간, 심폐소생술, 기계호흡, 투석, 승압제 사용 등과 같은 특수 연명의료 실태를 조사하였다. DNR 동의서 작성 확인은 전자의무기록상 동의 확인기록으로 판단하였고, 그 중 서면동의서 원본을 확인할 수 있는 환자의 경우 동의서 작성자를 조사하였다.
대상 데이터
DNR 동의 전에 특수 연명의료로 기계 호흡, 투석, 심폐소생술 중 1가지 이상을 받았던 환자(특수 연명의료 시행군)은 전체 대상 환자 중 205명이었고 특수 연명의료를 모두 유보한 환자(특수 연명의료 유보군)은 170명이었다(Table 3).
본 연구는 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 한 대학병원에서 ‘회복불능 예상 환자 제한 치료 동의서’(Do Not Resuscitate; DNR 동의서, Figure 1)에 동의 후 사망한 환자를 대상으로 조사하였다. 본 연구는 해당기관의 기관생명윤리심의위원회 승인을 받아 시행되었다(EUMC 2018-01-066).
위 기간 동안 사망한 환자수는 662명이었고, DNR에 동의한 환자와 보호자는 432명이었으며, 1일 이내 사망, 자살, 사망자가 소아인 경우를 제외한 375명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자들의 의무기록을 기반으로 환자의 나이, 성별, 사망원인이 된 기저질환, 입원경로, 사망장소, 총 재원기간, DNR 동의서작성 시기와 동의서 작성 후 환자 사망까지의 기간, 심폐소생술, 기계호흡, 투석, 승압제 사용 등과 같은 특수 연명의료 실태를 조사하였다.
최종 조사 대상 375명 환자의 남녀의 비는 220:155였고, 70세 이상의 환자는 193명(51.5%)이었다(Table 1).
데이터처리
통계분석은 Statistical package for the social sciences (SPSS, Chicago, IL, USA)를 이용하였고, 범주 간의 비교 분석 및 유의성 판단을 위해서 연속 변수의 경우에는 Mann-Whitney U test, 명목 변수의 경우에는 χ2-test 와 Fisher’s exact test를 사용하였다.
성능/효과
그러나 본 연구에서 DNR 동의서가 작성된 시기를 보면 암환자군과 비 암환자군의 전체입원기간은 암환자 군에서 더 길지만 DNR 동의부터 사망까지 기간은 중앙값 3일과 2일로 두 군 모두 짧았으며 통계적 차이가 없었는데, 이는 진행된 암의 경우 완치가 어렵고 말기상태에서 예후가 예측됨에도 불구하고 많은 환자와 가족들이 사전에 연명의료 결정을 하지 못하고 의료진 또한 미리 연명의료에 대한 사전돌봄계획을 수립하는 경우가 적었던 것으로 추측된다. DNR 동의 결정의 주체 면에서도 동의서 작성 문서가 확인된 경우 모두 환자의 가족(배우자, 부모 또는 자녀) 의해 결정되었는데 이는 환자 스스로 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권에 기초하여 자기 결정이 행사되지 않음을 보여주는 단면으로 생각된다.
DNR 동의 전 시행된 특수 연명의료는 암환자군에 비해 비 암 환자군에서 더 많이 시행되었는데 승압제의 경우 암환자(40.6%)보다 비 암환자(72.7%)가 많이 투여 받았으며(P<0.05), 기계호흡도 비 암환자(71.2%)가 암환자(26.5%)에 비해 유의하게 높았고(P<0.05), 투석 치료 또한 비 암환자(26.3%)가 암환자(10%)에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다(P<0.05).
임종기 상황에서 연명의료 결정에는 환자의 질환 상태도 물론 중요한 부분이지만 환자의 의사를 반영하여 결정하는 과정이 필요하다고 생각된다. 그러나 본 연구에서 DNR 동의서가 작성된 시기를 보면 암환자군과 비 암환자군의 전체입원기간은 암환자 군에서 더 길지만 DNR 동의부터 사망까지 기간은 중앙값 3일과 2일로 두 군 모두 짧았으며 통계적 차이가 없었는데, 이는 진행된 암의 경우 완치가 어렵고 말기상태에서 예후가 예측됨에도 불구하고 많은 환자와 가족들이 사전에 연명의료 결정을 하지 못하고 의료진 또한 미리 연명의료에 대한 사전돌봄계획을 수립하는 경우가 적었던 것으로 추측된다. DNR 동의 결정의 주체 면에서도 동의서 작성 문서가 확인된 경우 모두 환자의 가족(배우자, 부모 또는 자녀) 의해 결정되었는데 이는 환자 스스로 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권에 기초하여 자기 결정이 행사되지 않음을 보여주는 단면으로 생각된다.
대상자의 절반 이상에서 DNR 동의 전에 특수 연명의료를 받았었는데, 승압제 사용이 전체의 58.1%, 기계 호흡과 투석이 각각 50.9%, 18.9%였으며, 드물지만 심폐소생술이 9.1%, 체외순환술이 1.3%로 나타났다.
두 군의 전체 입원기간과 입원부터 DNR 동의까지의 기간은 차이가 없었지만 DNR 동의서 작성 후 사망까지의 기간은 특수 연명의료 시행군에서 중앙값 2일(range 1일 미만~50일)로 특수 연명의료를 유보한 환자군에서 중앙값 3일(range 1일 미만~51일)보다 짧게 나타났다(P<0.05).
본 연구에서 DNR 동의 전 기계호흡 등의 특수 연명의료를 받았던 환자는 205명(54.6%)이었고 이 중 76.1%가 비 암성 질환 사망자로 암 사망자보다 3배 정도 많았다. 또한 특수 연명의료 시행군은 응급실 경유 입원과 중환자실 사망이 많았으며, DNR동의 후 사망까지의 기간(중앙값 2일)이 연명의료를 시행하지 않았던 환자군에 비해 통계적으로 더 짧았다.
본 연구에서 DNR 동의 후 사망한 환자의 실태 조사 결과 대부분의 경우가 임종에 임박하여 연명의료의 유보 및 중단을 결정하였으며 이 기간은 암환자와 비 암환자에서 큰 차이가 없었다. 비 암환자에서도 임종 전 DNR 동의가 흔히 이루어지고 있었지만 대부분의 경우 중환자실에서 연명의료를 받던 중에 중단 또는 유보로 결정되는 경우가 많았다.
4명으로 암 환자가 가장 많은 비중을 차지하고 있다(6). 본 연구에서 DNR동의 후 사망한 환자의 원인질환을 보면, 45.3%는 암환자였으며, 비 암성 질환으로는 뇌혈관질환(19.2%)으로 인한 사망이 가장 많았고, 이어서 폐질환(14.7%), 심장질환(6.7%), 감염(6.4%), 신질환(5.1%), 간질환(2.7%)의 순서를 보여 암에 의한 사망이 가장 많았지만 54.7%는 비 암성 질환 사망자로 암 이외 다른 질환에서도 환자의 상태가 회복되기 어렵고 사망이 예측되는 경우라면 적절한 임종 돌봄과 연명의료 결정과정이 반드시 필요할 것으로 판단된다. 새로 제정된 연명의료결정법에는 암 이외의 말기질환이 일부 포함되었으나 이를 의료현장에서 적용하기 위해서는 해당 분야 학회 등 전문의료진 사이에 말기 환자를 판단하기 위한 충분한 논의가 이루어져야 함은 물론이며 말기 환자 및 가족에게 임종기와 관련한 정확한 내용을 적절한 시기에 설명하여 환자 스스로가 현명한 연명의료를 결정할 수 있도록 제도뿐만 아니라 사회적인 인식의 변화도 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서 암환자와 비 암환자의 임종기 연명의료를 비교한 결과, 중환자실 입실여부를 비롯하여 기계호흡, 투석, 심폐소생술과 같은 특수 연명의료가 암환자군에서 유의하게 낮은 비율로 시행됨을 확인하였다. 암환자와 비 암환자의 임종기 연명의료를 비교한 기존의 연구결과를 보면 Barnato 등(7)은 미국의 단일 의료기관에서 암환자와 비 암환자(만성심부전, 만성폐쇄성호흡기질환) 총 172,041명 대상으로 후향적 연구를 시행한 결과 중환자실 재원기간, 기계호흡, 기관절제술 등의 연명의료를 받는 부분에 대해서는 차이가 없었다고 발표하였다.
전체 사망의 45.3%는 암환자였으며, 54.7%는 비 암환자로 비 암환자의 주요 사망원인은 뇌혈관계(19.2%), 호흡기계(14.7%)가 많았고, 순환기계(6.7%), 감염(6.4%), 신장질환(5.1%), 간질환(2.7%) 순으로 확인되었다.
후속연구
7%는 비 암성 질환 사망자로 암 이외 다른 질환에서도 환자의 상태가 회복되기 어렵고 사망이 예측되는 경우라면 적절한 임종 돌봄과 연명의료 결정과정이 반드시 필요할 것으로 판단된다. 새로 제정된 연명의료결정법에는 암 이외의 말기질환이 일부 포함되었으나 이를 의료현장에서 적용하기 위해서는 해당 분야 학회 등 전문의료진 사이에 말기 환자를 판단하기 위한 충분한 논의가 이루어져야 함은 물론이며 말기 환자 및 가족에게 임종기와 관련한 정확한 내용을 적절한 시기에 설명하여 환자 스스로가 현명한 연명의료를 결정할 수 있도록 제도뿐만 아니라 사회적인 인식의 변화도 필요할 것으로 생각된다.
비 암환자에서도 임종 전 DNR 동의가 흔히 이루어지고 있었지만 대부분의 경우 중환자실에서 연명의료를 받던 중에 중단 또는 유보로 결정되는 경우가 많았다. 연명의료결정법의 시행에 앞서 의료현장에서 임종 과정의 연명의료 결정 시 적절한 의학적 판단에 더불어 환자의 자기결정권을 존중하여 반영할 수 있는 환경을 조성하기 위해서는 의료계의 변화가 요구되며 본 연구결과를 바탕으로 적절한 연명의료 결정 시기와 방법 진행에 있어 환자와 가족, 의료진의 문제점을 구체적으로 파악할 수 있는 연구들이 추가적으로 진행되어야 하겠다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
2016년 대한민국 국민의 기대수명은?
의학의 급속한 발전으로 2016년 대한민국 국민의 기대수명은 1990년의 71.66세와 비교하여 10년 이상 연장된 82.06세로 보고된다(1). 현대의학의 발전으로 과거에는 사망에 이르렀던 질환들이 현재는 치료를 통해 장기간 생존이 가능하게 되었지만, 이러한 발전의 딜레마는 인공호흡기, 투석, 심폐소생술과 같은 특수 장비를 이용하는 의료행위가 임종과정으로 진행되어 가는 환자에게도 적용되면서 생존과 사망의 연장선상에서 적절한 연명의료의 결정과 시행과정에 윤리적, 법적 문제가 발생되고 있는 점이다
국내 연명의료에 대한 인식은 어떠한가?
국내에서는 최근 몇 번의 사회적 사건 등을 통해 연명의료 결정에 대한 인식이 변화하고 있으나 사회적 합의가 아직 미비하여, 병원 의료진은 연명의료의 중단이 내포한 윤리적, 법적 부담으로, 환자의 가족들은 연명의료가 가지는 의미에 대한 혼란으로 결정에 어려움을 겪고 있다
해외에서는 임종과정으로 진행되어 가는 환자에게 품위를 보장하는 법은 무엇이 있는가?
연명의료 결정과 관련하여, 국외에서는 무의미한 연명의료의중단과 품위 있는 죽음을 보장받기 위한 논의와 자연사법, 존엄사법, 자기결정권법(Patient Self-Determination Act) 등으로 접근하여 고통스러운 임종의 연장을 지양하고 인간다운 죽음을 선택할 수 있는 기반이 다져져 있다(2)
참고문헌 (12)
Life tables for Korea 2016 [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2017 [citied 2017 Dec 5]. Available from http://www.index.go.kr/potal/main/EachDtlPageDetail.do?idx_cd4035.
Yun YH. Hospice-palliative care and social strategies for improvement of the quality of End-of-life. J Korean Med Assoc 2009;52:880-5.
Oh DY, Kim JH, Kim DW, Im SA, Kim TY, Heo DS, et al. CPR or DNR? End-of-life decision in Korean cancer patients: a single center's experience. Support Care Cancer 2005;14:103-8.
Kim DY, Lee KE, Nam EM, Lee HR, Lee KW, Kim JH, et al. Do-not-resuscitate orders for terminal patients with cancer in teaching hospitals of Korea. J Palliat Med 2007;10:1153-8.
Song T, Kim K, Koh Y. Factors determining the establishment of DNR orders in oncologic patients at a university hospital in Korea. Korean J Med 2008;74:403-10.
Causes of death statistics [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2016 [citied 2017 Sep 29]. Available from http://www.index.go.kr/potal/main/EachDtlPageDetail.do?idx_cd1012.
Barnato AE, Cohen ED, Mistovich KA, Chang CC. Hospital end-of-life treatment intensity among cancer and non-cancer cohorts. J Pain Symptom Manage. 2015;49:521-9.e1-5.
Lau KS, Tse DM, Tsan Chen TW, Lam PT, Lam WM, Chan KS. Comparing noncancer and cancer deaths in Hong Kong: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 2010;40:704-14.
Kim JM, Baek K, Kim S-Y, Maeng H, Han JJ, Park S, et al. Comparison of End-of-life care intensity between cancer and non-cancer patients: a single center experience. Korean J Hosp Palliat Care 2015;18:322-8.
Lee K, Jang HJ, Hong SB, Lim CM, Koh Y. Do-not-resuscitate order in patients, who were deceased in a medical intensive care unit of an university hospital in Korea. Korean J Crit Care Med 2008;23:84-9.
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