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가설 설정
- 저자들은 제 1중족지 관절낭이 약화된 중증의 무지 외반증 환자에게 수정된 원위 갈매기 절골술을 시행하면서 봉합테이프가 포함된 봉합나사(Internal Brace; Arthrex, Naples, FL, USA)를 이용하여 제 1중족지 관절의 내측 관절낭 보강을 시행하였다. 우리의 가설은 봉합테이프가 포함된 봉합나사를 이용한 보강술이 정상적인 중첩 봉합과 비교해 임상적, 영상의학적 결과에 유의한 차이가 없는 쉽고 안전한 술식이 될 수 있다는 것이다.
제안 방법
- Coughlin 등급을 4단계 리커트 척도(Likert scale)로 변환하여 두 군 사이의 결과를 분석하였다. 또한 무지 외반증의 재발, 무지 내반증, 제 1중족골두의 무혈성괴사와 전이성 중족골통과 같은 합병증도 조사하였다.
- 수술 후 최소 1년 이상의 외래 추시가 이루어진 환자들 중에서 1) 경도, 중등도 무지 외반증(80명, 102예), 2) 재발성 무지 외반증(6명, 6예), 3) 전신이완증(4명, 5예), 4) 연소기 무지 외반증(3명, 4예), 5) 통풍 결절(3명, 3예)과 같이 관절낭을 약화시키는 다른 질병이 있는 환자들은 제외하여 50명(56예)이 최종 선정되었다. 수술 전 무지 외반각이 40도를 초과하거나 제 1, 2중족골간 각이 16도를 초과한 환자를 중증 무지 외반증으로 분류하였고11) 모든 중증 무지 외반증에 대해 수정된 원위 갈매기절골술과 원위 연부조직 유리술을 시행하였다. 원위 연부조직 유리술은 수축된 외측 관절낭과 족무지 내전근, 횡중족 인대를 유리시켜주고 내측 관절낭의 중첩 봉합술을 같이 시행하였다.
- 원위 연부조직 유리술은 수축된 외측 관절낭과 족무지 내전근, 횡중족 인대를 유리시켜주고 내측 관절낭의 중첩 봉합술을 같이 시행하였다. 수술 전 무지지간 외반각이 10도 이상이거나 중족골 절골술 후 중족지절 관절의 상합성(congruency)이 유지된 상태에서 무지 외반증의 교정이 충분하지 않았다고 판단된 경우 제 1근위 지골에 Akin 절골술을 시행하였다. 제 1중족지 내측 관절낭의 약화 소견이 보여 봉합테이프가 포함된 봉합나사를 이용한 보강술을 시행한 환자 12명(12예)을 A군으로 정하였으며 중첩 봉합술이 용이했던 38명(44예)을 B군으로 정하였다(Table 1).
- 영상학적 평가는 수술 전과 수술 후 1년 외래에서 촬영한 체중부하 영상에서 무지 외반각, 제 1, 2중족골간 각과 무지지간 외반각을 구하여 비교하였다(Fig. 3).
- 중증의 무지 외반증 수술을 시행할 때, 약화된 내측 제 1중족지 관절낭으로 인해 중첩 봉합이 적절한 힘을 얻지 못하는 경우 보강이 필요하다. 저자들은 제 1중족지 관절낭이 약화된 중증의 무지 외반증 환자에게 수정된 원위 갈매기 절골술을 시행하면서 봉합테이프가 포함된 봉합나사(Internal Brace; Arthrex, Naples, FL, USA)를 이용하여 제 1중족지 관절의 내측 관절낭 보강을 시행하였다. 우리의 가설은 봉합테이프가 포함된 봉합나사를 이용한 보강술이 정상적인 중첩 봉합과 비교해 임상적, 영상의학적 결과에 유의한 차이가 없는 쉽고 안전한 술식이 될 수 있다는 것이다.
- 환자는 수술 2주, 6주, 3개월, 6개월 후 매년 외래에서ㅇ 추적 관찰하였다. 임상적 평가는 The Manchester-Oxford Foot Question-naire (MOXFQ)와 환자 만족도 점수를 수술 후 1년에 외래에서 설문으로 시행하였다.
대상 데이터
- 이 연구는 충남대학교병원의 임상시험심사위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았다. 2017년 9월부터 2018년 8월까지 무지 외반증으로 교정술을 시행 받은 18세 이상의 성인 남녀 146명(176예)을 후향적으로 분석하였다. 수술 후 최소 1년 이상의 외래 추시가 이루어진 환자들 중에서 1) 경도, 중등도 무지 외반증(80명, 102예), 2) 재발성 무지 외반증(6명, 6예), 3) 전신이완증(4명, 5예), 4) 연소기 무지 외반증(3명, 4예), 5) 통풍 결절(3명, 3예)과 같이 관절낭을 약화시키는 다른 질병이 있는 환자들은 제외하여 50명(56예)이 최종 선정되었다.
- 2017년 9월부터 2018년 8월까지 무지 외반증으로 교정술을 시행 받은 18세 이상의 성인 남녀 146명(176예)을 후향적으로 분석하였다. 수술 후 최소 1년 이상의 외래 추시가 이루어진 환자들 중에서 1) 경도, 중등도 무지 외반증(80명, 102예), 2) 재발성 무지 외반증(6명, 6예), 3) 전신이완증(4명, 5예), 4) 연소기 무지 외반증(3명, 4예), 5) 통풍 결절(3명, 3예)과 같이 관절낭을 약화시키는 다른 질병이 있는 환자들은 제외하여 50명(56예)이 최종 선정되었다. 수술 전 무지 외반각이 40도를 초과하거나 제 1, 2중족골간 각이 16도를 초과한 환자를 중증 무지 외반증으로 분류하였고11) 모든 중증 무지 외반증에 대해 수정된 원위 갈매기절골술과 원위 연부조직 유리술을 시행하였다.
- 수술 전 무지지간 외반각이 10도 이상이거나 중족골 절골술 후 중족지절 관절의 상합성(congruency)이 유지된 상태에서 무지 외반증의 교정이 충분하지 않았다고 판단된 경우 제 1근위 지골에 Akin 절골술을 시행하였다. 제 1중족지 내측 관절낭의 약화 소견이 보여 봉합테이프가 포함된 봉합나사를 이용한 보강술을 시행한 환자 12명(12예)을 A군으로 정하였으며 중첩 봉합술이 용이했던 38명(44예)을 B군으로 정하였다(Table 1). 내측 관절낭의 약화 소견은 수술 의사의 임상적인 판단으로 관절낭의 내측이 다른 부위보다 상대적으로 얇아서 중첩 봉합을 시행하면 적절한 힘을 얻지 못할 것으로 생각되는 경우로 정하였다.
데이터처리
- 14) 환자 만족도 점수는 수술에 대한 환자들의 주관적인 의견을 조사하여 Coughlin 등급으로 우수, 양호, 보통, 불량의 네 단계로 나누었다. Coughlin 등급을 4단계 리커트 척도(Likert scale)로 변환하여 두 군 사이의 결과를 분석하였다. 또한 무지 외반증의 재발, 무지 내반증, 제 1중족골두의 무혈성괴사와 전이성 중족골통과 같은 합병증도 조사하였다.
- 두 군의 성별, 수술받은 발의 좌우측 여부, 그리고 Akin 절골술의 시행여부는 χ2 test를 시행하였고 나이, 체질량 지수, 수술 시간, 추적관찰 기간, 수술 1년 후의 MOXFQ 점수와 세부 항목인 발의 통증, 그리고 사회적 상호작용 문제는 independent t-test를 시행하였다. MOXFQ의 세부 항목인 보행/서 있을 때의 문제와 환자 만족도의 리커트 척도 변환 점수는 정규분포를 따르지 않아 Mann–Whitney U test를 시행하였다. 영상학적 평가항목 중 무지 외반각과 제 1, 2중족골간각, 무지지간 외반각의 한 그룹 내에서의 수술 전과 수술 후의 비교는 paired t-test를 사용하였으며 두 그룹 간의 비교와 두 그룹 간의 수술 전후의 변화량의 차이에 대한 비교는 independent t-test를 사용하였다.
- , Armonk, NY, USA)를 이용하였다. 두 군의 성별, 수술받은 발의 좌우측 여부, 그리고 Akin 절골술의 시행여부는 χ2 test를 시행하였고 나이, 체질량 지수, 수술 시간, 추적관찰 기간, 수술 1년 후의 MOXFQ 점수와 세부 항목인 발의 통증, 그리고 사회적 상호작용 문제는 independent t-test를 시행하였다. MOXFQ의 세부 항목인 보행/서 있을 때의 문제와 환자 만족도의 리커트 척도 변환 점수는 정규분포를 따르지 않아 Mann–Whitney U test를 시행하였다.
- MOXFQ의 세부 항목인 보행/서 있을 때의 문제와 환자 만족도의 리커트 척도 변환 점수는 정규분포를 따르지 않아 Mann–Whitney U test를 시행하였다. 영상학적 평가항목 중 무지 외반각과 제 1, 2중족골간각, 무지지간 외반각의 한 그룹 내에서의 수술 전과 수술 후의 비교는 paired t-test를 사용하였으며 두 그룹 간의 비교와 두 그룹 간의 수술 전후의 변화량의 차이에 대한 비교는 independent t-test를 사용하였다. 모든 분석은 p<0.
성능/효과
- 이번 연구에서 저자들은 수정된 원위 갈매기 절골술 후 생체 흡수성 핀을 사용하여 절골편을 고정하였으며 Akin 절골술 후 흡수성 봉합나사를 사용하거나 봉합나사에 남아있는 비흡수성 봉합나사를 이용하여 근위 지골 쐐기 절골술의 고정을 시행하여 추후의 금속 제거술을 시행하지 않았다는 장점이 있었다. 그리고 수술 후 1년 추시에서 봉합테이프가 포함된 봉합나사의 관절낭 보강술이 정상적인 중첩봉합술을 시행한 경우와 임상적, 방사선적 결과가 비슷하다는 것을 확인한 것은 의의가 있다고 생각한다. 그러나 내측 관절낭의 약화 정도를 수술 의사의 임상적인 판단으로 정성적인 평가를 하였으며 관절낭의 약화 정도를 측정하는 정량적 평가 기준이 없었다.
- 본 연구에서 A군 환자들의 수술 1년 후 무지 외반각이 B군 환자들과 비교하여 유의한 차이가 없었으며(p=0.539), 이는 봉합나사를 이용한 내측 관절낭 보강술이 효과적이었기 때문으로 보여진다. 영상학적으로 추시 1년에 무지 외반각이 20도가 넘는 재발 환자가 두 군에서 5예가 있었으며 최소 20.
- Park과 Lee15)에 따르면 수술 후 재발하지 않는 환자들은 무지 외반각과 제 1, 2중족골간 각이 수술 후 6개월이 지나면 이후 큰 변화 없이 안정화된다. 이번 연구 데이터를 봤을 때 저자들의 봉합나사를 이용한 관절낭의 보강술이 약화된 내측 관절낭의 강화에 도움이 되는 것으로 생각된다.
- 중증의 무지 외반증을 교정할 때 제 1중족지 관절낭의 약화로 인해 중첩 봉합이 어렵거나 적절한 힘을 얻지 못할 것으로 생각되는 경우가 있다. 이번 연구의 결과를 바탕으로 봉합테이프가 포함된 봉합나사를 이용한 내측 관절낭의 보강술은 훌륭한 선택적 수술 방법이라고 생각한다. 추후에 더 많은 증례의 전향적 연구를 시행하고 장기간의 추시 결과를 확인하여 저자들의 방법이 중증 무지 외반증에서 약화된 내측 관절낭이 있을 경우 효과적인 치료 방법이 될 수 있는지 확인해 볼 필요가 있을 것이다.
- 저자들은 내측 관절낭이 약화된 환자들에서 봉합테이프가 포함된 봉합나사를 이용하여 내측 관절낭의 보강술을 시행하였으며, 관절낭 중첩술이 용이했던 환자들과 비교해 유의한 차이가 없는 임상적, 영상의학적 결과를 얻을 수 있었다.
후속연구
- 그러나 내측 관절낭의 약화 정도를 수술 의사의 임상적인 판단으로 정성적인 평가를 하였으며 관절낭의 약화 정도를 측정하는 정량적 평가 기준이 없었다. 또한 후향적 분석이며 참여한 증례가 소규모였다는 점, 짧은 추시 기간으로 무지 외반증의 재발이나 전이성 중족골통과 같은 합병증이 추후 더 발생하는지 여부를 확인하기 어려웠다는 제한점이 있다.
- 이번 연구의 결과를 바탕으로 봉합테이프가 포함된 봉합나사를 이용한 내측 관절낭의 보강술은 훌륭한 선택적 수술 방법이라고 생각한다. 추후에 더 많은 증례의 전향적 연구를 시행하고 장기간의 추시 결과를 확인하여 저자들의 방법이 중증 무지 외반증에서 약화된 내측 관절낭이 있을 경우 효과적인 치료 방법이 될 수 있는지 확인해 볼 필요가 있을 것이다.
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