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문제 정의
- 이때 종골에 삽입하는 핀은 피질골 후 외측에 한 쪽으로 삽입하여 고정하게 되는데 본 연구에서는 경골 원 위부의 분쇄골절이나 발목의 탈구를 동반한 골절 환자에서 단외고정 장치를 적용하는 첫 번째 수술 시 내측 및 외측 피질골을 모두 관통하는 경종골핀을 이용한 술식을 통하여 보다 견고한 고정을 시행하였고 그 임상 결과를 평가하였다. 본 논문을 통해 그 술식을 소개하고 임상적 결과가 연부조직을 안정화하는 수술의 목표에 적합함을 평가하고 임상 결과가 양호 한지를 보고자 한다.
제안 방법
- 4∼6]. 12일 이후 연부조직의 부종 호전이 보이고 수포 등의 추가 연부조직 손상은 관찰되지 않아 외 고정 장치의 제거, 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 시행하였다. 수술 이후 1주일째, 보조기 착용 후 수술한 우측 발목의 능동 운동을 시행하였으며 수술 2주째에는 상처부위의 봉합사를 제거하였다.
- 5일로 나타났다. 모든 수술은 C-arm을 통해 하지의 정렬을 교정과 관절 면의 정복을 목표로 시행하였으며 경골에 하프 핀 두 개, 종골의 내측 및 외측 피질골을 모두 관통하는 경종골핀 한 개, 첫 번째 및 다섯 번째 중족골의 기저 부에 각각 한 개의 핀을 삽입하여 총 다섯 개의 핀을 사용하였다. 본 연구에서 사용한 경종골핀은 수술실 내에 C-arm을 이용하여 위치를 확인한 이후 종골 조면의 전방, 2 cm 상방에 족 관절 주위의 신경 혈관 주행을 피해서 관절 면과 평행하게 삽입하였다[Fig.
- 경골 원 위부의 천정 골절이나 탈구를 동반한 발목 골절에서 외 고정 장치를 이용한 폐쇄 정복술이 좋은 임상 경과를 보이고 있다. 본 논문에서 제시한 경종골핀을 이용한 폐쇄 정복술 및 외 고정 장치의 적용은 경골 원 위부의 천정 골절이나 탈구를 동반한 발목 골절에서 조작이 용이하고 종골 양측에서 외 고정을 시행하여 역학적으로 안정 적인 술식으로 연부조직의 안정을 도모하는 데 좋은 술식으로 생각 된다.
- 모든 수술은 C-arm을 통해 하지의 정렬을 교정과 관절 면의 정복을 목표로 시행하였으며 경골에 하프 핀 두 개, 종골의 내측 및 외측 피질골을 모두 관통하는 경종골핀 한 개, 첫 번째 및 다섯 번째 중족골의 기저 부에 각각 한 개의 핀을 삽입하여 총 다섯 개의 핀을 사용하였다. 본 연구에서 사용한 경종골핀은 수술실 내에 C-arm을 이용하여 위치를 확인한 이후 종골 조면의 전방, 2 cm 상방에 족 관절 주위의 신경 혈관 주행을 피해서 관절 면과 평행하게 삽입하였다[Fig. 1]. 이 핀을 이용해 종골을 조작하여 정렬을 교정하고, 견인을 통해 수상 시 골절된 관절 면을 비교적 쉽게 정복하여 수술을 시행하였다[Fig.
- 본 연구에서는 33명의 탈구를 동반한 발목 골절과 경골 원 위부 천정 골절 환자에 대하여 외 고정 장치의 적용 및 관혈적 정복술과 내고정술을 시행하는 2단계 술식을 시행하여 골유합을 얻었다. 경종골핀을 이용한 외 고정 장치를 삽입하는 경우 이전에 많이 사용하던 단외고정 장치를 사용하였을 때 얻을 수 있는 장점인 상처 부위의 소독이나 지속적인 관찰에 용이하다는 점과 함께 수술 시간이 비교적 짧고 원하는 모양으로 조합하여 고정할 수 있는 점, 수술 시 장축 방향으로의 견인을 통하여 간접 인대 정복술(ligamentotaxis)을 이용한 골편의 정복을 얻을 수 있다는 장점이 있다.
- 수술 이후 1주일째, 보조기 착용 후 수술한 우측 발목의 능동 운동을 시행하였으며 수술 2주째에는 상처부위의 봉합사를 제거하였다. 수술 시행 1년 이후 골유합 소견이 관찰되어 금속판 및 금속 나사 제거 술을 시행하였다. 환자는 수술 전 VAS 6점에서 3점, 수술 후 12개월 째에는 추시 결과 VAS 1점으로 통증 지표의 호전을 보였으며, FFI로 측정할 수 있는 족부의 기능 평가에서는 수술 전 평균 79에서 수술 이후 12개월 추시 시 17로 호전을 보였다.
- 12일 이후 연부조직의 부종 호전이 보이고 수포 등의 추가 연부조직 손상은 관찰되지 않아 외 고정 장치의 제거, 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 시행하였다. 수술 이후 1주일째, 보조기 착용 후 수술한 우측 발목의 능동 운동을 시행하였으며 수술 2주째에는 상처부위의 봉합사를 제거하였다. 수술 시행 1년 이후 골유합 소견이 관찰되어 금속판 및 금속 나사 제거 술을 시행하였다.
- 9일(6∼14일)이 소요되었다. 수술 이후 최소 12개 월 이상 추시 관찰을 하였고 수술 후 생길 수 있는 합병증의 발생 여부(상처 문제, 연부조직의 괴사, 감염, 불유합, 관절염)에 대해 평가하 였다. 또한 임상적 결과의 평가를 위해 외 고정 장치의 적용 전, 적용 후, 수술 이후 12개월째 시각통증점수(visual analogue scale, VAS)를 평가하였으며 반복 측정 분산분석(repeated measured ANOVA) 는 사용하지 않았다.
- 수술 전(수상 직후)과 수술 이후 12개월째 족부기능지수(foot function index, FFI)및 수술 이후 12개월째 Olerud & Molander score를 평가하였다.
- 응급실에서 시행한 방사선 적 검사상 우측 경골의 원 위부로 수직의 골절 선이 관찰되었고 우측 경골 원위부 및 천정 골절 진단하 내원 당일 비관혈적 정복술 및 경종골핀을 이용한 외 고정 장치 적용술을 시행하였다[Fig. 4∼6].
- 1]. 이 핀을 이용해 종골을 조작하여 정렬을 교정하고, 견인을 통해 수상 시 골절된 관절 면을 비교적 쉽게 정복하여 수술을 시행하였다[Fig. 2].
- 통상적으로 경골 및 거골(talus), 종골(calcaneus), 1, 5번째 중족골에 핀을 삽입 하여 외고정 장치를 적용하게 된다. 이때 종골에 삽입하는 핀은 피질골 후 외측에 한 쪽으로 삽입하여 고정하게 되는데 본 연구에서는 경골 원 위부의 분쇄골절이나 발목의 탈구를 동반한 골절 환자에서 단외고정 장치를 적용하는 첫 번째 수술 시 내측 및 외측 피질골을 모두 관통하는 경종골핀을 이용한 술식을 통하여 보다 견고한 고정을 시행하였고 그 임상 결과를 평가하였다. 본 논문을 통해 그 술식을 소개하고 임상적 결과가 연부조직을 안정화하는 수술의 목표에 적합함을 평가하고 임상 결과가 양호 한지를 보고자 한다.
- 총 33명의 환자를 대상으로 평가하였으며 경골 원 위부의 천정 골절과 탈구를 동반한 발목 골절 환자에 대하여 최소 두 차례 수술을 시행하였다. 수상 이후부터 폐쇄 정복술 및 외 고정 장치의 적용까지 걸린 시간은 1.
대상 데이터
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Figure 2. (A, B) Clinical photo after external fixator application
본 연구에서 사용한 핀은 하프핀(Orthotech, Daegu, Korea) 의 제품으로 경골에 사용한 핀은 길이 170 mm, 나사선의 직경은 6 mm, 나사선의 길이는 50 mm이다. 경종골핀은 200 mm 길이로 나사선의 직경은 5 mm, 나사선의 길이는 50 mm이고, 종족골의 기저 부에 사용한 핀은 길이 120 mm, 나사선의 직경은 4 mm, 나사선의 길이는 30 mm이다[Fig. - 2008년 1월부터 2018년 2월까지 외상으로 인해 응급실로 내원하여 타 과적 문제가 없거나 경미하여 정형외과로 입원하여 발목의 외 고정 장치를 이용한 수술적 치료를 시행한 환자 50명에 대해 개방성 골절 및 연부조직의 결손을 동반한 17명의 환자는 제외하고 총 33명을 대상으로 평가하였다. 총 33명의 대상 환자의 평균 나이는 42.
- 본 연구에서 사용한 핀은 하프핀(Orthotech, Daegu, Korea) 의 제품으로 경골에 사용한 핀은 길이 170 mm, 나사선의 직경은 6 mm, 나사선의 길이는 50 mm이다. 경종골핀은 200 mm 길이로 나사선의 직경은 5 mm, 나사선의 길이는 50 mm이고, 종족골의 기저 부에 사용한 핀은 길이 120 mm, 나사선의 직경은 4 mm, 나사선의 길이는 30 mm이다[Fig. 3].
- 기저 질환 없는 22세 남자 환자로 내원 당일 2 m 높이에서 낙상한 이후 발생한 우측 발목 통증으로 내원하였다. 내원 당시 시행한 신체 검사상 외부로 상처는 없었으나 우측 발목의 부종 및 이로 인한 운동 범위의 제한을 보였으며 원 위부로 운동, 감각, 순환은 이상 소견이 관찰되지 않았다.
- 2008년 1월부터 2018년 2월까지 외상으로 인해 응급실로 내원하여 타 과적 문제가 없거나 경미하여 정형외과로 입원하여 발목의 외 고정 장치를 이용한 수술적 치료를 시행한 환자 50명에 대해 개방성 골절 및 연부조직의 결손을 동반한 17명의 환자는 제외하고 총 33명을 대상으로 평가하였다. 총 33명의 대상 환자의 평균 나이는 42.2세였으며 남자 24예, 여자 9예였으며 경골 원 위부의 천정 골절이 9예, 발목의 탈구를 동반한 골절이 24예로 분류되었다[Table 1].
데이터처리
- 각각의 항목에 대해서 수술 전후의 임상적 기능 결과 평가에는 paired t-test를 사용하였으며 p<0.05일 때 유의미하다고 평가하였다.
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수술 이후 최소 12개 월 이상 추시 관찰을 하였고 수술 후 생길 수 있는 합병증의 발생 여부(상처 문제, 연부조직의 괴사, 감염, 불유합, 관절염)에 대해 평가하 였다. 또한 임상적 결과의 평가를 위해 외 고정 장치의 적용 전, 적용 후, 수술 이후 12개월째 시각통증점수(visual analogue scale, VAS)를 평가하였으며 반복 측정 분산분석(repeated measured ANOVA) 는 사용하지 않았다.
- 임상 및 방사선학적 결과를 비교하기 위하여 통계적인 분석을 시행하였다(IBM SPSS ver 25.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA). 각각의 항목에 대해서 수술 전후의 임상적 기능 결과 평가에는 paired t-test를 사용하였으며 p<0.
성능/효과
- 5일로 나타났다. 골유합을 얻기까지 평균 수술 횟수는 2.4회로 확인되었고 탈구를 동반한 발목 골절과 경골 원 위부의 천정 골절에서 각각 2.7회와 2.3회로 나타났다. 외 고정 장치의 적용부터 제거 및 금속판을 이용한 내고정술을 시행하기까지 걸린 기간은 평균 9.
- 대상 환자들은 수상 부위의 주름이 잡히는 등 부종이 호전되고 2일 이상 물집이 생기지 않아 연부조직의 안정화가 이루어 졌다고 판단되었을 때 외 고정 장치 제거 술 및 관혈적 정복술, 내고정술을 시행하였으며 외고정 장치의 적용으로부터 제거, 관혈적 정복 및 내고정술까지 평균 9.9일(6∼14일)이 소요되었다.
- 전체 대상 환자에 대하여 모든 환자에서 골유합을 얻었으며 상처 괴사로 인해 변연절제술을 시행 받은 환자 1예, 외 고정 장치의 핀 삽입 부위의 감염 소견으로 변연절제술을 시행 받은 환자 1예가 관찰되었다. 또한 수술 이후 18개월 이상 추시 관찰을 시행한 환자는 25명 이었고 이 중 7명의 환자에서 최종 추시 시 방사선학적 검사상 외상 이후 발목 관절의 관절염이 확인되었고 그중 1명에서 유관 나사를 이용한 발목관절의 유합술을 시행하였다. 수술 이후 신경 및 혈관 손상을 보이는 환자는 없었다.
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임상적 지표를 종합해보면 총 33명의 환자 중 통증 지표는 유의미하게 호전을 보였으며 족부 및 족관절의 임상 기능에서도 유의미한 호전이 관찰되었다.
- 전체 대상 환자에 대하여 모든 환자에서 골유합을 얻었으며 상처 괴사로 인해 변연절제술을 시행 받은 환자 1예, 외 고정 장치의 핀 삽입 부위의 감염 소견으로 변연절제술을 시행 받은 환자 1예가 관찰되었다. 또한 수술 이후 18개월 이상 추시 관찰을 시행한 환자는 25명 이었고 이 중 7명의 환자에서 최종 추시 시 방사선학적 검사상 외상 이후 발목 관절의 관절염이 확인되었고 그중 1명에서 유관 나사를 이용한 발목관절의 유합술을 시행하였다.
- 통증의 지표로 이용되는 VAS는 수술 전 평균 7.4, 외고정 장치의 적용 이후 2.6, 수술 후 12개월 째 추시 결과 1.4로 유의미한 감소 (p<0.001)를 보였다.
- 수술 시행 1년 이후 골유합 소견이 관찰되어 금속판 및 금속 나사 제거 술을 시행하였다. 환자는 수술 전 VAS 6점에서 3점, 수술 후 12개월 째에는 추시 결과 VAS 1점으로 통증 지표의 호전을 보였으며, FFI로 측정할 수 있는 족부의 기능 평가에서는 수술 전 평균 79에서 수술 이후 12개월 추시 시 17로 호전을 보였다. 발목 골절 이후의 증상을 평가할 수 있는 Olerud & Molander score 에서는 평균 70점으로 측정되어 양호한 임상 결과를 보였다.
후속연구
- 이는 경골 원 위부 천정 골절 및 탈구를 동반한 발목 골절에 있어 더 많은 증례에 대해 경종골핀을 이용한 외 고정 장치를 적용하고 추후 단계적 수술을 시행하여 골유합을 얻은 이후 이에 대한 임상적 결과를 추시해 보아야 할 것으로 생각된다.
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본 연구는 발목 외 고정 장치 삽입 시 양측으로 삽입된 경종골핀에 대해 국내 연구에서 소개된 적이 없고 해외 논문에서는 그 수가 적어 의미가 있을 것으로 생각된다. 제한점으로는 대상 환자가 총 33명으로 증례의 수가 많지 않다는 점, 모든 환자에 대하여 경종골핀을 이용한 술식을 사용하여 다른 조건이 동일할 때 고전적으로 사용되던 하프 핀을 이용한 술식과 그 결과를 직접적으로 비교할 수 없다는 점을 제시할 수 있다.
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