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문제 정의
- 예비인상 및 변연형성, 최종인상을 채득하여 양악 총의치를 제작하였다. 본 증례에서는 임플란트 식립 전 컴퓨터 단층영상촬영을 위한 radiographic guide를 제작하는 과정을 생략하였다. 새로 만든 임시 총의치에 guttapercha를 위치시켜 이를 radiographic guide로 활용하였다.
- 언급된 장점을 살려 양악 무치악 치조제에 computer guided system을 이용하여 임플란트의 정확한 식립위치의 계획과 식립과정을 통해 적은 숫자의 임플란트를 이용하여 고정성 보철물을 수복하였고 장기간의 안정성을 확인하여 임상 증례를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 13). CAD 프로그램을 이용한 보철물 제작 시 가상교합기를 사용하여 측방운동 시의 교합 설정이 가능하나 실제 교합기를 사용함과 비교해 상대적으로 정밀도가 부족하다고 판단되어 이번 증례의 경우 wax-up 하여 스캔하는 방식으로 최종보철물을 제작하였다. 최종 보철물을 환자 구강 내에 시적하였고, 교합기 재부착을 통하여 교합조정을 시행하고, 환자의 구강내에서 추가적인 교합 조정을 시행한 후에 최종 장착 하였다 (Fig.
- 촬영된 컴퓨터 단층영상은 소프트웨어를 통해 삼차원화 하였고, 이를 통해 해부학적 구조물들을 확인하였다. NeoGuide 소프트웨어를 이용하여 임플란트의 길이, 위치 및 각도 등을 결정하였다. 하악 구치부는 치조제의 흡수가 심하여 임플란트의 식립이 불가능하였다.
- 임플란트 식립 시의 준비는 통상의 방법과 동일하게 준비되었다. 가이드를 이용하여 임플란트를 식립하였고, 잔존골이 부족했던 상악 좌측 소구치 부위의 임플란트에 피판절개를 시행하여 골이식을 하였다. 이러한 골 결손부는 컴퓨터 단층영상 데이터 상에서 미리 확인할 수 있었고, 해당 부위의 피판을 최소로 절개함으로써 환자의 술후 불편감을 최소화 할 수 있었다.
- 계획이 완료된 데이터를 NeoBiotech (Seoul, Korea) 으로 전송하였고, 소프트웨어 상에서 확정된 위치대로 임플란트가 식립될 수 있도록 레진(MED610; Stratasys Ltd., Minneapolis, MN, USA) 을 사용하여 3D 프린터(Connex 350; Stratasys Ltd., Minneapolis, MN, USA) 로 수술용 스텐트를 제작하였다 (Fig. 5).
- 수술용 스텐트의 시적 시에는 무치악부 연조직의 눌린 정도로 (blanching) 정확한 적합을 확인하였다. 고정용 핀을 드릴링을 통해 골내에 고정한 후, 상악에 6개, 하악에 4개의 임플란트의 식립을 진행하였다.
- 골유착이 완료된 후에 보철물 제작을 진행하였으며, 임시 총의치의 교합고경과 상·하악의 악간관계가 불편감없이 일정하게 유지되었으며, 비용적인 문제를 감안하여, 고정성 임시 보철물은 제작하지 않았다.
- 10). 기록상과 교합제를 제작한 후, 사용중인 임시 총의치를 기준으로 하여 교합고경을 설정하고 중심위를 유도하여 악간관계 채득하였다. 모형을 교합기에 마운팅하였고, 교합기 상에서 왁스업을 시행하였다 (Fig.
- 수술 전 사전 작업이 완료되었고, 환자는 임플란트 식립을 위해 내원하였다. 기존에 식립되어있던 손상된 임플란트를 제거한 후, 미리 제작된 교합 인덱스를 이용하여 수술용 스텐트를 구강내에서 정확하게 위치시켰고 고정핀으로 고정하였다 (Fig. 7). 수술용 스텐트의 시적 시에는 무치악부 연조직의 눌린 정도로 (blanching) 정확한 적합을 확인하였다.
- 임플란트 수술 전에 수술용 스텐트를 구강내에 고정시키기 위한 교합 인덱스의 제작을 시행하였다. 기존의 임시 총의치의 내면에 putty를 주입하여 환자의 무치악 모형을 putty로 제작하였다 (Fig. 6A). Putty 모형과 임시 총의치를 이용하여 교합기에 마운팅하였고, putty 모형에 수술용 가이드를 장착하였다 (Fig.
- 환자는 수술용 스텐트 제작을 위해 컴퓨터 단층영상촬영을 시행하였다. 단층영상촬영을 두 번 시행하였는데, 첫번째 촬영에서는 radiographic guide를 환자 입에 물린 상태로 촬영을 했고, 두 번째 촬영은 radiographic guide만 촬영하였다. 이는 추후 소프트웨어 상에서 두가지 데이터를 중첩시키기 위함이었다.
- 하악 구치부는 치조제의 흡수가 심하여 임플란트의 식립이 불가능하였다. 따라서 기존에 계획한대로 4개의 임플란트의 식립을 계획하였고, 4개의 임플란트 중 2개의 후방 임플란트는 경사지게 식립하여 후방의 지지되는 부위를 최대한 확보하고자 계획하였다. 이와 같이 후방 임플란트를 경사지게 식립할 경우, 수술용 스텐트의 가이드 없이는 계획대로 정확하게 경사진 임플란트의 식립이 실제적으로 불가능하다.
- 또한 이러한 보철적 조건을 충족함과 동시에 식립 시 해부학적 조건의 고려도 필요하다. 따라서 본 증례에서는 이러한 조건을 만족시키기 위해 보철 수복 계획 후, 수술용 스텐트를 제작하여 임플란트를 적확한 위치에 식립하였으며, all-on-four 방식을 적용하였다.
- 추후 스크류 타입의 보철물을 계획하였고, 소프트웨어 상에서 해부학적 구조물의 손상을 피하고 구치부 지지가 이루어질 수 있는 임플란트의 각도를 측정하여 임플란트의 식립도 17도 경사지게 계획하였다. 또한 계획상 하악의 #32, #42 부위에 임플란트를 식립해야 되는 상황에서, 상악의 전치부 악궁의 형태가 V-shape 이라 보철물의 cantilever 부위에 의한 위해한 힘을 줄여주기 위해 #32, 42 전방부위인 상악의 #11, 21 부위에 임플란트를 식립을 계획하였다 (Fig. 4).
- 11C). 보다 나은 심미적인 결과를 위해 전치부의 도재 축성을 계획하였고, 최종 보철물 형태의 왁스업을 컷백하여서 도재가 축성될 공간을 부여한 후, 왁스 패턴을 스캔하여 지르코니아 프레임을 제작하였다 (Fig. 12). 전치부 순측에 도재를 축성하였고, 최종 보철물 제작을 완료하였다 (Fig.
- 지르코니아 프레임에 도재를 축성한 부분도 도재부의 접착실패에 의한 파절가능성을 높이는 요인이다. 본 증례의 경우, 잔존 치조골의 해부학적인 조건 등을 고려하여 최소한의 개수의 임플란트를 식립하여 전악 수복을 시행하였다. 이러한 수복은 상·하악 보철물의 종류 및 수복 시 형성해줄 교합양식 및 여러가지 조건을 미리 계획하여 보철물의 기능 및 유지에 기여하는 위치에 임플란트를 정확히 식립해주는 것이 중요한 필요조건이다.
- 사용중인 기존 의치가 해부학적 지표를 크게 벗어나 있어서 임시 총의치를 새로 제작하였다. 예비인상 및 변연형성, 최종인상을 채득하여 양악 총의치를 제작하였다.
- 11A, 11B). 상악에 6개, 하악에 4개의 임플란트가 식립된 점을 감안하여 shortened dental arch concept 를 적용하여 제1대구치까지 수복하였다. 임시 총의치의 제작 시에는 양측성 균형교합 교합양식을 부여하였으나, 고정성 보철물 제작 시에는 상호보호교합의 적용과 저작근의 과긴장을 막기 위해 교합 양식은 견치유도 교합양식을 부여하였으며, 임플란트의 식립은 잔존치조골이 상대적으로 충분한 부위에 식립되었다 (Fig.
- 본 증례에서는 임플란트 식립 전 컴퓨터 단층영상촬영을 위한 radiographic guide를 제작하는 과정을 생략하였다. 새로 만든 임시 총의치에 guttapercha를 위치시켜 이를 radiographic guide로 활용하였다. 추후 컴퓨터 단층영상을 중첩시키는데 어려움이 없도록 12개의 gutta-percha를 불규칙하게 총의치의 연마면에 배열하였다 (Fig.
- 시진, 촉진, 치근단 방사선 사진, 파노라마 사진 등의 검사를 통해 임플란트가 식립되어질 위치를 확인하였다 (Fig. 1, Fig. 2). 환자는 임플란트 고정성 보철물의 수복을 원하였으나 가철성 보철물을 오랫동안 사용한 환자로, 무치악 부위에 심한 치조골 흡수를 보였다.
- 사용중인 기존 의치가 해부학적 지표를 크게 벗어나 있어서 임시 총의치를 새로 제작하였다. 예비인상 및 변연형성, 최종인상을 채득하여 양악 총의치를 제작하였다. 본 증례에서는 임플란트 식립 전 컴퓨터 단층영상촬영을 위한 radiographic guide를 제작하는 과정을 생략하였다.
- 또한 하악의 기존의 임플란트는 손상된 상태로 임플란트의 제거가 필요하였다. 이러한 진단을 근거하여 하악 무치악 부위에는 all-on-four 방식을 적용하여 4개의 식립하고, 상악에는 대합치로서 기능이 가능한 6개의 임플란트를 식립하여 가능한 적은 수의 임플란트로 고정성 보철물의 수복을 계획하였다. 특히 상악의 협측에 오목한 형태의 골흡수를 보였고 하악 구치부에 면밀한 진단 없이 임플란트를 식립할 경우, 하치조신경의 손상이 우려되는 증례이기에 컴퓨터 단층영상촬영을 이용한 수술용 스텐트를 제작하기로 결정하였다.
- 임플란트 수술 전에 수술용 스텐트를 구강내에 고정시키기 위한 교합 인덱스의 제작을 시행하였다. 기존의 임시 총의치의 내면에 putty를 주입하여 환자의 무치악 모형을 putty로 제작하였다 (Fig.
- 6C). 장착된 양악 수술용 가이드 사이에 교합 인기 재료를 이용해 교합 인덱스를 제작하였으며 (Fig. 6D), 이는 수술용 스텐트를 구강내에서 정확하게 위치시키기 위함이다. 견고한 교합 인덱스 없이는 수술용 스텐트의 정확한 안착과 고정이 어려울 수 있다.
- 촬영된 컴퓨터 단층영상은 소프트웨어를 통해 삼차원화 하였고, 이를 통해 해부학적 구조물들을 확인하였다. NeoGuide 소프트웨어를 이용하여 임플란트의 길이, 위치 및 각도 등을 결정하였다.
- 골유착이 완료된 후에 보철물 제작을 진행하였으며, 임시 총의치의 교합고경과 상·하악의 악간관계가 불편감없이 일정하게 유지되었으며, 비용적인 문제를 감안하여, 고정성 임시 보철물은 제작하지 않았다. 최종 보철물은 스크류 타입의 보철물을 제작하였고, 식립된 임플란트에 중간 지대주를 체결하여 external type으로 변환한 후, 보철물 제작을 진행하였다. 지대주 위치를 인상채득하여 최종 인상을 채득하였다 (Fig.
- CAD 프로그램을 이용한 보철물 제작 시 가상교합기를 사용하여 측방운동 시의 교합 설정이 가능하나 실제 교합기를 사용함과 비교해 상대적으로 정밀도가 부족하다고 판단되어 이번 증례의 경우 wax-up 하여 스캔하는 방식으로 최종보철물을 제작하였다. 최종 보철물을 환자 구강 내에 시적하였고, 교합기 재부착을 통하여 교합조정을 시행하고, 환자의 구강내에서 추가적인 교합 조정을 시행한 후에 최종 장착 하였다 (Fig. 14, Fig. 15). 만족할만한 결과를 얻었고, 현재 5년 째 follow-up 결과, 도재부 파절 또는 임플란트 주위염과 같은 합병증이나 불편감은 발견되지 않았으며 (Fig.
- 따라서 이러한 경우, 수술 가이드는 경사진 임플란트의 식립에 매우 유용하게 활용될 수 있다. 추후 스크류 타입의 보철물을 계획하였고, 소프트웨어 상에서 해부학적 구조물의 손상을 피하고 구치부 지지가 이루어질 수 있는 임플란트의 각도를 측정하여 임플란트의 식립도 17도 경사지게 계획하였다. 또한 계획상 하악의 #32, #42 부위에 임플란트를 식립해야 되는 상황에서, 상악의 전치부 악궁의 형태가 V-shape 이라 보철물의 cantilever 부위에 의한 위해한 힘을 줄여주기 위해 #32, 42 전방부위인 상악의 #11, 21 부위에 임플란트를 식립을 계획하였다 (Fig.
- 새로 만든 임시 총의치에 guttapercha를 위치시켜 이를 radiographic guide로 활용하였다. 추후 컴퓨터 단층영상을 중첩시키는데 어려움이 없도록 12개의 gutta-percha를 불규칙하게 총의치의 연마면에 배열하였다 (Fig.3).
- 이러한 진단을 근거하여 하악 무치악 부위에는 all-on-four 방식을 적용하여 4개의 식립하고, 상악에는 대합치로서 기능이 가능한 6개의 임플란트를 식립하여 가능한 적은 수의 임플란트로 고정성 보철물의 수복을 계획하였다. 특히 상악의 협측에 오목한 형태의 골흡수를 보였고 하악 구치부에 면밀한 진단 없이 임플란트를 식립할 경우, 하치조신경의 손상이 우려되는 증례이기에 컴퓨터 단층영상촬영을 이용한 수술용 스텐트를 제작하기로 결정하였다.
- 환자는 수술용 스텐트 제작을 위해 컴퓨터 단층영상촬영을 시행하였다. 단층영상촬영을 두 번 시행하였는데, 첫번째 촬영에서는 radiographic guide를 환자 입에 물린 상태로 촬영을 했고, 두 번째 촬영은 radiographic guide만 촬영하였다.
대상 데이터
- 5. Surgical templates (NeoGuide, NeoBiotech, Seoul, Korea) were fabricated.
- 본 증례는 NeoGuide (NeoBiotech, Seoul, Korea) 를 이용하여 양악 무치악 환자에 임플란트를 식립한 경우로, 전신질환 병력이 없는 건강한 50대 여자환자의 증례이다.
- 수술 전 사전 작업이 완료되었고, 환자는 임플란트 식립을 위해 내원하였다. 기존에 식립되어있던 손상된 임플란트를 제거한 후, 미리 제작된 교합 인덱스를 이용하여 수술용 스텐트를 구강내에서 정확하게 위치시켰고 고정핀으로 고정하였다 (Fig.
- 2). 환자는 임플란트 고정성 보철물의 수복을 원하였으나 가철성 보철물을 오랫동안 사용한 환자로, 무치악 부위에 심한 치조골 흡수를 보였다. 또한 하악의 기존의 임플란트는 손상된 상태로 임플란트의 제거가 필요하였다.
성능/효과
- 15). 만족할만한 결과를 얻었고, 현재 5년 째 follow-up 결과, 도재부 파절 또는 임플란트 주위염과 같은 합병증이나 불편감은 발견되지 않았으며 (Fig. 16), 환자의 유지 관리 능력과 협조도, 안정적인 교합, 양호한 골유착 상태등을 고려하였을 때, 앞으로의 예후 또한 좋을 것으로 판단된다.
- 본 증례에서 5년의 관찰기간동안 적은 수의 임플란트를 이용한 광범위한 수복물이 합병증 없이 유지될 수 있었던 가장 큰 이유는 식립 전 최종 보철물의 형태 및 교합양식을 계획하고 이를 바탕으로 식립 위치를 선택한 것이 첫번째 이유라 판단되며, 또한 보철물의 수복 이후에 교합관계의 변화를 면밀하게 체크하여 조정하고 정기적인 치주관리를 시행해준 것이 주요한 요인이라고 생각된다. 본 증례를 통해 최종 수복물에 기초한 치료계획에서 유지관리까지의 계획성 있는 치료과정의 중요성을 확인할 수 있었으며, 이러한 과정이 치료의 장기적인 예후에 미치는 긍정적인 영향을 확인할 수 있었다.
- 본 증례에서 5년의 관찰기간동안 적은 수의 임플란트를 이용한 광범위한 수복물이 합병증 없이 유지될 수 있었던 가장 큰 이유는 식립 전 최종 보철물의 형태 및 교합양식을 계획하고 이를 바탕으로 식립 위치를 선택한 것이 첫번째 이유라 판단되며, 또한 보철물의 수복 이후에 교합관계의 변화를 면밀하게 체크하여 조정하고 정기적인 치주관리를 시행해준 것이 주요한 요인이라고 생각된다. 본 증례를 통해 최종 수복물에 기초한 치료계획에서 유지관리까지의 계획성 있는 치료과정의 중요성을 확인할 수 있었으며, 이러한 과정이 치료의 장기적인 예후에 미치는 긍정적인 영향을 확인할 수 있었다.
- 특히 적용 가능한 최소한의 임플란트를 식립하여 수복할 경우, 식립 전 보철수복 결과를 미리 확인해보는 과정이 필요하며, 적확한 위치에 임플란트를 식립해야 최대한의 결과를 얻을 수 있다. 본 증례에서는 이러한 문제점의 해결을 위해 수술 이전의 진단 및 치료계획 수립의 단계에서 예지성 있는 보철물을 계획하여 해부학적인 불리함을 극복할 수 있는 식립 위치를 계획하였고 정확한 식립과 계획된 보철물의 수복을 통해 장기적으로 유지 가능한 보철물을 수복하여 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
- 가이드를 이용하여 임플란트를 식립하였고, 잔존골이 부족했던 상악 좌측 소구치 부위의 임플란트에 피판절개를 시행하여 골이식을 하였다. 이러한 골 결손부는 컴퓨터 단층영상 데이터 상에서 미리 확인할 수 있었고, 해당 부위의 피판을 최소로 절개함으로써 환자의 술후 불편감을 최소화 할 수 있었다.
- 임플란트 식립 완료 후, 구내 사진과 파노라마 사진을 통해 소프트웨어 상에서 계획된 임플란트의 식립 위치를 구강내에서 성공적으로 재현한 것을 확인할 수 있었다 (Fig. 8, Fig. 9).
후속연구
- 미래에는, 이러한 CAD/CAM 수술용 스텐트의 제작을 보다 단순화하고 비용을 절감하여 많은 치과의사들이 편하게 이용할 수 있도록 더 많은 임상 연구와 기술 개발이 필요할 것으로 사료된다.
- 이는 곧 환자의 술후 불편감을 최소화 할 수 있다는 큰 장점을 갖게 된다. 이렇게 예측이 가능하고 식립 과정이 간편한 CAD/CAM 수술용 스텐트는 앞으로 임플란트 식립에 많은 도움이 될 것이다.
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