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문제 정의
- 본 증례에서는 구치부 지지 상실 및 과도한 치아 마모로 인해 수직고경의 감소와 전치부 과개교합을 가진 환자에서 수복공간 을 확보하고, 전치부 교합관계와 심미성을 개선할 수 있는 수직 고경 증가를 동반한 전악 보철 수복을 시행하였다. 중심위에서 모든 치아의 균등한 접촉, 기능운동과 조화를 이루는 전방유도, 법랑질 범위를 벗어난 마모면의 회복을 통해 환자의 기능적, 심미적 문제를 해결할 수 있었기에 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- #16,17 임플란트 식립 1개월 뒤, Implant stability quotient (#16: 83, #17: 80)를 측정하여 골유착 확인하였고, 맞춤형 지대 주와 임시보철물을 제작하였다. 임시보철물에서 교합조정을 통해 전치부를 포함한 전체 치아에 균등한 교합점을 형성하였고, 측방운동 시 견치, 그리고 전방운동 시 상악 한 쌍의 중절치에 의해 유도됨을 재확인하였다 (Fig.
- 그대신 임플란트 고정성 보철물은 추후에 철거가 가능하도록(re-trievability) 나사-시멘트 유지형 보철물(SCRP: screw-cement retained prosthesis)로 제작하였다. #25, 26 임플란트 식립 및 골유도재생술 7개월 후에, 2차 수술을 시행하였다. ISQ(#25: 83, #26: 80) 측정하여 골유착 확인 후, 맞춤형 지대주 및 최종 보철물 제작하여 환자에게 동일한 방법으로 합착하였다 (Fig.
- #25, 26 임플란트 식립 및 골유도재생술 7개월 후에, 2차 수술을 시행하였다. ISQ(#25: 83, #26: 80) 측정하여 골유착 확인 후, 맞춤형 지대주 및 최종 보철물 제작하여 환자에게 동일한 방법으로 합착하였다 (Fig. 16A, B). 하악의 좌측방 운동 시 작업측 간섭을 제거하기 위해 대합되는 #36의 설측교두 내사면을 선택 삭제하였다 (Fig.
- 15). 그대신 임플란트 고정성 보철물은 추후에 철거가 가능하도록(re-trievability) 나사-시멘트 유지형 보철물(SCRP: screw-cement retained prosthesis)로 제작하였다. #25, 26 임플란트 식립 및 골유도재생술 7개월 후에, 2차 수술을 시행하였다.
- 6). 기존 보철물 제거 후 치아 삭제 하였으며, 진단납형을 스캔 후 polymethyl methacrylate (PMMA) 로 제작한 임시보철물을 구강 내에서 재이장하여 환자에게 장착하였다. 상악 치아 상실부위는 임시의치 제작하여 장착하였다 (Fig.
- 다수의 문헌에서 수직고경 소실의 평가를 위한 다양한 임상적 평가 기준이 제시되었으며,8-11,15,16 본 증례의 환자에서는 안모계 측, 임상적 치관길이 평가, 안정위 시 악간공극 측정, 측방 두부 계측방사선사진 분석 등의 평가와 상악 구치부 치아 상실로 인한 구치부 지지의 상실 및 수복재료로 인한 비정상적인 치질의 마모 등을 종합하여 수직고경 상실이 동반된 과도한 치아마모를 보이는 Turner의 분류 I에 해당되는 환자로 진단하였다. 치료를 하지 않는 경우 전치부 교합하중으로 인해 마모는 더욱 가속화되고, 교합 부조화는 더욱 심화될 수 있는 상황이었다.
- 따라서 수복공간을 확보하고 마모된 치아를 회복시키며, 전치부 교합관계와 심미성을 개선하기 위해 수직고경 거상을 동반한 전악 수복하기로 결정하였다. 상악 구치부 치아상실 부위는 환자분의 경제적 사정을 고려하여 가철성 보철 수복하기로 하였으며, 나머지 자연치아는 고정성 보철 수복하기로 결정하였다.
- 먼저 상악 좌측 구치부에 임플란트(#25: 4.5 × 11.5 mm, #26: 5.0 × 10 mm; TS III SA, Osstem implant, Seoul, Korea) 식립하 였고, 협측골의 두께가 얇아 동시에 이종골(Bio-Oss, Geistilich AG, Wolhusenm, Switzerland) 및 자가골을 혈소판농축혈장과 섞어 흡수성 차폐막(Collagen membrane, Genoss, Suwon, Korea)을 이용하여 골유도재생술을 시행하였다.
- 16D). 보철물의 장기적인 유지와 안정을 위해 연질의 교합안정장치를 제작하여 취침 시에 사용하도록 교육하였다. 최종 보철물 장착 후, 정기적인 내원을 통해 미세한 교합조정을 시행하였으며, 6개월 간의 경과 관찰 기간 동안 전치열에 걸쳐 교합 접촉이 안정적으로 유지되는 것을 확인하였다.
- 본 증례에서는 구치부 지지 상실 및 과도한 치아 마모로 인해 수직고경의 감소와 전치부 과개교합을 가진 환자에서 수복공간 을 확보하고, 전치부 교합관계와 심미성을 개선할 수 있는 수직 고경 증가를 동반한 전악 보철 수복을 시행하였다. 중심위에서 모든 치아의 균등한 접촉, 기능운동과 조화를 이루는 전방유도, 법랑질 범위를 벗어난 마모면의 회복을 통해 환자의 기능적, 심미적 문제를 해결할 수 있었기에 이를 보고하는 바이다.
- 과개교합은 안정적인 교합접촉이 없을 경우에만 문제를 일으킬 수 있으며, 치료의 가장 큰 목표는 중심위에서 안정된 교합 접촉을 형성해 주는 것이다. 본 증례에서는 구치부 치아 상실 및 전반적 치아 마모로 인해 수직고경의 감소와 전치부 과개교합을 가진 환자에서 수복공간을 확보하고, 전치부 교합관계와 심미성을 개선할 수 있는 최소한의 수직고경 증가를 동반한 완전구강 회복술을 시행하였다. 중심위에서 모든 치아의 균등한 접촉, 기능운동과 조화를 이루는 전방유도, 법랑질 범위를 벗어난 마모 면의 회복을 통해 환자의 기능적, 심미적 문제를 해결할 수 있었다.
- 상악 좌측 구치부의 골유도재생술 후 치유 기간을 고려하여, #25, 26 임플란트를 제외한 나머지 모든 지대치의 최종보철물을 제작하기로 결정하였다. 부가중합형 실리콘 인상재(Aquasil Ultra XLV, Monophase, Dentsply Caulk, Milford, CT, USA)를 사용하여 최종 인상을 채득하고, 작업 모형을 제작하였다 (Fig. 12). 임시보철물 상태를 안궁이전하고 모형으로 제작하였으며, 개인 맞춤형 절치유도판 제작을 통해 임시보철물 상태의 전치부 형태와 교합관계를 최종보철물 제작에 반영하였다 (Fig.
- 따라서 수복공간을 확보하고 마모된 치아를 회복시키며, 전치부 교합관계와 심미성을 개선하기 위해 수직고경 거상을 동반한 전악 수복하기로 결정하였다. 상악 구치부 치아상실 부위는 환자분의 경제적 사정을 고려하여 가철성 보철 수복하기로 하였으며, 나머지 자연치아는 고정성 보철 수복하기로 결정하였다. 중절치 기준으로 2.
- 상악 좌측 구치부의 골유도재생술 후 치유 기간을 고려하여, #25, 26 임플란트를 제외한 나머지 모든 지대치의 최종보철물을 제작하기로 결정하였다. 부가중합형 실리콘 인상재(Aquasil Ultra XLV, Monophase, Dentsply Caulk, Milford, CT, USA)를 사용하여 최종 인상을 채득하고, 작업 모형을 제작하였다 (Fig.
- 기존 보철물 제거 후 치아 삭제 하였으며, 진단납형을 스캔 후 polymethyl methacrylate (PMMA) 로 제작한 임시보철물을 구강 내에서 재이장하여 환자에게 장착하였다. 상악 치아 상실부위는 임시의치 제작하여 장착하였다 (Fig. 7). 환자는 2주 동안 임시보철물을 사용한 후, 의치의 불편감을 이유로 임플란트 지지 고정성 보철 수복을 원해 상악 구치부 상실 부위의 치료계획을 변경하였다.
- 이 후, 상악 우측 구치부에도 임플란트(#16, 17: 5.0 × 10 mm; TS III SA, Osstem implant, Seoul, Korea)를 식립하였다 (Fig. 10).
- 분류 I은 하악 전치가 정출되어 상악 구개 점막에 접촉하여 구개측 연조직에 염증을 일으키는 경우이고, 분류 II는 하악 전치의 절단연이 상악 전치의 구개측 치은열구와 치아에 동시에 접촉하는 경우이며, 분류 III 은 상,하악 전치부가 심한 설측경사를 보이는 Angle Class II, division 2인 경우에 해당된다. 이번 증례에서는 상악 치아의 구개면과 하악 전치부의 절단연의 과도한 마모가 진행된 #13, 33 자연치의 마모 양상으로 미루어 보아 하악 전치가 상악 전치 구개면의 진행형 마모를 일으키는 Akerly의 분류 IV에 해당되었다.
- 12). 임시보철물 상태를 안궁이전하고 모형으로 제작하였으며, 개인 맞춤형 절치유도판 제작을 통해 임시보철물 상태의 전치부 형태와 교합관계를 최종보철물 제작에 반영하였다 (Fig. 13). 임시보철물 상태에서 낮은 안모가 심미적으로 개선되었고 (Fig.
- 환자는 2주 동안 임시보철물을 사용한 후, 의치의 불편감을 이유로 임플란트 지지 고정성 보철 수복을 원해 상악 구치부 상실 부위의 치료계획을 변경하였다. 임플란트 식립을 위한 진단모형 및 진단용 스텐트를 제작하였으며 (Fig. 8), 이를 이용하여 Cone Beam computed tomography (CT) 촬영 시행하였다 (Fig. 9). 촬영 결과 #27 부위는 심한 수평 및 수직적 골결손을 보여 임플란트 식립을 위해서는 상악동 거상술을 동반한 과량의 골이식이 필요한 상태였다.
- 환자의 교합 관계를 정확히 평가하기 위해 예비인상 채득 후 진단모형 제작하였다. 자가중합형 아크릴릭레진(Tokuso Curefast, Tokuyama Dental Corp., Tokyo, Japan)으로 제작한 anterior jig를 이용하여 양수 조작법으로 중심위를 채득하고, 안궁 이전하여 반조절성 교합기(Hanau Modular Articulator System, Whip Mix Corp., Louisville, KY, USA)에 부착하였다. 진단모 형상에서 측정한 수평피개는 3 mm로 정상 범위에 있었으나, 수직피개가 5.
- Dawson1은 모든 과개교합 분석은 하악 전치가 상악 전치에 안정된 교합 접촉을 하는지를 판단하는 것에서부터 시작되며, 반드시 중심위로 장착된 진단모형상에서 분석이 이루어져야 한다고 하였다. 전치부 과개교합 소견을 보이는 본 증례의 환자에서 anterior jig를 이용하여 양수 조작법으로 중심위를 채득하였으며, 안궁 이전하여 교합기에 모형을 부착 후 분석을 시행하였다. 임상검사 및 진단모형 분석에서 교합의 불안정한 증후가 발견되었으며 문제점은 크게 세 가지였다.
- 14), 전치부 교합관계를 조화롭게 형성할 수 있었기 때문에 임시 보철물의 수직고경을 그대로 유지하기로 결정하였다. 전치부 임시수복물을 전방 정지점으로 하여 부가 중합형 실리콘(O-bite, DMG, Hamburg, Germany)으로 중심위 악간관계를 채득하여 교합기상에서 교차부착(cross-mounting)을 시행하였다. 환자는 자연치와 유사한 색조와 투명도를 갖는 수복물 보다는 심미성은 조금 떨어지더라도 깨지지 않는 단단한 수복물로의 수복을 원하여 강도 및 내구성에서 우수한 단일구조 지르코니아(Upcera Zirconia Block, Liaoning Upcera Co.
- 상악 구치부 치아상실 부위는 환자분의 경제적 사정을 고려하여 가철성 보철 수복하기로 하였으며, 나머지 자연치아는 고정성 보철 수복하기로 결정하였다. 중절치 기준으로 2.5 mm 거상하여 제작한 진단납형상에서 전치부 교합관계를 심미적, 기능적으로 조화롭게 수정하였다. 상악 전치의 설면에 확실한 교합 접촉을 부여하였으며 (Fig.
- 치아 사이 넓은 간격을 보이는 #44, 45 고정성 보철 물과, #16, 17 임플란트 지지 고정성 보철물을 제외한 나머지 보철물은 모두 단일 크라운으로 제작하였다. 최종 보철물 시적하여 교합 조정 후 중심교합위에서 모든 치아의 균등한 접촉과 하악의 운동 시 후방 치아의 즉각적 이개를 확인한 후, 자연치아의 고정성 보철물은 유지력 및 파절저항성이 우수한 이중 중합형 레진시멘트(Rely X Unicem, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)로, 임플란트 고정성 보철물은 임플란트 전용 시멘트에 비해 유지력이 강한 레진강화형 글래스아이오노머 시멘트(FujiCEM 2, GC Co., Tokyo, Japan)를 이용하여 최종 합착하였다 (Fig. 15). 그대신 임플란트 고정성 보철물은 추후에 철거가 가능하도록(re-trievability) 나사-시멘트 유지형 보철물(SCRP: screw-cement retained prosthesis)로 제작하였다.
- 7). 환자는 2주 동안 임시보철물을 사용한 후, 의치의 불편감을 이유로 임플란트 지지 고정성 보철 수복을 원해 상악 구치부 상실 부위의 치료계획을 변경하였다. 임플란트 식립을 위한 진단모형 및 진단용 스텐트를 제작하였으며 (Fig.
- 전치부 임시수복물을 전방 정지점으로 하여 부가 중합형 실리콘(O-bite, DMG, Hamburg, Germany)으로 중심위 악간관계를 채득하여 교합기상에서 교차부착(cross-mounting)을 시행하였다. 환자는 자연치와 유사한 색조와 투명도를 갖는 수복물 보다는 심미성은 조금 떨어지더라도 깨지지 않는 단단한 수복물로의 수복을 원하여 강도 및 내구성에서 우수한 단일구조 지르코니아(Upcera Zirconia Block, Liaoning Upcera Co., Guangdong, China)를 최종 수복 재료로 선택하고, CAD/CAM 이용하여 최종보철물을 제작하였다. 치아 사이 넓은 간격을 보이는 #44, 45 고정성 보철 물과, #16, 17 임플란트 지지 고정성 보철물을 제외한 나머지 보철물은 모두 단일 크라운으로 제작하였다.
- 촬영 결과 #27 부위는 심한 수평 및 수직적 골결손을 보여 임플란트 식립을 위해서는 상악동 거상술을 동반한 과량의 골이식이 필요한 상태였다. 환자분이 다량의 골 이식 수술에 대한 거부감을 보였고 경제적 사정으로 인해 최소한의 임플란트 식립만을 원하여 #27을 제외한 #16,17,25,26 부위의 임플란트식립을 계획하였다.
- 환자의 교합 관계를 정확히 평가하기 위해 예비인상 채득 후 진단모형 제작하였다. 자가중합형 아크릴릭레진(Tokuso Curefast, Tokuyama Dental Corp.
대상 데이터
- 구내 검사 결과 #16,17,25,26,27이 상실되어 있었다. 다수 치아에 이전에 치료 받은 보철물을 가지고 있었으며, #12 기존 금속도재수복물에서 도재 파절이 관찰되었다. #13,14,15,33,34,35에서 상아질이 노출되는 중등도 이상의 마모가 관찰되었으며, 전치부는 과개교합 소견을 보였다 (Fig.
- 본 증례의 환자는 69세 여성으로 상악 구치부 치아 상실로 인한 저작시 불편감을 주소로 내원하였다. 병력 청취 결과 뇌경색, 기관지 확장증으로 약물 복용 중이었으며 턱관절 및 저작근 장애의 병력과 비기능적 악습관은 없었다.
- , Guangdong, China)를 최종 수복 재료로 선택하고, CAD/CAM 이용하여 최종보철물을 제작하였다. 치아 사이 넓은 간격을 보이는 #44, 45 고정성 보철 물과, #16, 17 임플란트 지지 고정성 보철물을 제외한 나머지 보철물은 모두 단일 크라운으로 제작하였다. 최종 보철물 시적하여 교합 조정 후 중심교합위에서 모든 치아의 균등한 접촉과 하악의 운동 시 후방 치아의 즉각적 이개를 확인한 후, 자연치아의 고정성 보철물은 유지력 및 파절저항성이 우수한 이중 중합형 레진시멘트(Rely X Unicem, 3M ESPE, St.
성능/효과
- 1). 방사선 사진 검사 결과 상악 무치악 부위에 중등도의 치조골 흡수가 관찰되었다(Fig. 2).
- 본 증례의 환자는 69세 여성으로 상악 구치부 치아 상실로 인한 저작시 불편감을 주소로 내원하였다. 병력 청취 결과 뇌경색, 기관지 확장증으로 약물 복용 중이었으며 턱관절 및 저작근 장애의 병력과 비기능적 악습관은 없었다.
- 본 증례에서는 측방 두부계 측방사선사진 분석에서 A point-Nasion-B point (ANB) angle 값이 3.70 (normal: 2 ± 2)3으로 악골 간의 전, 후방적 부조화가 크지 않아 교정이나 외과적 술식의 동반 없이 전악 보철 수복을 통해 마모면의 회복 및 조화로운 교합 관계를 형성할 수 있었다.
- 본 증례에서는 구치부 치아 상실 및 전반적 치아 마모로 인해 수직고경의 감소와 전치부 과개교합을 가진 환자에서 수복공간을 확보하고, 전치부 교합관계와 심미성을 개선할 수 있는 최소한의 수직고경 증가를 동반한 완전구강 회복술을 시행하였다. 중심위에서 모든 치아의 균등한 접촉, 기능운동과 조화를 이루는 전방유도, 법랑질 범위를 벗어난 마모 면의 회복을 통해 환자의 기능적, 심미적 문제를 해결할 수 있었다.
- 5 mm 수직고경 거상하여 제작한 진단납형상에서 전치부 교합관계를 기능적이고 심미적으로 수정할 수 있었다. 진단납형을 스캔하여 제작한 임시보철물을 환자에게 장착하여 전 치열에 안정적인 교합 접촉과 조화로운 전방 유도를 형성해 줄 수 있었으며, 전치 치관 길이의 수정과 수직피개량의 개선을 통해 심미적으로도 만족스러운 결과를 가져올 수 있었다. 다만 하악의 후하방 이동을 보상하기 위해 하악 전치 최종보철물의 형태가 치축에 비해 약간 앞쪽으로 경사졌으나, 그 양이 2 - 3도 이하로 변화량이 크지 않아 역학적으로도 문제가 없을 것으로 판단하였으며, 보철물의 외형이 치조골 순면 외형의 연속선에 위치하여 치주 조직의 건강을 해치지 않을 것으로 판단하였다.
- 70 (normal: 2 ± 2)3으로 악골 간의 전, 후방적 부조화가 크지 않아 교정이나 외과적 술식의 동반 없이 전악 보철 수복을 통해 마모면의 회복 및 조화로운 교합 관계를 형성할 수 있었다. 초진 시 상악 전치부 설면에는 뚜렷한 정지점이 없었으나, 전치부 기준 2.5 mm 수직고경 거상하여 제작한 진단납형상에서 전치부 교합관계를 기능적이고 심미적으로 수정할 수 있었다. 진단납형을 스캔하여 제작한 임시보철물을 환자에게 장착하여 전 치열에 안정적인 교합 접촉과 조화로운 전방 유도를 형성해 줄 수 있었으며, 전치 치관 길이의 수정과 수직피개량의 개선을 통해 심미적으로도 만족스러운 결과를 가져올 수 있었다.
- 보철물의 장기적인 유지와 안정을 위해 연질의 교합안정장치를 제작하여 취침 시에 사용하도록 교육하였다. 최종 보철물 장착 후, 정기적인 내원을 통해 미세한 교합조정을 시행하였으며, 6개월 간의 경과 관찰 기간 동안 전치열에 걸쳐 교합 접촉이 안정적으로 유지되는 것을 확인하였다. 환자는 저작기능이 회복되어 기능적으로 매우 만족하였을 뿐만 아니라, 전치부 과개교합과 낮은 안모가 개선되어 심미적으로도 만족하였다 (Fig.
- 최종 보철물 합착 2주 후, 교합분석장비(T scan III, Tekscan Inc., Boston, MA, USA)로 확인 시 양측에서 거의 균등한 교합 강도를 확인하였다 (Fig. 16D). 보철물의 장기적인 유지와 안정을 위해 연질의 교합안정장치를 제작하여 취침 시에 사용하도록 교육하였다.
- 최종 보철물 장착 후, 정기적인 내원을 통해 미세한 교합조정을 시행하였으며, 6개월 간의 경과 관찰 기간 동안 전치열에 걸쳐 교합 접촉이 안정적으로 유지되는 것을 확인하였다. 환자는 저작기능이 회복되어 기능적으로 매우 만족하였을 뿐만 아니라, 전치부 과개교합과 낮은 안모가 개선되어 심미적으로도 만족하였다 (Fig. 17).
후속연구
- 다만 하악의 후하방 이동을 보상하기 위해 하악 전치 최종보철물의 형태가 치축에 비해 약간 앞쪽으로 경사졌으나, 그 양이 2 - 3도 이하로 변화량이 크지 않아 역학적으로도 문제가 없을 것으로 판단하였으며, 보철물의 외형이 치조골 순면 외형의 연속선에 위치하여 치주 조직의 건강을 해치지 않을 것으로 판단하였다. 최종 합착 후 6개월의 관찰 기간 동안 합병증 없이 임상적으로 만족할만한 결과를 보였으며, 장기적인 안정성을 위해 앞으로도 정기적인 재내원을 통한 검사와 교합 조정이 필요할 것으로 생각한다.
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