[논문]수술후 자연발생 경추간판탈출에 의한 척수병증: 증례보고 및 문헌고찰

이정우; 이근형; 이주환

doi:10.5762/kais.2019.20.10.303

수술후 자연발생 경추간판탈출에 의한 척수병증: 증례보고 및 문헌고찰
Acute postoperative myelopathy caused by spontaneous developed cervical disc herniation: Case report & literature review 원문보기

한국산학기술학회논문지 = Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society, v.20 no.10, 2019년, pp.303 - 308

이정우 (전북대학교 의과대학 마취통증의학과) , 이근형 (전북대학교 의과대학 마취통증의학과) , 이주환 (원광대학교 의과대학 마취통증의학과)

초록
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65세 남자환자에서 전신마취하 관절경 어깨 수술후 갑자기 발생한 사지 마비 증례를 보고하고자 한다. 환자는 술 후 급격한 사지 마비 증상을 보였으며 마취 관리상 특별한 문제는 없었다. 환자의 수술시 자세와 관련하여 마취 유도시에 기관삽관을 위한 과도한 경추 신전은 시행되지 않았으며 수술중 자세에서도 경추부의 과도한 회전이나 신전 또한 진행되지 않았다. 그러나 수술이 종료된 후 근이완의 완전한 회복과 의식 및 자발호흡은 확인되었으나 사지 마비 증상 및 배뇨장애 증상을 보였다. 신속히 시행한 경추부 자기공명 영상에서 경추간판에 의한 척수 신경 압박 소견 보이는 척추성 경추증 증상을 보였다. 환자는 21일간의 고농도 스테로이드 정주 요법을 포함한 보존적 치료 후에 감각 및 운동신경의 완전한 회복을 보이고 다른 신경학적 이상 소견은 보이지 않은 채로 퇴원하였다. 외상과 관련 없이 사지 마비로 나타나는 수술후 척추성 경추증의 발생은 흔하지 않다. 본 증례를 통해 수술후 발생한 비외상성 척추성 경추증 발생에 대해 타 증례 보고와 비교 분석하여 고찰해 보고자 한다. 임상 의사는 60세 이상의 노년층에서의 수술후 사지 마비에 대해 척추성 경추증의 원인 기여에 대해서도 고려하기를 권고한다.

Abstract ▼ AI-Helper

Non-traumatic acute myelopathy caused by cervical disc herniation is rare. To date, no case has been reported to be caused by extrusion cervical disc herniation, unrelated to patient posture during surgery. Here, we report the case of a 65-year-old male patient with cervical myelopathy who underwent subsequent arthroscopic rotator cuff surgery under general anesthesia; non-cervical spine surgery. Ed. Notes: I am unable to understand the insertion of the highlighted phrase. Please delete if not required, or revise the sentence appropriately. Patient showed acute postoperative tetraplegia in spite of optimal anesthetic management. He showed no limitation of neck movement at pre-operative airway evaluation, and had no history of trauma to the cervical spine. During surgery, there had been no overextension or twisting of the neck, including at the time of anesthetic induction by tracheal intubation. However, cervical disc herniation causing spinal canal cord compression was detected in the postoperative magnetic resonance imaging, which probably resulted in tetraplegia of the patient. Motor and sensory functions were recovered after 21 days of conservative treatment, including steroid pulse intravenous therapy without any surgical intervention. In this report, the disease is described after reviewing other reported cases; furthermore, we also discuss the pathophysiology of the disease. Based on our report, we propose that under general anesthesia, clinicians should pay attention to the possibility of pre-existing cervical disease, even in non-cervical spine surgeries of geriatric patients.

주제어

표/그림 (2)

그림 Fig. 1. Pre-operative X-ray image of shoulder. X-ray images of right shoulder showing calcification with rotator cuff pathologic finding. Patient was treated with arthroscopic rotator cuff repair under general anesthesia.
그림 Fig. 2. Post-operative X-ray and MRI images of cervical spine. Postoperative cervica plain radiography shows C6-7 disc space narrowing, loss of lordotic curvature and narrowing of the cervical canal (A) Cervical MRI shows severe cord compression resulting from degenerative disc with diffuse bulging annulus and central canal stenosis at the level of C6-7. It also shows a increase of signa intensity in the spinal cord around compressed lesion (B).

AI 본문요약
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문제 정의

외상과 관련 없이 사지 마비로 나타나는 술 후 척추성 경추증의 발생은 흔하지 않다. 본 증례를 통해 수술후 발생한 비외상성 척추성 경추증 발생에 대해 타 증례 보고와 비교 분석하여 고찰해 보고자 한다. 임상 의사는 60세 이상의 노년층에서의 수술후 사지 마비에 대해 척추성 경추증의 원인 기여에 대해서도 고려하기를 권고한다 돌출 등에 의해 이차적으로 발생하는 종적 견인력(longitudinal traction force)에 특히 취약한 것으로 알려져 있으며 이로 인해 일시적으로 사지마비가 발생할 수도 있는 것으로 추정되고 있다[14].
본 증례에서는 수술후 갑자기 발생한 경추척수증에 의한 사지마비 증례를 경험하여 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
조직병리학적 연구에서 경추척수증 환자의 척수 신경의 현미경 소견상 회백질에서 허혈성 변화가 관찰되는 것이 근거로 제시되고 있다[10]. 운동 신경에 중요한 역할을 하는 척수 신경의 회백질로 공급되는 이러한 미세혈관들이 경부의 신전이나 비후된 황색인대 그리고 퇴행성 변화로 진행된 추간판65세 남자환자에서 전신마취하 관절경 어깨 수술 후 갑자기 발생한 사지 마비 증례를 보고하고자 한다. 환자는 술 후 급격한 사지 마비 증상을 보였으며 마취 관리상 특별한 문제는 없었다.

제안 방법

수술실 입실 후 활력 징후 측정을 위한 감시 장치 준비 후 전신마취를 위한 준비를 완료하였다. Propofol과 remifentanil 등을 정주하여 의식 및 자발 호흡 소실 유도 후 용수 보조 환기를 시행하였다. 근이완이 완전히 이루어진 후 기관내 삽관을 실시하였고 술전 기도평가 및 기관 삽관시 시야 확보에 문제가 없어 과도한 신전 없이 정상적인 기관삽관이 이루어졌다.
Propofol과 remifentanil 등을 정주하여 의식 및 자발 호흡 소실 유도 후 용수 보조 환기를 시행하였다. 근이완이 완전히 이루어진 후 기관내 삽관을 실시하였고 술전 기도평가 및 기관 삽관시 시야 확보에 문제가 없어 과도한 신전 없이 정상적인 기관삽관이 이루어졌다. 전신마취 유도 후 호기말 이산화탄소분압이 30−35mmHg가 되도록 기계 호흡을 적용하며 산소, desflurane과 remifentanil 지속 정주로 마취 유지를 진행하였다.
자발호흡은 잘 유지되고 의식 각성 및 활력 징후는 정상이었다. 뇌병변 및 기타 원인을 배제하기 위하여 두경부 컴퓨터 단층촬영(CT), 경추부 단순 방사선 사진(Cervical X-ray), 그리고 자기 공명 영상(MRI) 촬영을 시행하였다. 영상 자료에서 두경부내 병변은 관찰되지 않았으나, 경추부 단순 방사선 영상에서 경추부 6-7번 레벨의 추간판 간격 감소와 전만각의 감소 소견을 보였고, T2 MRI 영상에서는 해당 레벨의 추간판의 석회화 및 섬유륜과 함께 팽윤된 소견이 관찰되었다.
전신마취 유도 후 호기말 이산화탄소분압이 30−35mmHg가 되도록 기계 호흡을 적용하며 산소, desflurane과 remifentanil 지속 정주로 마취 유지를 진행하였다. 마취유도 30분 후 수술을 위하여 환자의 체위를 45도 정도로 상체를 세운 앉은 자세(beach-chair position)로 변경한 후 수술 부위 무균 소독을 하고 수술을 시작하였다. 총 수술시간은 110분 정도 소요되었으며 수술 중 혈압은 110−135/65−80mmHg, 심박수는 60−75회/분으로 안정적으로 유지되며 출혈량은 소량이었다.
이로 인해 경추부 추간판 감압수술을 시행할 예정이었으나 환자 및 보호자의 거부로 고용량 스테로이드 정주 요법을 2일에 걸쳐 시행하였다. 배뇨장애는 사지 마비 증상 발현 후 3일째 회복되어 자가 배뇨 가능하여 도뇨관을 제거하였다. 환자의 근력은 점진적으로 호전되고 술 후 4일째부터 근력 강화를 포함한 재활 치료를 시작, 수술 후 21일째 특별한 신경학적 이상 소견은 보이지 않고 양측 하지에 저린감만 일부 유지된 채로 정상 보행하여 퇴원하였다.
수술중 추가적인 근이완제의 투여는 하지 않았으며 그 외에 특별한 활력 징후의 변화없이 종료되었다. 수술 종료와 함께 근이완 역전을 위하여 pyridostigmine 10mg, glycopyrrolate 0.4mg을 정주하였다. 근이완 역전제를 투여하고 10분 후 환자는 음성 자극에 완전히 반응하고, 자발 호흡이 규칙적으로 회복되고 산소포화도가 98-99%로 유지되어 기관내 튜브를 발관하였다.
환자는 배뇨장애를 호소하여 도뇨관을 거치하였으며, 술 후 통증 조절 약물을 주입하면서 관찰 중 증상의 호전 없이 지속되는 상태였다. 이로 인해 경추부 추간판 감압수술을 시행할 예정이었으나 환자 및 보호자의 거부로 고용량 스테로이드 정주 요법을 2일에 걸쳐 시행하였다. 배뇨장애는 사지 마비 증상 발현 후 3일째 회복되어 자가 배뇨 가능하여 도뇨관을 제거하였다.
전신마취 유도 후 호기말 이산화탄소분압이 30−35mmHg가 되도록 기계 호흡을 적용하며 산소, desflurane과 remifentanil 지속 정주로 마취 유지를 진행하였다.

대상 데이터

665세 남자 환자 (몸무게 73kg, 신장 167cm)가 우측 어깨의 회전근개 파열 및 석회성 건염을 주소로 전신 마취하 관절경 회전근개 봉합술을 시행 받기로 예정되었다.(Fig 1) 환자는 약 8년 전부터 당뇨병 진단 후 약물치료를 받고 있었으나 당화 혈색소 및 혈당 관리는 비교적 양호한 편이었다. 1년 전 좌측 어깨의 회전근개에 대해 동 병원에서 전신마취하 수술 받은 병력이 확인되었으며 당시 마취 관리상 특이 소견은 없었다.
665세 남자 환자 (몸무게 73kg, 신장 167cm)가 우측 어깨의 회전근개 파열 및 석회성 건염을 주소로 전신 마취하 관절경 회전근개 봉합술을 시행 받기로 예정되었다.(Fig 1) 환자는 약 8년 전부터 당뇨병 진단 후 약물치료를 받고 있었으나 당화 혈색소 및 혈당 관리는 비교적 양호한 편이었다.
본 증례의 65세 남자 환자의 경우에서도 문헌에 보고된 바와 같이 호발 연령군에 속하며, 술 후 병력 청취상 수술 이전의 평상시에 경추부 병변에 의한 증상은 전혀 없던 것으로 확인되었다. 일반적인 환자가 호소하는 증상으로는 운동신경과 감각의 저하, 배뇨장애 및 상하지 강직증상을 나타낸다.
본 증례의 환자의 경우 마취전 환자 평가시 환자가 경추척수증에 의한 증상을 전혀 호소하지 않았으며 마취 유도시의 기관삽관 과정중의 신전, 수술 부위나 술중 자세등에 의한 직접적인 손상이 전혀 없음에도 불구하고 경추척수증에 의한 자연 압박으로 인한 사지 마비 증상이 발생하였다.

성능/효과

환자의 수술시 자세와 관련하여 마취 유도시에 기관삽관을 위한 과도한 경추 신전은 시행되지 않았으며 수술중 자세에서도 경추부의 과도한 회전이나 신전 또한 진행되지 않았다. 그러나 수술 종료 후 근이완의 완전한 회복과 의식 및 자발호흡은 확인되었으나 사지 마비 증상 및 배뇨장애 증상을 보였다. 신속히 시행한 경추부 자기공명 영상에서 경추간판에 의한 척수 신경 압박 소견 보이는 척추성 경추증 증상을 보였다.
4mg을 정주하였다. 근이완 역전제를 투여하고 10분 후 환자는 음성 자극에 완전히 반응하고, 자발 호흡이 규칙적으로 회복되고 산소포화도가 98-99%로 유지되어 기관내 튜브를 발관하였다.
뇌병변 및 기타 원인을 배제하기 위하여 두경부 컴퓨터 단층촬영(CT), 경추부 단순 방사선 사진(Cervical X-ray), 그리고 자기 공명 영상(MRI) 촬영을 시행하였다. 영상 자료에서 두경부내 병변은 관찰되지 않았으나, 경추부 단순 방사선 영상에서 경추부 6-7번 레벨의 추간판 간격 감소와 전만각의 감소 소견을 보였고, T2 MRI 영상에서는 해당 레벨의 추간판의 석회화 및 섬유륜과 함께 팽윤된 소견이 관찰되었다. 이로 인하여 해당 부위의 척수 신경은 심하게 압박된 소견을 보였으며 압박된 신경은 영상에서 고신호강도 (high signal intensity)가 관찰되었다(Fig 2).
총 수술시간은 110분 정도 소요되었으며 수술 중 혈압은 110−135/65−80mmHg, 심박수는 60−75회/분으로 안정적으로 유지되며 출혈량은 소량이었다.
신속히 시행한 경추부 자기공명 영상에서 경추간판에 의한 척수 신경 압박 소견 보이는 척추성 경추증 증상을 보였다. 환자는 21일간의 고농도 스테로이드 정주 요법을 포함한 보존적 치료 후에 감각 및 운동 신경의 완전한 회복을 보이고 다른 신경학적 이상 소견은 보이지 않은 채로 퇴원하였다. 외상과 관련 없이 사지 마비로 나타나는 술 후 척추성 경추증의 발생은 흔하지 않다.
이로 인하여 해당 부위의 척수 신경은 심하게 압박된 소견을 보였으며 압박된 신경은 영상에서 고신호강도 (high signal intensity)가 관찰되었다(Fig 2). 환자는 배뇨장애를 호소하여 도뇨관을 거치하였으며, 술 후 통증 조절 약물을 주입하면서 관찰 중 증상의 호전 없이 지속되는 상태였다. 이로 인해 경추부 추간판 감압수술을 시행할 예정이었으나 환자 및 보호자의 거부로 고용량 스테로이드 정주 요법을 2일에 걸쳐 시행하였다.
운동 신경에 중요한 역할을 하는 척수 신경의 회백질로 공급되는 이러한 미세혈관들이 경부의 신전이나 비후된 황색인대 그리고 퇴행성 변화로 진행된 추간판65세 남자환자에서 전신마취하 관절경 어깨 수술 후 갑자기 발생한 사지 마비 증례를 보고하고자 한다. 환자는 술 후 급격한 사지 마비 증상을 보였으며 마취 관리상 특별한 문제는 없었다. 환자의 수술시 자세와 관련하여 마취 유도시에 기관삽관을 위한 과도한 경추 신전은 시행되지 않았으며 수술중 자세에서도 경추부의 과도한 회전이나 신전 또한 진행되지 않았다.
배뇨장애는 사지 마비 증상 발현 후 3일째 회복되어 자가 배뇨 가능하여 도뇨관을 제거하였다. 환자의 근력은 점진적으로 호전되고 술 후 4일째부터 근력 강화를 포함한 재활 치료를 시작, 수술 후 21일째 특별한 신경학적 이상 소견은 보이지 않고 양측 하지에 저린감만 일부 유지된 채로 정상 보행하여 퇴원하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	수술 후 발생하는 사지 마비의 원인은 무엇이 있는가?	술후 발생하는 사지 마비로는 일반적으로 직접적인 원인이 되는 척추 신경 외상 이외에도 마취 관리 시 사용된 근이완제의 불안전한 회복이나[1], 뇌혈관질환의 우발적 인 증상 발현[2], 말초신경의 마비[3], 근신경계 질환[4], 전해질 불균형[5] 그리고 경추척수병증 등의[6] 원인으로 발생한다고 알려져 있다.
	경추척수증이란?	경추척수증(cervical myelopathy)은 경추의 변화에 의한 신경 압박으로 일어나는 경추부 척수의 기능적 장해를 말한다. 척수 신경 장애는 척수증을 포함한 척추부위 추간판탈출(disc herniation)이나 척수 신경의 완전 혹은 불완전 손상(complete or incomplete cord injury)에 의해 발생한다고 알려져 있다[7].
	경추퇴행성 척수증은 어떻게 발생되는가?	이를 퇴행성 변화와 동반되기 때문에 경추퇴행성 척수증(cervical spondylotic myelopathy)이란 용어를 사용하기도 한다. 이는 척추관 협착을 기본으로 한 여러 병태생리학적 인자들의 합산물로서, 정적 기계적 인자, 동적 기계적 인자, 척수 허혈, 그리고 신장(stretch)과 연관된 손상 등이 병발하여 발생하게 된다. 정적 기계적 인자들에 대해 고찰해 보면, 척추체의 후면 골극이 커지면서, 척추 중심관이 좁아지게 되며, 선천적으로 좁은 척추 중심관이 존재하는 경우는 더 잘 발생하게 된다[8].

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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