보행 장애와 자세 이상 등을 호소하는 다계통 위축증(MSA-P) 한의 치험 1례 A Case of Multiple System Atrophy-Parkinsonism Type (MSA-P) with Gait Disturbance and Posture Instability Treated with Korean Medicine원문보기
This case report suggests the potential effects of Korean medicine for the gait disturbance and posture instability of Multiple System Atrophy-Parkinsonism (MSA-P). A patient with MSA-P who had gait disturbance and posture instability was given a series of Korean medicine, including acupuncture, pha...
This case report suggests the potential effects of Korean medicine for the gait disturbance and posture instability of Multiple System Atrophy-Parkinsonism (MSA-P). A patient with MSA-P who had gait disturbance and posture instability was given a series of Korean medicine, including acupuncture, pharmacopuncture, electro-acupuncture, moxibustion, and herbal medicine, for 15 days of hospitalization. During the hospitalization period, the severity and progression of the disease was measured with the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS) and a video recording of a 20-meter round timed walking test. The UMSARS Part I and II scores decreased from 14 to 5 and 9 to 5, respectively. An improvement was also noted in standing and walking posture, and the walking time was shortened from 30 to 25 seconds in the 20-meter round-trip walking test. Dysarthria, dysphagia, and non-motoring symptoms like sleep behavioral disorders and constipation were also improved. The findings of this case study suggest that this series of Korean medicine has potential therapeutic effects for patients with MSA-P with motor and non-motor symptoms.
This case report suggests the potential effects of Korean medicine for the gait disturbance and posture instability of Multiple System Atrophy-Parkinsonism (MSA-P). A patient with MSA-P who had gait disturbance and posture instability was given a series of Korean medicine, including acupuncture, pharmacopuncture, electro-acupuncture, moxibustion, and herbal medicine, for 15 days of hospitalization. During the hospitalization period, the severity and progression of the disease was measured with the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS) and a video recording of a 20-meter round timed walking test. The UMSARS Part I and II scores decreased from 14 to 5 and 9 to 5, respectively. An improvement was also noted in standing and walking posture, and the walking time was shortened from 30 to 25 seconds in the 20-meter round-trip walking test. Dysarthria, dysphagia, and non-motoring symptoms like sleep behavioral disorders and constipation were also improved. The findings of this case study suggest that this series of Korean medicine has potential therapeutic effects for patients with MSA-P with motor and non-motor symptoms.
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문제 정의
본 증례에서는 MSA-P를 진단받고 이로 인한 보행 장애 및 자세 이상을 주소로 하는 여환 1례에 대하여 침, 약침 및 사상체질에 입각한 한약 등 복합적인 한의치료를 통하여 제반 증상의 호전을 보였으므로 이에 보고하는 바이다.
제안 방법
(1) 20 m 왕복 보행 동영상 : 입원 평가 보행 동영상에서 환자는 20 m 왕복거리를 총 51걸음(평균 보폭 78.4 cm), 30초에 보행하였으며, 보행 중 2번 좌측으로 중심을 잃고 휘청 하였으나 타인의 도움 없이 스스로 다시 자세를 잡았고, 방향 전환시 총 5번의 스텝으로 크게 돌아 방향을 바꿨고, 잠시 정지 후에 보행 시작하였다. 기립 및 보행시 우측 어깨가 내려가 있어 한쪽으로 기울어진 자세로 보행하였으며, 좌측 팔의 움직임(arm sway)는 전혀 관찰되지 않고, 우측 팔은 움직임 폭의 큰 감소를 보였다.
1) 침 치료 : 0.25×30 mm 규격의 일회용 스테인리스 호침(동방침구제작소, 한국)을 사용하여 百會(GV20), 양측 風池(GB20), 合谷(LI4), 曲池(LI11), 太衝(LR3), 陽陵泉(GB34), 足三里(ST36), 血海(SP10), 梁丘(ST34) 등의 혈위를 주로 하여 일 1회 자입한 후 15분간 유침하였다.
2) 20 m 왕복 보행 동영상 : 20 m의 복도 보행을 동영상으로 촬영하여, 기립자세, 보행자세, 보행속도, 보폭, 보행시 팔의 움직임(arm sway),보행 중 균형을 잃는 횟수 등을 평가한다.
2) 약침 치료 : 강동경희대한방병원에서 조제한 중성어혈 약침을 양쪽 肩井(GB21), 肩中兪(S115), 風池(GB20), 翳風(TE17), 血海(SP10), 梁丘(ST34), 足三里(ST36), 陽陵泉(GB34), 漏谷(SP7), 承筋(BL56), 承山(BL57)을 포함하여 승모근, 사각근, 이상근, 대둔근, 중둔근, 비골근, 비복근 등 경근의 단축과 경결, 압통을 보이는 阿是穴에 치료를 시행하였다. 약물은 1 cc 일회용 주사기(화진메디칼, 한국) 및 30 G×25mm의 일회용 멸균 주사침(성심메디칼, 한국)을 이용하여, 부위에 따라 깊이 0.
3) 전침 치료 : 0.25×40 mm 규격의 일회용 스테인리스 호침(동방침구제작소, 한국) 사용하여 양측 廉泉(CV23) 兩方 1.5 cm-廉泉(CV23) 兩方 3 cm를 연결하고, 양측 足三里(ST36)-太衝(LR3)을 연결하여 전침을 걸었다.
4) 뜸 치료 : 양쪽 陽陵泉(GB34), 足三里(ST36),三陰交(SP6), 太衝(LR3)에 직접구 3회씩 매일 시행하였다.
5) 한약 치료 : 각 처방 2첩을 3팩으로 달여서 120 ml 씩 매 식후 2시간에 하루 3회 복용하였다.
7) 재활 치료 : 입원 6-10일차 매일 30분씩 보바스 치료, 입원 8일, 14일차에 20분씩 복합언어 치료를 시행하였다.
少陽人 便祕 개선이 중하므로 荊防瀉白散을선방하고, 배뇨 장애 및 소변빈삭 개선을 위해 木 通을 가미하여 투여하여 2일에 한 번 배변하였으나‘大便 過一晝夜’하므로, 차례로 凉膈散火湯, 地黃白虎湯에 石膏를 첩당 20 g씩 증량하여 최종 80 g까지 가미하였으며, 하루 한 번, 배변이 가능한 이후에는 수면 중 잠꼬대 및 수부 경련, 多汗出, 口渴, 喜冷飮 등 上消 증상에 맞게 凉膈散火湯를 선방하고黃連을 가미하였으며, 지속적인 便祕 개선을 위해 증량된 石膏 80 g을 유지하였다.
이러한 중성어혈 약침은 몸통굽힘증과 보행장애를 보이는 파킨슨병 환자의 자세 및 보행 능력 개선18, 후천적 사경증에서의 통증과 자세 개선19, 근이영양증 환자에게서 사지 저림 및 위약감 개선20 등 다양한 근긴장 이상으로 인한 자세 및 기능 장애와 통증 개선에 효과를 보인 바 있다. 또한 본 증례에서 시행한 연하 전침은 김 등의 RCT(2014)21에서 뇌졸중 환자의연하장애에서 Dysphagia Outcome and Severity Scale(DOSS)와 Swallowing Quality of Life questionnaire(SWAL-QOL)에서의 유의한 호전을 보였던 廉泉(CV23) 兩方 1.5 cm-廉泉(CV23) 兩方 3 cm 혈위를취혈하였으며, 하지소력 개선을 위해서는 足三里(ST36)-太衝(LR3)에 전침을 시행하였다. 봉독 약침은 파킨슨 환자의 운동성 개선에 효과가 있다고 보고된 바 있으나22, 환자의 알레르기 반응으로 인하여 시행되지 못하였다.
먼저 기립시 우측으로 치우쳐진 자세의 개선을 위하여 중성어혈약침을 사각근, 승모근 등의 단축되거나 경결된 阿是穴 및 경혈에 시행하였으며, 또한 보행시 하지 통증 및 위약감의 개선을 위해서 이상근, 대둔근, 중둔근, 비골근, 비복근 등 경근의체표를 촉지하여 단축된 경근의 문제를 해결하였다. 이때 치료에 사용한 중성어혈약침은 梔子, 玄胡索, 乳香, 沒藥, 桃仁, 赤芍藥 등으로 구성되어 있어 活血祛瘀止痛 효과에 解熱消炎 작용이 강화된 약침으로 주로 氣滯血瘀 및 筋脈失養으로 유발된 근육질환 등에 주로 사용 된다17.
약물은 1 cc 일회용 주사기(화진메디칼, 한국) 및 30 G×25mm의 일회용 멸균 주사침(성심메디칼, 한국)을 이용하여, 부위에 따라 깊이 0.5~2 cm, 용량 0.1~0.3 ml씩 일요일을 제외하고 매일 1회 주입하였다.
(3) 변비 : 치료 전 하제를 복용하지 않고 4일마다 1회 배변하던 환자는 입원 후 荊防瀉白散加味方을 복용하고 이틀에 한 번 꼴로 배변 시기가 줄었으나 배변시 용력이 과다하고 잔변감을 호소하였다. 이후 입원 3일째부터 凉膈散火湯에 石膏를 첩당 20 g씩 증량하면서 배변 상태를 관찰하였고 지속적으로 이틀에 한 번 배변하였다. 입원 8일차부터는地黃白虎湯에 石膏 80 g을 가미하여 투여한 이후 하루 한 번 배변하기 시작하였으며, 용력 및 자각적 잔변감은 있으나 퇴원시까지 매일 한 번 배변을 유지하였다.
5 cm-廉泉(CV23) 兩方 3 cm를 연결하고, 양측 足三里(ST36)-太衝(LR3)을 연결하여 전침을 걸었다. 자침 깊이는 1.5~2 cm, 5 Hz 빈도와 득기감이 있을 정도의 강도로 전기자극을 회당 15분간 시행하였다. 전침치료는 입원 기간 중 일요일을 제외하고 매일 1회 시행하였다.
5~2 cm, 5 Hz 빈도와 득기감이 있을 정도의 강도로 전기자극을 회당 15분간 시행하였다. 전침치료는 입원 기간 중 일요일을 제외하고 매일 1회 시행하였다.
치료 15일차에 시행한 보행 동영상에서 환자는 25초 동안 20 m 왕복 거리를 총 45걸음(평균 보폭 88.8 cm)에 보행하였고, 3번의 스텝으로 보행 방향을 전환하였으며, 기립 및 보행시 한쪽으로 기울어지지 않는 바른 자세로 양 팔을 자연스럽게 흔들면서 보행하였다. 보행 중 1회 좌측으로 중심을 잃었으나 타인의 도움 없이 바로 자세를 잡고 보행하였다.
환자의 MSA 비운동성 증상 치료를 위해서는,용모사기 및 체간을 고려하여 少陽人으로 사상체질 진단하고, 전신에 多汗出, 惡熱, 喜冷飮, 舌厚苔및 수면 중 잠꼬대 및 행동장애, 특히 평소 4일에 1번 硬便을 보고 배변 후 잔변감이 있는 심한 便祕등의 素證 및 現證을 고려하여 胃受熱裏熱病 胸膈熱證으로 辨證하였다. 李濟馬는 ≪東醫壽世保元≫에서 少陽人 胸膈熱證에 大便 不過一晝夜이 通者 當用 荊防瀉白散, 大便 過一晝夜而 不通者 當用 地黃白虎湯이라 하였고, 若 譫語證 便秘則 不可過一晝夜라 하고, 上消 自爲重症, 當用 凉膈散火湯이라 하였다23.
대상 데이터
2016년 양 하지 위약감 발생하여 강릉아산병원 신경과에서 MRI 및 PET-CT 시행하고 MSA-P 진단 받고 관련 약물 투여하였으나 양 하지 위약감, 자세 불안정성 및 보행 장애 지속적으로 증상 진행되어 2019년 5월 8일 본과 입원하였다.
성능/효과
(1) 구음장애, 연하장애 : 입원 첫날부터 4일째까지 매 식사시 가볍게 1-2차례 연하 장애 보이며, 발화시 발음이 약간 뭉개짐 관찰되었다. 입원 7일째에는 짧은 문장시에는 대화 가능하나, 발음이 어려운 단어나 긴 문장을 발음할 시 발음이 어눌해짐을 호소하였으나,음식 섭취시 사레는 관찰되지 않았다.
(2) 렘수면행동장애 : 매일 밤 수면도중 중얼중얼 발화하고, 양 손을 쥐거나 떠는 증상이 있던 환자는 입원 도중에도 매일 발화와 양손에서 어깨까지 상지를 움직이는 행동장애가 지속적으로 관찰되었으며, 각성 후 환자는 전혀 기억하지 못하였다. 치료 13일차부터 퇴원까지 3일 동안, 매일 잠꼬대는 지속하였으나 발성 크기 및 지속 시간은 감소하였고, 상지의 경련 및 행동장애는 관찰되지 않았다.
(2) 입원 중 보행 경과 : 입원 첫날부터 3일째까지 보조 없이 자력으로 복도 300 m 보행하였으며, 2-3차례 좌측으로 쏠리는 심한 균형장애 발생하였으나 낙상은 관찰되지 않았다. 300 m 보행 후에는 양 허벅지 근육통 및 무릎 위약감 호소하였다.
(3) 변비 : 치료 전 하제를 복용하지 않고 4일마다 1회 배변하던 환자는 입원 후 荊防瀉白散加味方을 복용하고 이틀에 한 번 꼴로 배변 시기가 줄었으나 배변시 용력이 과다하고 잔변감을 호소하였다. 이후 입원 3일째부터 凉膈散火湯에 石膏를 첩당 20 g씩 증량하면서 배변 상태를 관찰하였고 지속적으로 이틀에 한 번 배변하였다.
1) UMSARS : 입원 평가 UMSARS Part I에서 14점, Part Ⅱ에서 9점으로 평가되었다. 치료 15일차에 시행한 UMSARS 는 Part I에서 5점, Part Ⅱ에서 5점을 기록하였다.
UMSARS평가에서도 Historical review에서 14점에서 5점으로, Motor examination scale에서 9점에서 5점으로 크게 개선되었는데 특히, UMSARS 기립 자세평가와 보행 평가에서의 점수 개선이 단거리 보행 동영상 평가 결과와 일관성이 있으며, 전반적인 일상활동(글씨쓰기, 옷 입기, 개인 위생 등)에서 보조자의 도움 없이 스스로 활동 할 수 있다고 답하였다. 그 외에 연하 활동 점수는 UMSARS Part I 에서 3점에서 1점으로, 구음장애 점수도 2점에서 1점으로 개선되었다. 또한 배변 빈도는 4일에 1번에서 매일 배변할 정도로 큰 호전을 보였으며, UMSARS평가에서도 배변 관련 항목 점수가 2점에서 1점으로 개선을 보였고, 수면 중 동반하던 수부 경련 및 움직임도 소실되었다.
4 cm), 30초에 보행하였으며, 보행 중 2번 좌측으로 중심을 잃고 휘청 하였으나 타인의 도움 없이 스스로 다시 자세를 잡았고, 방향 전환시 총 5번의 스텝으로 크게 돌아 방향을 바꿨고, 잠시 정지 후에 보행 시작하였다. 기립 및 보행시 우측 어깨가 내려가 있어 한쪽으로 기울어진 자세로 보행하였으며, 좌측 팔의 움직임(arm sway)는 전혀 관찰되지 않고, 우측 팔은 움직임 폭의 큰 감소를 보였다.
그 외에 연하 활동 점수는 UMSARS Part I 에서 3점에서 1점으로, 구음장애 점수도 2점에서 1점으로 개선되었다. 또한 배변 빈도는 4일에 1번에서 매일 배변할 정도로 큰 호전을 보였으며, UMSARS평가에서도 배변 관련 항목 점수가 2점에서 1점으로 개선을 보였고, 수면 중 동반하던 수부 경련 및 움직임도 소실되었다.
본 증례에서는 보행 장애, 자세 불안정성, 하지 위약감 등의 파킨슨병 증상과 더불어 배뇨, 배변 및 수면장애 등 자율신경 이상을 보이며, 영상 검사상 putamen, pons, cerebellar 등의 위축소견이나 putamen 가쪽 부위의 MSA-P의 특이 소견은 보이지 않으나, 18-FDG-PET상에서 양쪽, 특히 우측 putamen에서 흡수 감소를 보이고 있다.
본 증례에서는 환자의 주소증인 보행 및 자세 이상의 개선과 더불어 변비, 연하장애, 렘수면행동장애 등 기존에 보고된 적 없었던 MSA-P의 비운동성 증상에서의 개선도 보고하였다는 데에 의의가 있으며, 본 연구를 통하여 파킨슨증후군, 특히 MSA-P 질환의 증상 개선에 대해서도 한의치료가 유효한 효과를 보임을 확인할 수 있었다.
300 m 보행 후에는 양 허벅지 근육통 및 무릎 위약감 호소하였다. 입원 4일차부터는 보행시 심한 균형 장애 보이지 않고 독자보행 하였으며, 8일째부터는 하지 소력감 및 피로, 무릎 위약감 등을 느낄 때까지, 1회 보행거리가 600 m로 증가하였으며, 퇴원시까지 증가한 보행거리를 유지하였다.
총 15일간의 입원치료를 시행하고, 치료 전후로 평가한 결과 20 m 왕복의 단거리 보행에서는 우측으로 기울어진 기립 자세가 바르게 개선되었고, 보행 중 균형 잃는 횟수가 2회에서 1회로 감소하였으며,보행시간 단축 및 보폭의 증가, 보행시 자연스런 팔의 움직임(sway) 등 전반적인 보행 자세와 보행능력의 개선을 보였고, 하지 무력감이나 피로, 허벅지 통증을 느끼기 전까지 보조없이 단독 보행거리는 300 m에서 600 m로 2배 이상 늘었다. UMSARS평가에서도 Historical review에서 14점에서 5점으로, Motor examination scale에서 9점에서 5점으로 크게 개선되었는데 특히, UMSARS 기립 자세평가와 보행 평가에서의 점수 개선이 단거리 보행 동영상 평가 결과와 일관성이 있으며, 전반적인 일상활동(글씨쓰기, 옷 입기, 개인 위생 등)에서 보조자의 도움 없이 스스로 활동 할 수 있다고 답하였다.
(2) 렘수면행동장애 : 매일 밤 수면도중 중얼중얼 발화하고, 양 손을 쥐거나 떠는 증상이 있던 환자는 입원 도중에도 매일 발화와 양손에서 어깨까지 상지를 움직이는 행동장애가 지속적으로 관찰되었으며, 각성 후 환자는 전혀 기억하지 못하였다. 치료 13일차부터 퇴원까지 3일 동안, 매일 잠꼬대는 지속하였으나 발성 크기 및 지속 시간은 감소하였고, 상지의 경련 및 행동장애는 관찰되지 않았다.
후속연구
MSA-P와 같은 난치성 질환에 대하여 구체적인 한의학적 치료 근거를 마련하기 위해 추후 더 많은 임상 증례 보고, 각각의 치료에 대한 기전 연구가 필요할 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
Multiple system atrophy(MSA)이란?
파킨슨증후군(Parkinsonism)은 다양한 원인에 의해 Idiopathic Parkinson’s disease(IPD)와 유사한 증상이 나타나는 경우를 말하며, 발병 원인이 있고, 경우에 따라 원인을 교정하는 것으로 치료가 가능한 이차성 파킨슨증후군과 근본적으로 다른 원인에 의해 발생하는 퇴행성 뇌질환인 비전형 파킨슨증후군으로 구분된다1. Multiple system atrophy(MSA)는 뇌의 다양한 계통에 위축이 발생하는 퇴행성 뇌질환으로, 신경세포에 알파시누클레인(α-Synuclein, α-Syn)이 침착하여 신경세포를 파괴시키고, 이로 인해 심각한 뇌기능 장애를 초래하는 질환이다. 파킨슨병 증상, 자율신경계 증상과 소뇌성 증상이 복합되어 나타나며, 운동성 증상을 보이기 전에 자율신경계 증상이 먼저 두드러지고, 운동성 증상이 나타난 후로는 평균적으로 8-9년 내에 빠르게 신경 퇴행이 진행하여 사망에 이른다고 보고되고 있다2.
운동성 증상이 발현되기 전에는 어떤 증상이 먼저 나타나는가?
MSA는 서동증, 강직, 자세 불안정성, 안정시 떨림, 동결 보행 등 파킨슨 운동성 증상이 두드러진 경우 MSA-P로 진단하고, 운동실조(ataxia), 균형장애나 어지럼증 등 소뇌성 증상이 두드러진 경우 MSA-C로 아형을 구분하지만, 기립성저혈압과 같은 심혈관계 자율신경 증상이나, 렘수면행동장애, 주기성 하지운동장애와 같은 수면 장애들은 두 아형에서 비슷하게 존재 한다10. 실제로 운동성 증상이 발현되기 수 개월 또는 수 년 전부터 자율신경계 증상이 먼저 나타나고 뒤늦게 운동 증상이 발현한다고 알려져 있다11.임상양상 이외에 MSA를 진단하고 아형을 구분하는 데에는 영상의학적 소견이 참고 된다.
Multiple system atrophy(MSA)의 증상은?
Multiple system atrophy(MSA)는 뇌의 다양한 계통에 위축이 발생하는 퇴행성 뇌질환으로, 신경세포에 알파시누클레인(α-Synuclein, α-Syn)이 침착하여 신경세포를 파괴시키고, 이로 인해 심각한 뇌기능 장애를 초래하는 질환이다. 파킨슨병 증상, 자율신경계 증상과 소뇌성 증상이 복합되어 나타나며, 운동성 증상을 보이기 전에 자율신경계 증상이 먼저 두드러지고, 운동성 증상이 나타난 후로는 평균적으로 8-9년 내에 빠르게 신경 퇴행이 진행하여 사망에 이른다고 보고되고 있다2. 그동안 IPD의 운동성 증상에 대하여 침치료, 전침치료, 봉침치료 등의 효과는 여러 연구를 통해 보고되어 있고, 한의의료기관에서 장단기 입원 혹은 외래 진료를 통한 복합적인 한의치료에 대한 효과또한 보고되었다3,4.
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