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문제 정의
- ΟΟ대학교 한방병원 내과에 외상성 경막외 출혈 이후 발생한 인지장애를 주소로 입원한 환자에 대해 치료하였고, MMSE-K, MBI 및 인지 증상에 호전이 있어 이를 보고하는 바이다.
- 인지장애에 대한 연구는 무작위 대조시험5 등이 보고되었으나, 외상성 뇌손상 이후 생기는 인지 장애에 관한 연구는 흰쥐를 이용한 동물실험6이나 증례7가 일부 보고되었으나 아직 충분하지 않은 실정이다. 본 증례는 외상성 경막외 출혈이 발병한 6개월 이내의 환자에게 나타난 인지장애 개선을 위한 한의학적 치료를 시행하였고, 해당 증상에 호전이 있었기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 1) 침치료 : 0.25×30 mm 크기의 stainless steel 일회용 멸균 호침(동방메디컬)을 이용해 양측 ST 36(足三里), KI 3(太谿), LR 1(大敦), LR3(太衝), ST 44(內庭), GB 43(俠溪), PC 9(中衝), PC 6(內關), LI 4(合谷), SI 3(後谿)에 하루 1회 15분간 자침하였다.
- 2) 약물치료 : ≪晴崗醫鑑≫에 기재된 順氣活血 하는 순기활혈탕8 가미방을 하루 2첩 3팩 100 cc로 달여 하루 3회 매 식후 2시간 뒤 복용하였다.
- 3) 부항치료 : 입원 후 36일부터 체간 방광경선으로 매일 1회 3분씩 섬관법을 시행하였다.
- 4) 양약치료 : 입원 중 Divalproex sodium 500 mg bid(Depakote ER), Teprenone 50 mg tid(Selbex), Tamsulosin hydrochloride 0.2 mg qd(Harnal-D), Risperidone 0.25 mg bid(RiperiDON), Olanzapine 2.5 mg qd(Zyprexa)를 매일 복용하였으며, 재활의학과 및 신경외과 협진을 통하여 입원 15일부터 견관절 통증 개선 위해 Esomeprazole strontium tetrahydrate 500 mg, Naproxen 20 mg bid(naxozol), 29일부터 인지기능 개선 위해 Choline alfoscerate 400 mg bid(gliaTAMINE)을 추가 복용하였다.
- MMSE-K의 경우 입원치료 10일 전 ΟΟ대학교 병원에서 시행한 검사 자료를 참고하여 본원 입원경과 16일, 44일에 시행하였으며 MBI의 경우 입원경과 2일, 42일에 시행하였다.
- 경막외출혈과 관련하여 1달 간격으로 Brain CT를 시행하였으며, 입원 후 23일째에 시행한 Brain CT는 본원 입원 6일 전 시행한 Brain CT와 비교하여 변화가 없었다(Fig. 1).
- 또한 입원 경과 6일에는 심와부로 압통이 발생하여 行氣止痛하는三稜, 蓬朮을 추가하였으며, 이후 활동량이 줄고 침상에 누워있으려는 등 기력 저하되는 모습이 있어 입원경과 8일에 補氣하는 黃芪를 추가하고 기력저하를 심화를 방지하기 위해 三稜, 蓬朮을 감량하였다. 그러나 증상 지속되어 9일에는 理氣하는 香附子, 烏藥과 活血祛瘀하는 澤蘭을 제거하고 益氣, 鎭靜하는 鱉甲을 추가하였다. 입원경과 11일에는 臟躁, 易怒의 증상을 빈번히 보여 肝熱, 氣鬱로 진단하여 억간산가진피반하를 추가하였고, 13일에는 臟躁가 지속되어 疏肝解鬱하는 柴胡를 추가하였다.
- 순기활혈탕 원방에서 破氣의 속성이 강한 枳殼과 耗氣하는 川芎과 白芷, 半夏를 제외하였고 인지장애 및 정서적 불안을 위해 補益心脾, 養血安神하는 龍眼肉과 淸熱化痰하는 竹茹, 活血祛瘀하는 澤蘭을 추가하였으며, 消食健胃를 위해山査, 麥芽, 지속적으로 발생하는 객담을 완화하기 위해 定喘하는 白果를 추가하였다. 또한 입원 경과 6일에는 심와부로 압통이 발생하여 行氣止痛하는三稜, 蓬朮을 추가하였으며, 이후 활동량이 줄고 침상에 누워있으려는 등 기력 저하되는 모습이 있어 입원경과 8일에 補氣하는 黃芪를 추가하고 기력저하를 심화를 방지하기 위해 三稜, 蓬朮을 감량하였다. 그러나 증상 지속되어 9일에는 理氣하는 香附子, 烏藥과 活血祛瘀하는 澤蘭을 제거하고 益氣, 鎭靜하는 鱉甲을 추가하였다.
- 입원 중 근력저하는 상당부분 호전되었으나, Cognitive impairments와 함께 depressive mood, irritability 한 모습은 유지되어 haloperidol, risperidone과 같은 항정신병 약물을 투약하였으나 증상 지속되었다. 발병 5개월부터 46일간 본과 입원치료를 시행하였다.
- 본 증례의 경우 외상성으로 인한 뇌출혈 이후 인지장애와 불안, 우울, 짜증, 거부증 등 정서적 장애를 함께 호소하여 痰濁阻竅, 氣滯血瘀로 진단하고 治痰과 함께 順氣活血 하기 위해 순기활혈탕을 사용하였다. 순기활혈탕8은 ≪晴崗醫鑑≫에 기재된 처방으로 中風 後遺症, 氣鬱에 사용될 수 있는 順氣活血劑이며, 본 증례에서는 환자의 기력저하가 동반된 것을 고려하여 약물을 가감해 지나친 破瘀는 자제하였다.
- 순기활혈탕8은 ≪晴崗醫鑑≫에 기재된 처방으로 中風 後遺症, 氣鬱에 사용될 수 있는 順氣活血劑이며, 본 증례에서는 환자의 기력저하가 동반된 것을 고려하여 약물을 가감해 지나친 破瘀는 자제하였다. 순기활혈탕 원방에서 破氣의 속성이 강한 枳殼과 耗氣하는 川芎과 白芷, 半夏를 제외하였고 인지장애 및 정서적 불안을 위해 補益心脾, 養血安神하는 龍眼肉과 淸熱化痰하는 竹茹, 活血祛瘀하는 澤蘭을 추가하였으며, 消食健胃를 위해山査, 麥芽, 지속적으로 발생하는 객담을 완화하기 위해 定喘하는 白果를 추가하였다. 또한 입원 경과 6일에는 심와부로 압통이 발생하여 行氣止痛하는三稜, 蓬朮을 추가하였으며, 이후 활동량이 줄고 침상에 누워있으려는 등 기력 저하되는 모습이 있어 입원경과 8일에 補氣하는 黃芪를 추가하고 기력저하를 심화를 방지하기 위해 三稜, 蓬朮을 감량하였다.
- 2) 기타 인지장애의 평가 : 상주하는 두 명의 보호자와 한 명의 검사자의 관찰을 토대로, 식사 여부, 날짜 및 시간, 행동에 대한 이유 등에 대한 질문에 대답하거나, 최근 있었던 일을 기억하고 다른 사람과의 대화를 이해하고 원활하게 이어나가는 것, 개인위생을 관리하고 가까운 사람의 이름이나 직업을 질문하였을 때 적절하게 대답하는 모습을 확인하였다. 이와 같이 상황에 맞게 이해하고 행동하는 비율을 백분율로 표현하였는데, 인지능력이 정상에 가까울 경우 100%로 표현하였으며, 인지 능력이 아주 나쁜 경우를 0%로 표현할 수 있도록 하였다.
- 입원경과 11일에는 臟躁, 易怒의 증상을 빈번히 보여 肝熱, 氣鬱로 진단하여 억간산가진피반하를 추가하였고, 13일에는 臟躁가 지속되어 疏肝解鬱하는 柴胡를 추가하였다. 이후 지속하는 기력저하를 개선하기 위해 15일 三稜, 蓬朮을 祛하고 17일 赤芍藥을 養血柔肝, 斂陰하는 白芍藥으로 바꾸며 塡精補髓하는 경옥고3를 추가하였다. 이후 입원경과 26일에는 활동량이 늘어나는 등 기력저하가 회복되어 경옥고 투약을 중단하였으나 이후 다시 기력저하가 나타나 36일째부터 다시 투약하였다.
- 그러나 증상 지속되어 9일에는 理氣하는 香附子, 烏藥과 活血祛瘀하는 澤蘭을 제거하고 益氣, 鎭靜하는 鱉甲을 추가하였다. 입원경과 11일에는 臟躁, 易怒의 증상을 빈번히 보여 肝熱, 氣鬱로 진단하여 억간산가진피반하를 추가하였고, 13일에는 臟躁가 지속되어 疏肝解鬱하는 柴胡를 추가하였다. 이후 지속하는 기력저하를 개선하기 위해 15일 三稜, 蓬朮을 祛하고 17일 赤芍藥을 養血柔肝, 斂陰하는 白芍藥으로 바꾸며 塡精補髓하는 경옥고3를 추가하였다.
- 한약 이외에 침 치료와 부항치료를 병행하였다. 침 치료는 肝鬱과 心熱을 풀어주는 大敦, 太衝, 俠溪와 後谿, 中衝, 太谿, 理氣하는 足三里, 內庭, 內關, 合谷 등에 시행하였고, 化瘀, 活絡하기위해 방광경선으로 부항치료를 하였다.
- 한약 이외에 침 치료와 부항치료를 병행하였다. 침 치료는 肝鬱과 心熱을 풀어주는 大敦, 太衝, 俠溪와 後谿, 中衝, 太谿, 理氣하는 足三里, 內庭, 內關, 合谷 등에 시행하였고, 化瘀, 活絡하기위해 방광경선으로 부항치료를 하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 160 cm, 48 kg으로 마른 체격의 40대 여환으로, 상기 발병일에 해외에서 발생한 교통사고로 좌측 전두부 경막외 출혈이 발생하여 두개절제술 및 혈종제거술을 시행한 후 귀국하여 ΟΟ대학교 병원에 입원하였다.
이론/모형
- 1) Mini mental state Examination-Korea(MMSE-K),Modified Barthel Index(MBI) : 인지기능의 손상을 평가하기 위하여 MMSE-K를, 독립적인 일상생활 수행 정도를 평가하기 위해 MBI를 이용하였다. MMSE-K의 경우 입원치료 10일 전 ΟΟ대학교 병원에서 시행한 검사 자료를 참고하여 본원 입원경과 16일, 44일에 시행하였으며 MBI의 경우 입원경과 2일, 42일에 시행하였다.
성능/효과
- 1) Mini mental state Examination-Korea(MMSE-K), Modified Barthel Index(MBI) : 입원 10일 전타병원에서 시행한 자료 상 MMSE-K는 13점이었으며, 입원경과 16일에 본과 입원 중 시행한 MMSE-K 또한 13점으로 유지되었으나 이후 입원경과 44일에는 19점으로 인지기능 개선되는 모습을 보였다.
- 2) 기타 인지장애의 평가 : 상주하는 두 명의 보호자와 한 명의 검사자의 관찰을 토대로, 식사 여부, 날짜 및 시간, 행동에 대한 이유 등에 대한 질문에 대답하거나, 최근 있었던 일을 기억하고 다른 사람과의 대화를 이해하고 원활하게 이어나가는 것, 개인위생을 관리하고 가까운 사람의 이름이나 직업을 질문하였을 때 적절하게 대답하는 모습을 확인하였다.
- 2) 기타 인지장애의 평가 : 입원 생활 중 환자와 대화할 경우, 환자가 상대방의 말을 이해하고 질문을 받을 경우 올바르게 대답하는 비율이 입원시에는 50%였으나 입원 3일째부터는 55% 가량으로 소폭 증가하였고, 24일째에는 70% 가량 말하였으며 42일째에는 90% 가량 상황에 맞는 대화를 하였다.
- MMSE-K의 경우 입원 전에 비해 장소에 대한 지남력과 언어능력이 각 1점씩 상승하였으며, 집중 및 계산력이 0점에서 4점으로 대폭 호전되었다. MBI의 경우 입원경과 2일 대비 입원경과 42일에서 몸치장하기, 목욕하기, 대변조절, 의자/침대이동 항목에서 호전을 보였다. MMSE-K와 MBI의 검사 결과는 다음과 같다(Table 4, 5, Fig.
- 또한 MBI의 경우, 입원 경과 2일 63점에서 42일 71점으로 독립적인 일상생활 수행이 다소 원활하였다. MMSE-K의 경우 입원 전에 비해 장소에 대한 지남력과 언어능력이 각 1점씩 상승하였으며, 집중 및 계산력이 0점에서 4점으로 대폭 호전되었다. MBI의 경우 입원경과 2일 대비 입원경과 42일에서 몸치장하기, 목욕하기, 대변조절, 의자/침대이동 항목에서 호전을 보였다.
- 본 증례에서 비록 치료 후에도 MMSE-K에서 확정적 치매에 해당하는 점수를 받았으나, 입원 전 13점에서 19점으로 상승하였고, MBI도 63점에서 71점으로 상승하였다. 또한 두 명의 보호자와 한명의 검사자의 일관적인 관찰을 토대로, 상황에 맞는 발화를 한 비율이 50%에서 85%로 증가한 것을 확인하였다. 이를 통해 한의학적 치료 후 본 환자의 인지 기능이 호전되었다는 것을 알 수 있었다.
- 이후 입원 6일에는 심와부의 압통이 있으며, 13일째에는 입원 치료를 거부하고 소리지르는 모습이 심화되어 약물을 조절하였다. 또한 활동량이 줄고 침상에 누워있으려는 등 기력이 저하된 모습을 지속적으로 보여 입원 후 8일, 9일, 15일, 17일에 약물을 가감하였다. 각 처방 내용과 1첩 분량은 다음과 같다(Table 1).
- 본 증례에서 비록 치료 후에도 MMSE-K에서 확정적 치매에 해당하는 점수를 받았으나, 입원 전 13점에서 19점으로 상승하였고, MBI도 63점에서 71점으로 상승하였다. 또한 두 명의 보호자와 한명의 검사자의 일관적인 관찰을 토대로, 상황에 맞는 발화를 한 비율이 50%에서 85%로 증가한 것을 확인하였다.
- 또한 두 명의 보호자와 한명의 검사자의 일관적인 관찰을 토대로, 상황에 맞는 발화를 한 비율이 50%에서 85%로 증가한 것을 확인하였다. 이를 통해 한의학적 치료 후 본 환자의 인지 기능이 호전되었다는 것을 알 수 있었다.
- 2) 기타 인지장애의 평가 : 입원 생활 중 환자와 대화할 경우, 환자가 상대방의 말을 이해하고 질문을 받을 경우 올바르게 대답하는 비율이 입원시에는 50%였으나 입원 3일째부터는 55% 가량으로 소폭 증가하였고, 24일째에는 70% 가량 말하였으며 42일째에는 90% 가량 상황에 맞는 대화를 하였다. 입원 46일째에는 퇴원일로 85% 가량으로 42일에 비하여 소폭 감소하였으나, 50% 가량만 적절한 대화를 했던 입원시와 비교하여 인지기능 및 발화 능력이 개선되었다(Fig. 3).
후속연구
- 그러나 입원경과 29일부터 인지 장애를 개선하기 위해 Choline alfoscerate 성분의 gliaTAMINE이 추가되었으며, 발병 6개월 이내의 환자였기 때문에 인지기능의 호전에서 자연경과가 영향을 주었을 가능성이 있어 한의학적 치료만의 효과는 알기 어렵다는 한계가 있다. 인지장애는 시간이 지날수록 정서 문제나 의욕의 저하 등이 흔히 동반되며, 본 증례 또한 인지장애와 더불어 기분장애가 함께 있었다.
- 인지장애는 시간이 지날수록 정서 문제나 의욕의 저하 등이 흔히 동반되며, 본 증례 또한 인지장애와 더불어 기분장애가 함께 있었다. 상주하던 보호자의 진술에 따르면 입원치료 종료 후 정서적으로 안정되는 경향성을 보였다고 하나 Delirium Rating Scale(DRS)나 Behavior Rating Scale for Dementia(BRSD)와 같은 행동장애와 관련한 척도, 혹은 우울 척도인 Geriatric Depression scale(GDS)등의 정서와 관련된 척도가 함께 측정하지 못한 것이 한계점으로 남는다. 그러나 기존 순기활혈탕이 뇌허혈을 억제하고15 억간산이 외상성 뇌손상 후 환자들의 행동을 개선한다16는 보고 등이 있어 환자의 인지 장애와 기분장애에 한약이 긍정적인 영향을 미쳤을 것으로 추정된다.
- 등이 있으나 외상성 뇌손상과 인지장애에 관련한 보고는 아직 미비하여 이후 지속적인 임상적 보고 및 연구가 필요하다. 억간산은 외상성 뇌손상 후 환자들의 공격적인 행동에 개선16을 보이고, 이상 행동 심리 증상을 보이는 치매 환자에게 투약시 도파민 신경계의 기능 억제를 통해 효과가 나타난다는 연구18가 있으나, 외상성 뇌손상 이후 인지장애와 직접적으로 관련된 억간산의 효능은 보고가 많지 않아 추후 더 많은 증례 보고와 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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