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문제 정의
- Tsirakis19) 등의 연구에서는 기존의 SMWLM 기법을 시행한 군, 위약군, 그리고 멀리건 벨트를 활용하여 변형된 SMWLM 기법을 시행한 군들을 비교하는 등 멀리건 기법을 활용한 다양한 치료효과 보고가 이어지고 있지만 급성 근력 약화와 관련하여 SMWLM 기법을 시행한 사례는 보고된 바가 없다. 국내 연구 또한 하지방사통을 동반한 급성 근력 저하 환자들에게 SMWLM 기법을 활용한 연구가 미흡하다고 사료되어 본 연구를 진행하였다.
- 함께 시행되었다. 때문에 본 연구는 SMWLM 기법의 유효성을 제시하는데 부족함이 있다. 또한 환자분들의 퇴원 후 근력 검사 및 통증 체크의 추적관찰이 미흡하다는 점과 시술자의 주관적인 평가가 개입되는 MMT 를 주된 평가 방법으로 사용하였기 때문에 보다 더 객관적인 평가 방법을 제시하지 못하였다는 점에서 한계를 보인다.
- 본 연구는 슬관절 이하까지 방사되는 통증이 있는 환자들 중 급성으로 근력약화가 동반되어 통합한 방 치료와 더불어 SMWLM 기법을 시행함으로써 임상적 효용성과환자 치료에 대한 기초적인 자료를 제공하고자 한다.
- 일반적으로 근력의 약화 정도가 정상 범위에서 크게 벗어났다면 수술을 고려해볼 수 있다. 하지만 본 연구의 증례들은 근력 약화 발생 후 1주일 이내로 근력 저하 이외의 진행성인 신경학적 결손이 없었기에 SMWLM 기법과 통합한방치료를 고려해볼 수 있었음을 시사한다.
제안 방법
- 그동안 치료사 B는 하지 방사통이 유발되지 않도록 하면서 환자는 능동 SLR을 수행한다. 3회 반복 후 앙와위 상태에서 SLR을 재평가 하였다. 이 때, 환자의 척추를 접촉할 때 불편감을 최소화하기 위해 스펀지 고무를 사용하였다.
- SLR은 환자를 앙와위 상태로 눕히고 검사자는 환자의 뒤꿈치를 잡고 환자의 다리를 신전할 수 있는 범위를측정13)하는 것으로 본 연구에서는 입원당일, 1주일 후, 2주 후 그리고 퇴원 당일 평가하였다.
- ① 도수근력검사 (Manual Muscle Test, 이하 MMT) 근력을 평가하기 위한 도수근력 테스트는 5점 척도를 사용하였으며 본 연구에서는 근력을 더 세분화 평가하기 위하여 .5 점까지 추가하여 평가를 진행하였다12). 본 검사는 환자를 앙와위로 취하게 한 후, 각 환자의 추간판 변화가 이루어진 분절에 해당하는 근육에 대한 근력 검사를 시행하여 중력과 저항을 극복하는지 관찰하여 근육의 수축 상태를 파악 한 후 등급을 기술한다.
- 活血去風止痛, 化濕消腫, 强筋骨 효능이 있는 OO 한방병원의 고유한 처방인 청파전을 가감하여 증류 및 추출한 신바로 약침(자생약침연구소, 남양주, 한국)을 일회용 인슐린 주사기(신창메디칼, 29Gx1/2 inch syringe)를사용하여 환측 요부 및 하지부 주변의 인대 및 힘줄에 위치한 혈 자리인 腎兪(BL23), 委中(BL40), 三陰交(SP6) 縣鍾(GB39)을 중심으로 혈위 당 0.2cc씩 주입하였으며 또한 환자가 압통을 호소하는 부위의 아시혈(阿是穴)들에도 각각 0.2cc씩 주입하였다.
- T)를 주 3회, 앙와위 상태로 환부에 15분 시행하였다. 祛濕活血止痛湯(金 銀花 8 g, 木通 8 g, 薏苡仁 8 g, 蒼朮8 g, 桂枝 4 g, 瞿麥 4 g, 當歸 4 g, 桃仁 4 g, 防風 4 g, 白芷 4 g, 生地黃 4 g, 烏藥 4 g, 牛膝 4 g, 威靈仙 4 g, 赤茯苓 4 g, 赤芍藥 4 g, 陳皮 4 g, 川芎 4 g, 草龍膽 4 g, 萹蓄 4 g, 蘇木 2 g, 紅花 2 g)을 탕전한 액체로 훈증한 온찜질기를 앙와위 상태로 환부에 대어서 시행하는 훈세요법(熏洗療法)13)은 20분, 주6회 시행하였다.
- 동방침구제작소에서 제작한 일회용 stainless steel 0.25 ×30 mm의 호침을 사용하여 1일 2회 腎兪(BL23), 三陰交 (SP6), 委中(BL40), 縣鍾(GB39)을 찾아서 1.0 cm 깊이로 12분간 유침하였다. 침치료는 복와위에서 진행하였다.
- 5 점까지 추가하여 평가를 진행하였다12). 본 검사는 환자를 앙와위로 취하게 한 후, 각 환자의 추간판 변화가 이루어진 분절에 해당하는 근육에 대한 근력 검사를 시행하여 중력과 저항을 극복하는지 관찰하여 근육의 수축 상태를 파악 한 후 등급을 기술한다. 본 연구에서는 입원 당일, 1주 후, 2주 후 그리고 퇴원 당일 평가하였다 (Table Ⅰ).
- 이때 척추를 접촉할 때의 불편감을 최소화하기 위해 스펀지 고무를 사용할 수 있다. 본 연구에서 이 기법은 주 3회 시행하였다.
- . 본 연구에서는 10 가지 항목 중 성관계와 관련된 항목은 제외하고 진행하였으며 입원 당일, 1주 후, 2주 후 그리고 퇴원 당일 평가하였다(별첨 1).
- 본 연구에서는 급성으로 근력이 약화된 환자들을 대상으로 진행한 연구이며 통증의 강도와 근력의 정도가 절대적으로 비례하지 않는다는 점을 감안하여 주평가지표로 통증의 수치 평가 척도가 아닌 도수근력 검사를 사용하였다.
- 본 연구에서는 국내적용에 대한 가중치가 보고된 5개 수준의 척도를 이용해서 조사하였고, 분석에 사용한 가중치 공식은 질병관리본부가 2007년도에 제시한 삶의 질 조사도구의 질 가중치 추정연구 보고서에 근거하였다16). 본 연구에서는 입원 당일, 1 주 후, 2주 후 그리고 퇴원 당일 평가하였다(별첨 2).
- 본 검사는 환자를 앙와위로 취하게 한 후, 각 환자의 추간판 변화가 이루어진 분절에 해당하는 근육에 대한 근력 검사를 시행하여 중력과 저항을 극복하는지 관찰하여 근육의 수축 상태를 파악 한 후 등급을 기술한다. 본 연구에서는 입원 당일, 1주 후, 2주 후 그리고 퇴원 당일 평가하였다 (Table Ⅰ).
- 것으로 본 연구에서는 입원당일, 1주일 후, 2주 후 그리고 퇴원 당일 평가하였다.
- 요통 및 요각통을 主治하는 처방인 靑波煎新方2號(白屆 菜, 牛膝, 木瓜, 五加皮, 玄胡索, 羌活, 蒼朮, 當歸, 乾地黃, 赤芍藥, 威靈仙, 獨活, 陳皮, 紅花, 砂仁, 甘草, 生薑, 大棗 등) 2첩을 1일 3회 복용하였다.
- 요통과 하지방사통을 동반한 환자들의 통증 관리를 위해 멀리건은 다리움직임을 동반한 척추 가동술(Spinal Mobilization With Leg Movement, SMWLM)을 제안하였다. 이 치료법은 환자가 신경 역학적 운동의 방향으로 다리를 움직임과 동시에 극돌기를 횡적으로 움직이는 기법이다10).
- 3회 반복 후 앙와위 상태에서 SLR을 재평가 하였다. 이 때, 환자의 척추를 접촉할 때 불편감을 최소화하기 위해 스펀지 고무를 사용하였다. 이 외에 통합한방치료로는 침 치료, 약침치료, 물리치료 및 한방 물리치료(훈세요법)과 한약 치료를 시행하였다.
- 이 때, 환자의 척추를 접촉할 때 불편감을 최소화하기 위해 스펀지 고무를 사용하였다. 이 외에 통합한방치료로는 침 치료, 약침치료, 물리치료 및 한방 물리치료(훈세요법)과 한약 치료를 시행하였다.
- 증례 모두 격일로 경근중주파요법(I.C.T)를 주 3회, 앙와위 상태로 환부에 15분 시행하였다. 祛濕活血止痛湯(金 銀花 8 g, 木通 8 g, 薏苡仁 8 g, 蒼朮8 g, 桂枝 4 g, 瞿麥 4 g, 當歸 4 g, 桃仁 4 g, 防風 4 g, 白芷 4 g, 生地黃 4 g, 烏藥 4 g, 牛膝 4 g, 威靈仙 4 g, 赤茯苓 4 g, 赤芍藥 4 g, 陳皮 4 g, 川芎 4 g, 草龍膽 4 g, 萹蓄 4 g, 蘇木 2 g, 紅花 2 g)을 탕전한 액체로 훈증한 온찜질기를 앙와위 상태로 환부에 대어서 시행하는 훈세요법(熏洗療法)13)은 20분, 주6회 시행하였다.
- SMWLM 기법을 시행하기 위해 환자는 증상이 있는 쪽 다리가 위쪽으로 오게 하여 치료 대의 모서리에 가깝게 옆으로 누운 상태에서 시작한다. 치료사는 2명이 필요하며 치료사 A는 극돌기의 옆쪽에 압력을 주면서 문제가 있는 레벨에 강력한 횡방향 활주를 적용하였다. 그동안 치료사 B는 하지 방사통이 유발되지 않도록 하면서 환자는 능동 SLR을 수행한다.
- 0 cm 깊이로 12분간 유침하였다. 침치료는 복와위에서 진행하였다.
- 하지만 본 연구는 4례만을 제시하여 근거 수준이 높지 않다는 제한을 보이고 있으며 SMWLM 기법 외에도 침 치료, 물리치료, 약침치료, 한약치료 등 다른 부가적인 치료가 함께 시행되었다. 때문에 본 연구는 SMWLM 기법의 유효성을 제시하는데 부족함이 있다.
대상 데이터
- 2017년 8월부터 2018년 4월까지 OOOO한방병원에입원환자 중 하지 방사통이 있으며 급성으로 근력이 약화된 환자를 대상으로 다리움직임을 동반한 척추 가동 술과 통합한방치료를 시행한 결과 다음과 같은 결과를 보였다.
- 본 연구는 2017년 08월 21일부터 2018년 07월 04일까지 OOOO한방병원 입원환자 중 슬관절 아래까지 하지 방사통이 있으며 Manual Muscle Test (MMT) 검사를 통해 근력 저하 양상을 동반한 환자 4명을 대상으로 하였다.
- 본 연구는 하지로 방사통이 나타나며 하지 근력 저하가 1주일 이내에 발병하여 OOOO한방병원에 2017년 8 월부터 2018년 7월까지 입원한 환자 중 통합한방치료및 다리움직임을 동반한 척추 가동술 (SMWLM) 기법을 중심으로 치료한 환자 4례를 대상으로 하였다.
이론/모형
- 각 영역별 응답은 ‘전혀 지장이 없다, 약간의 지장이 있다, 중간정도의 지장이 있다, 심한 지장이 있다, ~할 수 없다’ 등의 다섯 가지 단계로 이루어져있다. 본 연구에서는 국내적용에 대한 가중치가 보고된 5개 수준의 척도를 이용해서 조사하였고, 분석에 사용한 가중치 공식은 질병관리본부가 2007년도에 제시한 삶의 질 조사도구의 질 가중치 추정연구 보고서에 근거하였다16). 본 연구에서는 입원 당일, 1 주 후, 2주 후 그리고 퇴원 당일 평가하였다(별첨 2).
성능/효과
- 4개의 증례 모두 MMT, SLR, NRS, ODI, EQ-5D 부분에서 호전양상을 보였다. 상기 4개 증례 모두 치료 시큰 불편감을 호소하지 않았으며 SMWLM 기법 시행 후에도 별다른 부작용을 보이지 않았다.
- 8) 및 EQ-5D(Table VI, Fig. 9) 수치 또한 호전되었다. 특히 환자들의 MMT 측정 결과 대부분의 증례(Case 1, 2, 3)에서 20%의 MMT 호전율을 보였으며 Case 4의 경우 37.
- 625로 1점 이상 증가하였다. 그 외의 평가 방법으로 시행한 SLR 각도는 입원과 퇴원 시점을 비교하였을 때 각각 환측에서 50°에서 80°으로 정상범위까지 개선되었으며 NRS, ODI 및 EQ-5D수치는 각각 5.25점에서 2.25점, 47.11점에서 24.83점, 0.647점에서 0.84점으로 호전되었음을 확인 할 수 있었다.
- 극심한 통증으로 해당부위 신경차단술을 의뢰하였으나 봉침으로 인한 요배부 발적 및 열감으로 시술이 불가능한 상태였다. 그리하여 L2 부위에 SMWLM 기법을 2회 시행하였더니 MMT가 4로 호전되었으며 NRS로 2로 경감하였다. 퇴원 시 대퇴사두근 MMT Gr.
- 406점, 통증은 NRS 6점 정도의 강도로 입원하셨다. 극심한 통증 호소로 신경 차단술 1회 의뢰하였으나 증상 변화가 미약하여 L5 부위에 SMWLM 기법을 주 3회 시행하였더니 하지 방사통이 입원 대비 50% 이상 감소, 이틀 후에는 하지 방사통이 입원 대비 80% 이상 호전 양상을 보였다. 퇴원 시 비골근 MMT Gr.
- 5%의 호전율을 보였다. 또한 모든 사례들에서 퇴원 시 SLR 검사상 정상 소견을 보였다.
- 본 연구 결과, 대상 환자들은 입원기간동안 통합 한방치료와 SMWLM을 시행 후 입원과 퇴원 시 약화되었던 MMT를 비교하였을 때 평균적으로 3.5에서 4.625로 1점 이상 증가하였다. 그 외의 평가 방법으로 시행한 SLR 각도는 입원과 퇴원 시점을 비교하였을 때 각각 환측에서 50°에서 80°으로 정상범위까지 개선되었으며 NRS, ODI 및 EQ-5D수치는 각각 5.
- 급성으로 나타나는 근력 약화는 주로 상부 운동 신경에서 내려오는 운동 경로의 손상으로 인해 나타나는 증상으로17) 근력 저하의 시기는 진단적 가치 또는 예후 판정에 있어서 중요한 역할을 한다4). 본 연구에서는 멀리건 요법의 임상적 추론을 기반으로 하여 급성기 또는 과민한 상태의 환자는 한 회에 3번만 반복하였다. 아급성기 또는 만성기 환자의 경우 일반적으로 6~9회 반복하지만 3~5회로 변경하며 유동적으로 기법 횟수를 변경하였으며 각 회 사이에는 휴식기를 가졌다.
- 호전양상을 보였다. 상기 4개 증례 모두 치료 시큰 불편감을 호소하지 않았으며 SMWLM 기법 시행 후에도 별다른 부작용을 보이지 않았다. 이러한 결과를 볼 때 급성으로 근력이 약화된 환자를 대상으로 SMWLM 기법이 효과를 보임을 확일 할 수 있으나 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 하지만 교감신경을 자극하여 즉각적인 통증 상실 반응을 유도 하는 등 다양한 생체역학 메커니즘이 작용한다는 연구가 활발히 이루어지고 있다20). 상기 4개의 증례 모두 MMT, SLR 검사, NRS, ODI, EQ-5D 부문에서 호전 양상을 보였으며 입원 중 SMWLM 기법과 통합한방치료를 받으면서 특별한 불편감을 호소하지 않았다. 일반적으로 근력의 약화 정도가 정상 범위에서 크게 벗어났다면 수술을 고려해볼 수 있다.
- 71점, 통증은 NRS 4점 정도의 강도로 입원하였다. 주 3회, 총 6회 L3 부위에 SMWLM 기법을 시행하였더니 2주 후하지 방사통 NRS가 2로 경감하였고 야간통도 소실되어 퇴원 시까지 SMWLM기법을 미시행 하였다. 퇴원 시 좌측 전경골근 MMT Gr.
- 719점, 통증은 NRS 6점 정도의 강도로 입원하였다. 주3회, L2, 3, 4 부위에 SMWLM 기법을 시행하였더니 2주 후 대퇴사두근, 전경골근 및 장모지신근 MMT가 3.5 이상으로 호전 되었으며 NRS, ODI는 경감, EQ-5D는 호전양상을 보였다. 퇴원 시 대퇴사두근, 전경골근 및 장모지신근 MMT Gr.
- 그리하여 L2 부위에 SMWLM 기법을 2회 시행하였더니 MMT가 4로 호전되었으며 NRS로 2로 경감하였다. 퇴원 시 대퇴사두근 MMT Gr.4.5, SLR 우측 80°, 좌측 80°, 기능 척도로 ODI 22.22점, 삶의 질 EQ-5D 0.763점, 통증은 NRS 2점 정도의 강도로 호전된 상태였다.
- 5 이상으로 호전 되었으며 NRS, ODI는 경감, EQ-5D는 호전양상을 보였다. 퇴원 시 대퇴사두근, 전경골근 및 장모지신근 MMT Gr.4, SLR 우측 80°, 좌측 80°, 기능 척도로 ODI 17.78점, 삶의 질 EQ-5D 1점, 통증은 NRS 2점 정도의 강도로 경감한 상태로 확인되었다.
- 극심한 통증 호소로 신경 차단술 1회 의뢰하였으나 증상 변화가 미약하여 L5 부위에 SMWLM 기법을 주 3회 시행하였더니 하지 방사통이 입원 대비 50% 이상 감소, 이틀 후에는 하지 방사통이 입원 대비 80% 이상 호전 양상을 보였다. 퇴원 시 비골근 MMT Gr.5, SLR 우측 80°, 좌측 80°, 기능 척도로 ODI 46점, 삶의 질 EQ-5D 0.73점, 통증은 NRS 3점 정도의 강도의 호전도를 보였다.
- 주 3회, 총 6회 L3 부위에 SMWLM 기법을 시행하였더니 2주 후하지 방사통 NRS가 2로 경감하였고 야간통도 소실되어 퇴원 시까지 SMWLM기법을 미시행 하였다. 퇴원 시 좌측 전경골근 MMT Gr.5, SLR 우측 80°, 좌측 80°, 기능 척도로 ODI 13.33점, 삶의 질 EQ-5D 0.862점, 통증은 NRS 1점 정도의 강도로 호전되었다.
- 9) 수치 또한 호전되었다. 특히 환자들의 MMT 측정 결과 대부분의 증례(Case 1, 2, 3)에서 20%의 MMT 호전율을 보였으며 Case 4의 경우 37.5%의 호전율을 보였다. 또한 모든 사례들에서 퇴원 시 SLR 검사상 정상 소견을 보였다.
후속연구
- 따라서 향후 급성 근력약화와 하지 방사통을 동반한 환자들에 대한 SMWLM 기법을 활용한 많은 증례가 필요할 것으로 생각되며 대조군을 포함한 무작위 대조 연구를 통해 SMWLM 기법의 유효성 및 안정성을 증명할 필요가 있을 것으로 사료된다.
- 때문에 본 연구는 SMWLM 기법의 유효성을 제시하는데 부족함이 있다. 또한 환자분들의 퇴원 후 근력 검사 및 통증 체크의 추적관찰이 미흡하다는 점과 시술자의 주관적인 평가가 개입되는 MMT 를 주된 평가 방법으로 사용하였기 때문에 보다 더 객관적인 평가 방법을 제시하지 못하였다는 점에서 한계를 보인다.
- 상기 4개 증례 모두 치료 시큰 불편감을 호소하지 않았으며 SMWLM 기법 시행 후에도 별다른 부작용을 보이지 않았다. 이러한 결과를 볼 때 급성으로 근력이 약화된 환자를 대상으로 SMWLM 기법이 효과를 보임을 확일 할 수 있으나 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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