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문제 정의
- 실어증에 대한 국내 연구 중 수두증과 중대뇌동맥 경색이 동반된 환자에 대한 연구가 없고, 브로카 영역에 대한 손상이 없는 환자에서 브로카 실어증이 나타난 증례에 대한 연구도 없었다. 그러므로 이에 대해 한방 치료를 시행한 후 호전된 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 본 증례는 수두증을 동반한 중대뇌동맥 하분지뇌경색으로 인해 운동실어증이 나타난 환자에 대한 보고이다. 실어증에 대한 국내 연구 중 수두증과 중대뇌동맥 경색이 동반된 환자에 대한 연구가 없고, 브로카 영역에 대한 손상이 없는 환자에서 브로카 실어증이 나타난 증례에 대한 연구도 없었다.
가설 설정
- 4) 소변 및 전해질 검사 : 모든 항목이 정상 수치 범위였다.
제안 방법
- 1) 침 치료 : 입원 기간 동안 주 5일 2회, 토요일 및 일요일 1회 0.20×30 mm stainless steel(동방침구제작소 일회용 호침)을 사용하여 中風七處穴, LI4(合谷), ST4(地倉), ST6(頰車), HT5(通里), CV23(廉泉), CV24(承漿), GV15(瘂門), GV16(風府)에 자침하고 15분간 유침하였다.
- 1) 언어장애 양상 변화(Table 2) : 언어능력 평가를 위해 자발언어(Fluency), 언어복창(Repetition), 언어이해(Spoken comprehension), 문자이해(Written comprehension), 음독(Reading), 자발 쓰기(Writing), 받아쓰기(Dictation) 등을 주 2-3회 평가하였다.
- 2) 뜸 치료 : 일요일을 제외한 입원 기간 중 CV4(關元) 부위에 기기구술을 1일 1회 시행하였다.
- 3) 한약치료 : 입원 이틀째부터 퇴원까지 46일간 加味千金調胃湯을 2첩 3팩으로 뽑아 1회 1팩, 1팩 당 120 mL 용량으로 1일 2회(아침, 저녁 식후) 투여하였다(Table 1). 입원기간 동안 처방 변경은 없었고, 加味千金調胃湯 외에 다른 한약제제의 병용투여도 없었다.
- 4) 양약치료 : 치료 기간 중 2015년부터 복용한 고혈압 및 류마티스 관절염 관련 약과 뇌경색 진단 후 OO 병원에서 처방한 약은 그대로 복용하도록 하였다.
- 2. The score change for each contents of Korean version of Frenchay aphasia screening test.
- 加味千金調胃湯을 복용하면서 기존에 복용하던 양약을 그대로 복용하도록 하였으므로, 한약과 양약의 병용투여에 대한 안전성을 평가하기 위해 혈액검사를 시행하였다. 검사 결과 AST, ALT, γ-GT, ALP 모두 병용 투여 전후 정상 범위를 유지하였고, 2018년 09월 27일에는 2018년 09월 21일 대비 상승하였으나 그 뒤 감소되어 2018년 11월 03일에는 병용 투여 전보다 모두 감소하였다.
- 상기 환자는 건장한 체형의 남환으로 食後痞滿, 無汗, 手足冷感, 腿脚腰痛, 皮膚毛髮爪甲乾燥 등의 증상을 동반하고, 발병 이후 실어증으로 인한 심리적 불안감이 심화되어 태음인 胃脘寒證으로 진단하고15 입원 다음날인 9월 22일부터 46일간 加味千金調胃湯을 처방하였다. 加味千金調胃湯은 調胃升淸湯의 가미방으로 調胃升淸湯은 太陰人 胃脘受寒 表寒病證에서 食後痞滿 腿脚無力에 사용하는 처방이고, 임상적으로는 太陰人 中風虛證 手足不遂 口眼喎斜 痰盛咳嗽 短氣 不思飮食 內傷倒胞 中消 自汗 盜汗 小便不利 食脹 氣脹 虛勞 健忘 등 제반 신경병증에 응용하고 있다.
- 한국판 프렌차이 실어증 선별검사(K-FAST)는 한국 실정에 맞게 수정, 번역, 표준화한 것으로 언어이해(10점), 언어표현(10점), 읽기(5점), 쓰기(5점)의 네 영역으로 구성되어 총 30점 만점으로 이루어져 있다8. 입원 당시(2018년 09월 21일), 입원 15일째(2018년 10월 05일), 퇴원 시(2018년 11월 06일) 총 3회 평가하였다.
- 5%의 치매진단 타당도가 우수한 검사이다9. 입원 당시(2018년 09월 21일), 입원 21일째(2018년 10월 11일), 입원 34일째(2018년 10월 24일), 퇴원 시(2018년 11월 06일) 총 4회 평가하였다.
- 그 원인은 腎虛, 內脫, 氣血虛損, 風熱, 痰塞, 胃虛 등으로 나누어진다. 치방은 祛風除痰開竅시키는 加減解語丹을 사용하거나 加減導痰湯, 烏藥順氣散, 養榮湯 등 중풍 제반 증상을 다스리는 한약을 사용하여 실어증을 개선하는 방향으로 치료하였다14. 2018년 실어증 관련 한의학 연구를 살펴보면 淸神解語湯과 地黃飮子가 각각 5회씩으로 가장 많이 처방하였으나, 그 외에는 星香正氣散, 淸神導痰湯, 防風通聖散 등 일반적으로 중풍에 효능이 있는 것으로 알려진 처방을 사용하여 실어증 호전을 도모한 사례가 대부분임을 알 수 있다6.
- 20×30 mm stainless steel(동방침구제작소 일회용 호침)을 사용하여 中風七處穴, LI4(合谷), ST4(地倉), ST6(頰車), HT5(通里), CV23(廉泉), CV24(承漿), GV15(瘂門), GV16(風府)에 자침하고 15분간 유침하였다. 침 치료 시 적외선조사요법을 병행하였고, 주 5일 1회 침전기자극술 및 1일 1회 金津玉液 자락술도 함께 시행하였다.
- 침 치료는 中風七處穴을 기본으로 하여, LI4(合谷), ST4(地倉), ST6(頰車), HT5(通里), CV23(廉泉), CV24(承漿), GV15(瘂門), GV16(風府)을 선혈하였고, 金津玉液에는 자락술을 시행하였다. 2004년이 등의 연구21에 따르면 중풍환자에 있어 中風七處穴 자침은 손상된 혈관의 수축기 혈류속도를 감소시키고, 박동성 지수를 감소시킴으로서 말초혈관의 저항성이 감소되어 뇌 혈액 순환에 양호한 효과를 나타낸다고 하였다.
- 한약과 양약 병용 투여 전후 혈액검사 결과를 통해 간 및 신장 기능 검사 수치를 조사하였다. Aspartate aminotransferase(AST), Alanine aminotransferase(ALT), Gamma-glutamyl trasferase(γ-GT), Alkaline phosphatase(ALP), Blood urea nitrogen(BUN) 모두 투여 전후 검사 수치가 정상 범위로 나타났고, 간 기능 검사 결과는 2018년 09월 27일에 수치가 소폭 상승하였으나 그 뒤 다시 감소하여 2018년 11월 03일에는 병용 투여 전 대비 감소하였다.
대상 데이터
- 퇴원 시 지남력은 시간 4점, 장소 3점으로 향상되었고, 기억등록 2점으로 증가하였으며, 주의집중계산은 1점으로 2018년 10월 24일 대비 감소하였다. 기억회상 1점으로 증가, 언어기능은 3단계 명령에서 2018년 10월 24일 대비 1점 증가하여 5점을 받았고, 이해 및 판단에서 모두 원활히 대답하여 2점을 받아 총 19점으로 측정되었다.
- 본 연구는 2018년 09월 21일부터 2018년 11월 06일까지 본원에 입원한 환자 1례를 대상으로 하였으며 세명대학교 부속 제천한방병원 기관생명윤리심의위원회의 심의를 받은 뒤 시행되었다.(IRB No.
- 본 증례의 환자는 2018년 9월 16일 8PM language disturbance 발생하여 2018년 9월 18일 OO 병원에서 Brain-MRI, MRA상 Left Middle Cerebral Artery(MCA) Infarction, Left M1 tight stenosis 및 Hydrocephalus(Fig. 1) 진단받고 2018년 9월 18일~2018년 9월 21일 입원하여 보존적 약물치료 후 환자 및 보호자 보다 적극적인 한방처치 원하여 2018년 9월 21일 본원 외래 경유하여 입원하였다.
- 본 증례의 환자는 고혈압 및 류마티스 관절염 과거력을 가진 환자로서 좌측 중대뇌동맥 뇌경색 및 수두증을 진단받고 약물치료 후 본원에 입원하였다. 입원 당시 의식 상태는 alert하였고, 언어장애 외에 다른 증상은 없는 상태였다.
- 이해 및 판단 문제 중 ‘옷을 왜 빨아서 입습니까?’에서 원활히 대답 가하여 1점을 받았고 총 10점으로 측정되었다. 입원 34일째(2018년 10월 24일) 지남력 5점으로 2019년 10월 11일 대비 향상되었고, 기억등록 1점, 주의집중계산에서 3점을 받았다. 언어기능은 2018년 10월 11일과 동일한 점수를 받았고 이해 문제는 대답하지 못하여 2018년 10월 11일 대비 감소되었다.
- 또한 수두증으로 인한 뇌실확장증이 뇌실주위영역의 왜곡을 유발하여 브로카 영역이 아닌 곳에서 운동실어증이 나타난 것으로 생각해볼 수 있다. 환자는 실어증이 발생한 당시, Brain MRI를 통해 뇌경색과 더불어 수두증을 처음 진단받았는데, 뇌경색 진단 전에 수두증 관련 임상 증상은 없이 정상 생활을 하던 환자였다. 수두증이 뇌경색과 동반되어 나타난 것이 아니라 예전부터 수두증이 있었다면, 수두증으로 인해 뇌실주위영역이 왜곡되면서 뇌의 언어중추도 다르게 형성되었을 가능성도 생각할 수 있다.
- 환자는 입원 당시 ‘예’ 이외의 발화는 불가능한 상태였고, K-FAST 7점, MMSE-K 4점으로 측정되었다.
성능/효과
- 3) MMSE-K 점수(Fig. 4, 5) : 입원 시 언어기능에서 ‘오각형 두 개 겹쳐 그리기’ 및 ‘오른손으로 종이 집은 뒤, 반으로 접은 뒤 무릎 위에 놓기’를 원활히 수행하여 4점으로 측정되었다.
- 반면 BUN은 2018년 09월 27일, 2018년 10월 11일에는 투여 전보다 증가하여 정상범위를 벗어났으나 2018년 11월 03일에는 다시 감소하여 정상 범위로 측정되었다. Creatinine은 투여 전후 모두 정상 범위를 벗어났으며 투여 후 수치가 증가하였고, 2018년 10월 11일에는 1.20으로 가장 높게 측정되었으나 2018년 11월 03일에는 다시 감소하는 경향으로 나타났다. 류마티스 관절염 치료제로 사용된 Methotrexate(MTX)는 대사 길항 물질이면서 엽산대항제(folate antagonist)이다.
- 검사 결과 AST, ALT, γ-GT, ALP 모두 병용 투여 전후 정상 범위를 유지하였고, 2018년 09월 27일에는 2018년 09월 21일 대비 상승하였으나 그 뒤 감소되어 2018년 11월 03일에는 병용 투여 전보다 모두 감소하였다.
- 天麻는 신경보호 효과, 항혈전 생성 효과 등이 있고, In vivo 이상의 연구가 진행된 天麻 관련 질환에는 알츠하이머병이 15건으로 가장 많았다. 그리고 간질, 경련이 13건, 일과성 대뇌허혈발작 및 관련 증후군, 뇌경색증이 12건으로 나타났다. 특히 天麻에 대한 문헌 중 ≪藥性論≫에서는 언어가 분명치 못한 증상과 急驚失志를 치료한다고 기록되어 있다20.
- BUN은 병용 투여 전 대비 수치가 증가하였다가 2018년 11월 03일에는 다시 감소하여 정상 범위에 속하였다. 반면 Creatinine은 투여 전 대비 수치가 증가하였고, 병용 투여 전후 모두 정상범위 보다 높게 측정되었다(Table 3).
- 본 증례는 수두증을 동반한 중대뇌동맥 뇌경색 환자에서 수두증이 뇌실주변영역을 왜곡하여, 브로카 영역이 아닌 중대뇌동맥 하분지 영역의 경색에서도 운동실어증이 나타날 수 있다는 것과 운동실어증 환자에게 한약 및 침치료를 시행하여 호전된 결과를 얻었다는 점에서 의의가 있다. 환자는 고혈압 및 뇌경색으로 인해 혈압강하제, 혈전용해제 및 고지혈증 치료제를 복용하였고, 류마티스 관절염 치료제를 복용한 것 외에 양약치료를 받지 않았고, 언어 재활 치료도 병행하지 않았으므로 실어증에 대한 한방치료의 효과를 입증할 수 있었다.
- ’와 같이 3어절 이상의 긴 문장에 대해서는 이해하지 못하는 모습이 나타나 4점으로 측정되었다. 언어 표현에서 그림 설명 및 이름 대기 모두 수행하지 못하였으므로 10점 만점에 2점을 받아 총 30점 만점에 7점으로 나타났다.
- 쓰기에서는 자발쓰기, 받아쓰기 모두 2-3글자의 간단한 단어만 가능한 상태로 퇴원하였다. 퇴원 시 K-FAST 22점, MMSE-K 19점으로 측정되었다.
- 총점 13점으로 측정되어 2018년 10월 11일 대비 3점 증가하였다. 퇴원 시 지남력은 시간 4점, 장소 3점으로 향상되었고, 기억등록 2점으로 증가하였으며, 주의집중계산은 1점으로 2018년 10월 24일 대비 감소하였다. 기억회상 1점으로 증가, 언어기능은 3단계 명령에서 2018년 10월 24일 대비 1점 증가하여 5점을 받았고, 이해 및 판단에서 모두 원활히 대답하여 2점을 받아 총 19점으로 측정되었다.
- 퇴원 시(2018년 11월 06일) 언어이해 10점, 언어표현은 1-2개 이상 사물 및 동물의 이름대기가 가능하여 4점, 읽기 모두 원활히 가능하여 5점, 쓰기는 3-4단어 가능하여 3점을 받았고 30점 만점에 22점으로 측정되었다.
- 본 증례는 수두증을 동반한 중대뇌동맥 뇌경색 환자에서 수두증이 뇌실주변영역을 왜곡하여, 브로카 영역이 아닌 중대뇌동맥 하분지 영역의 경색에서도 운동실어증이 나타날 수 있다는 것과 운동실어증 환자에게 한약 및 침치료를 시행하여 호전된 결과를 얻었다는 점에서 의의가 있다. 환자는 고혈압 및 뇌경색으로 인해 혈압강하제, 혈전용해제 및 고지혈증 치료제를 복용하였고, 류마티스 관절염 치료제를 복용한 것 외에 양약치료를 받지 않았고, 언어 재활 치료도 병행하지 않았으므로 실어증에 대한 한방치료의 효과를 입증할 수 있었다. 그러나 뇌의 손상으로 인한 실어증은 짧게는 2개월에서 길게는 6개월까지를 언어회복기로 보기 때문에24 자연경과에 따른 회복은 완전히 배제할 수 없다는 점에서 한계가 있다.
후속연구
- 또한 뇌손상의 크기 및 위치, 뇌손상 발생 후 기간 및 뇌손상 정도에 따라 언어기능의 회복 정도가 사람마다 다르기 때문에25 손상된 특정 언어기능이 추후 얼마나 회복될 것인가에 대해 정확히 예측하기 어려워 대상자가 자연경과에 의해 호전되는 정도보다 치료를 통해 호전되는 정도가 유의미하게 큰지에 대해 평가하기가 어렵다. 그래서 뇌 손상부위가 동일하고, 손상의 크기도 동일한 언어장애 환자를 대조군으로 설정해야 정확한 한방치료의 효과를 연구할 수 있는데, 이러한 대조군을 설정하는 것은 현실적으로 어렵기 때문에 앞으로 뇌손상 부위에 따른 실어증의 예후에 대한 보다 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 그리고 국내 실어증 연구에서 가장 많이 사용하는 결과 지표인 Korean version of the western aphasia battery(K-WAB)6을 사용하지 않아 다른 실어증 연구와 비교하여 증상 호전도를 평가할 수 없다는 점 역시 한계로 작용한다.
- 그래서 뇌 손상부위가 동일하고, 손상의 크기도 동일한 언어장애 환자를 대조군으로 설정해야 정확한 한방치료의 효과를 연구할 수 있는데, 이러한 대조군을 설정하는 것은 현실적으로 어렵기 때문에 앞으로 뇌손상 부위에 따른 실어증의 예후에 대한 보다 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 그리고 국내 실어증 연구에서 가장 많이 사용하는 결과 지표인 Korean version of the western aphasia battery(K-WAB)6을 사용하지 않아 다른 실어증 연구와 비교하여 증상 호전도를 평가할 수 없다는 점 역시 한계로 작용한다. 또한 MMSE-K를 21일 또는13일 간격으로 검사하였는데 3개월 간격으로 MMSE를 실시했을 때 연습효과로 인해 재검사 점수가 상승하였다는 연구26가 보고된 바 있어 MMSE-K 점수 상승에 대해 연습효과를 배제하기 어렵다.
- 그러나 뇌의 손상으로 인한 실어증은 짧게는 2개월에서 길게는 6개월까지를 언어회복기로 보기 때문에24 자연경과에 따른 회복은 완전히 배제할 수 없다는 점에서 한계가 있다. 그리고 증례가 1례로 국한된다는 점, 대조군 설정이 어려워 자연 경과와의 비교가 힘들다는 점이 본 증례의 한계로 생각된다. 다만 실어증의 회복 단계 중 뇌손상 후 수시간에서 수일까지의 기간에 해당하는 급성기라 할지라도 손상부위로 혈류의 재관류가 일어나지 않는 경우 언어 기능의 회복이 관찰되지 않기 때문에 모든 환자에서 자연경과에 따른 호전이 나타난다고 볼 수는 없다25.
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