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문제 정의
- 17-19 Bae등19에 의하면 임플란트 서베이드 크라운을 이용하는 국소의치가 의치 하방에 attachment를 연결하여 사용하는 피개의치보다 임플란트 변연골 흡수가 더 적고, 피개의치의 attachment 마모로 인한 유지력 감소보다 서베이드 크라운을 사용했을 때의 유지력 감소가 더 적어 유지관리가 용이하다고 하였다. 따라서 본 증례에서는 건강보험 임플란트를 이용하면서 임플란트 서베이드 크라운과 clasp유지력을 활용하는 임플란트 융합 국소의치로 계획하였다. 하지만 의치 착탈 시 임플란트 서베이드 크라운이 탈락하는 방향으로 clasp의 유지력이 가해져 임시 접착제를 사용하는 시멘트 유지형을 사용할 경우 탈락 위험성이 있다는 한계점이 있다.
- 이에 본 증례에서는 하악 전악 고정성 임플란트 보철물의 장기간 사용 후 실패한 환자에게서 실패한 임플란트 제거 후 잔존한 임플란트를 이용하여 가철성 임플란트 융합 국소의치로 전환치료하였으며 임플란트 제거 후에도 저작기능을 회복하고 치료 후 지속적인 유지관리 면에서 만족할 만한 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 22 본 증례의 환자는 하악 케네디 I급 국소의치와 상악 총의치를 계획하였기 때문에 의치의 안정성 도모 및 하악 후방 무치악부의 치조제 흡수 및 그로 인한 combination syndrome 방지를 위하여 #37,47 부위의 임플란트를 통해 지지를 부여 하였다.
- 임플란트 제거 후 기존의 상악 총의치와 안정된 수직적, 수평적 악간관계를 형성할 수 있는 가철성 임시 국소의치를 사용하면서 연조직 및 경조직의 치유를 도모하였다. 4개월의 치유 기간 후 환자의 진단모형을 안궁이전 하여 중심위 상태로 교합기에 부착하였다. 최종 보철물 제작 전 생리적 안정위시 상하악 교합면간 거리, 발음, 안모, 연하 및 환자의 편안감 등을 종합적으로 평가하여 임시보철물 상에서의 교합 수직고경을 유지하기로 하였다.
- 상악납의치 제작하고, 제작한 납의치와 하악 주모형을 스캔하였다. Computer aided design (CAD) software (Exocad Dental CAD2.2, Exocad, Darmstadt, Germany)상에서 하악 전치부 고정성 보철물의 삽입 철거로에 맞춰 하악 좌측 제1소구치와 제2소구치의 맞춤형 지대주와 implant surveyed bridge를 디자인 하였다 (Fig.5A). 임플란트 서베이드 고정성 보철물은 hole이 없는 cement type으로 수복 하게 될 경우, 유지역할을 하는 클라스프로 인하여 의치의 착탈력이 지속적으로 작용됨에 따라 접착시멘트 소실 우려가 있어, Screw-cemented retained prosthesis (SCRP) type으로 진행하였으며, 국민건강보험 임플란트의 재료 기준에 따라 금속도재관으로 제작하였다.
- 6). Metal framework 상에 교합제 제작하여 악간관계 다시 채득하고 양측 구치부 인공치 배열하여 납의치 제작하였다. 구강 내 장착하여 최종적으로 교합, 치아배열 및 구순지지 환자의 기능적, 심미적 만족도를 평가하였다.
- 임플란트 인상채득 전, 잔존 하악 전치부 임플란트 고정성 보철물을 surveying 하여 #44 원심 측 유도면 형성 및 근심 레스트시트 형성하고 #43=33 cingulum rest seat 형성하였다. 개인트레이 이용하여 implant level에서 임플란트 및 잔존 지대치 최종인상 채득하여 주모형을 제작하였다(Fig. 4).
- 교합제를 이용해 기존의 수직고경과 환자의 중심위 상태로 수직 및 수평 악간관계를 기록하였다. 안궁이전 시행하여 악간관계 기록과 함께 주모형을 반조절성 교합기(Hanau Modular Articulator, Whip Mix, Louisville, KY, USA)에 부착하였다.
- Metal framework 상에 교합제 제작하여 악간관계 다시 채득하고 양측 구치부 인공치 배열하여 납의치 제작하였다. 구강 내 장착하여 최종적으로 교합, 치아배열 및 구순지지 환자의 기능적, 심미적 만족도를 평가하였다. 상악 납의치 내면에 tissue conditioner 적용하여 기능인상 채득하였다 (Fig.
- 하악 좌측의 경우 하악 좌측 제1소구치, 제2소구치, 제2대구치 부위에 임플란트를 식립하고 고정성 보철물로 수복할 수 있지만, 환자가 경제적인 사정 상 최소한의 비용을 들여 치료하시기를 원하셨기 때문에 좌측 고정성 보철 수복도 치료계획에서 배제하였다. 국민건강보험 적용하여 하악 좌측 제1소구치, 제2소구치 부위에 임플란트 식립 후 임플란트 서베이드 크라운을 제작 하고 케네디 I급(Kennedy Class I) 임플란트 융합 국소의치로 치료계획을 세웠다. 또한 상악 총의치, 하악 케네디 I급 국소의치로 진행하게 될 경우 발생하는 combination syndrome을 예방하기 위해 하악 좌측 제2대구치 부위에 임플란트를 식립하고, 잔존해 있는 하악 우측 제2대구치 임플란트와 함께 국소의치 후방연장 부위를 지지할 수 있는 지대주를 제작 하기로 계획하였다.
- 국민건강보험 적용하여 하악 좌측 제1소구치, 제2소구치 부위에 임플란트 식립 후 임플란트 서베이드 크라운을 제작 하고 케네디 I급(Kennedy Class I) 임플란트 융합 국소의치로 치료계획을 세웠다. 또한 상악 총의치, 하악 케네디 I급 국소의치로 진행하게 될 경우 발생하는 combination syndrome을 예방하기 위해 하악 좌측 제2대구치 부위에 임플란트를 식립하고, 잔존해 있는 하악 우측 제2대구치 임플란트와 함께 국소의치 후방연장 부위를 지지할 수 있는 지대주를 제작 하기로 계획하였다. 부분 파절된(porcelain chipping) 하악 전치부 고정성 보철물은 환자의 미소시 노출되지 않아 그대로 유지하기로 하였다.
- 하악 국소의치의 주연결장치는 구강저로부터 설측 유리치은연까지의 공간이 설측바를 제작할 수 있는 8 mm 이상이 확보되지 않아 설측판으로 계획하였다. 또한 직접유지장치는 협측 치은연 하방 연조직 최대풍융부에서 치은연까지 4 mm 이상의 공간이 확보되지 않아 I -bar 적용에 제한이 있음을 확인하고 RPAsystem을 사용 하기로 계획하였다. 임플란트 인상채득 전, 잔존 하악 전치부 임플란트 고정성 보철물을 surveying 하여 #44 원심 측 유도면 형성 및 근심 레스트시트 형성하고 #43=33 cingulum rest seat 형성하였다.
- 임플란트 서베이드 고정성 보철물은 hole이 없는 cement type으로 수복 하게 될 경우, 유지역할을 하는 클라스프로 인하여 의치의 착탈력이 지속적으로 작용됨에 따라 접착시멘트 소실 우려가 있어, Screw-cemented retained prosthesis (SCRP) type으로 진행하였으며, 국민건강보험 임플란트의 재료 기준에 따라 금속도재관으로 제작하였다. 또한 하악 양측 제2대구치 부위의 임플란트 식립 방향이 의치의 삽입철거로와 평행하지 않아, 설정한 삽입 철거로에 맞는 맞춤형 지대주로 제작하기로 계획하고 디자인 한 후 밀링 머신(Trione Z, Dio, Busan, Korea)을 이용하여 각각의 티타늄 맞춤형 지대주(Pre-milled bar, Dio, Busan, Korea)를 제작하였다 (Fig. 5B). 맞춤형 제대주와 임플란트 서베이드 브릿지를 구강 내 장착하여 적합도 확인하였다 (Fig.
- 5B). 맞춤형 제대주와 임플란트 서베이드 브릿지를 구강 내 장착하여 적합도 확인하였다 (Fig. 5C, D).
- 실패한 구치부 임플란트를 제거한 하악의 치료 방법으로 추가적인 임플란트를 이용한 고정성 임플란트 보철물, 또는 잔존 임플란트를 이용한 임플란트 융합 국소의치를 고려할 수 있었다. 먼저 하악 양측 후방 무치악 부위에 고정성 보철물 수복을 위한 추가적인 임플란트 식립이 가능한지 평가하기 위해 진단 왁스업 후, 치과용 컴퓨터 단층촬영(Dental Computed Tomography) 통해 분석하였다.
- 교합제를 이용해 기존의 수직고경과 환자의 중심위 상태로 수직 및 수평 악간관계를 기록하였다. 안궁이전 시행하여 악간관계 기록과 함께 주모형을 반조절성 교합기(Hanau Modular Articulator, Whip Mix, Louisville, KY, USA)에 부착하였다. 상악납의치 제작하고, 제작한 납의치와 하악 주모형을 스캔하였다.
- 임상 소견과 방사선학적 소견을 바탕으로 하악 좌측 제1소구치, 제1대구치, 제2대구치와 하악 우측 제1대구치 부위의 임플란트를 중증의 임플란트 주위염으로 진단한 후, 제거하기로 결정하였다. 임플란트 제거 후 기존의 상악 총의치와 안정된 수직적, 수평적 악간관계를 형성할 수 있는 가철성 임시 국소의치를 사용하면서 연조직 및 경조직의 치유를 도모하였다.
- 5A). 임플란트 서베이드 고정성 보철물은 hole이 없는 cement type으로 수복 하게 될 경우, 유지역할을 하는 클라스프로 인하여 의치의 착탈력이 지속적으로 작용됨에 따라 접착시멘트 소실 우려가 있어, Screw-cemented retained prosthesis (SCRP) type으로 진행하였으며, 국민건강보험 임플란트의 재료 기준에 따라 금속도재관으로 제작하였다. 또한 하악 양측 제2대구치 부위의 임플란트 식립 방향이 의치의 삽입철거로와 평행하지 않아, 설정한 삽입 철거로에 맞는 맞춤형 지대주로 제작하기로 계획하고 디자인 한 후 밀링 머신(Trione Z, Dio, Busan, Korea)을 이용하여 각각의 티타늄 맞춤형 지대주(Pre-milled bar, Dio, Busan, Korea)를 제작하였다 (Fig.
- 임플란트 식립 5개월 경과 후 최종 보철물 제작을 진행하였다. 하악 국소의치의 주연결장치는 구강저로부터 설측 유리치은연까지의 공간이 설측바를 제작할 수 있는 8 mm 이상이 확보되지 않아 설측판으로 계획하였다.
- 또한 직접유지장치는 협측 치은연 하방 연조직 최대풍융부에서 치은연까지 4 mm 이상의 공간이 확보되지 않아 I -bar 적용에 제한이 있음을 확인하고 RPAsystem을 사용 하기로 계획하였다. 임플란트 인상채득 전, 잔존 하악 전치부 임플란트 고정성 보철물을 surveying 하여 #44 원심 측 유도면 형성 및 근심 레스트시트 형성하고 #43=33 cingulum rest seat 형성하였다. 개인트레이 이용하여 implant level에서 임플란트 및 잔존 지대치 최종인상 채득하여 주모형을 제작하였다(Fig.
- 주모형상에 임플란트 보철물 다시 위치시키고 국소의치를 위한 금속구조물을 제작 하였고, 구내 시적하여 framework의 적합도 및 안정성 확인하였다 (Fig. 6). Metal framework 상에 교합제 제작하여 악간관계 다시 채득하고 양측 구치부 인공치 배열하여 납의치 제작하였다.
- 진단 모형 이용하여 하악 임플란트 식립 위한 스텐트 제작하고, 하악 좌측 제1소구치, 제2소구치(Osstem USII SA Ø4.5 × 8.5 mm, Osstem Implant, Seoul, Korea), 제2대구치(Osstem USII SA Ø5.0 × 8.5 mm, Osstem Implant, Seoul, Korea) 위치에 임플란트 식립하였다 (Fig. 2, Fig. 3).
- 4개월의 치유 기간 후 환자의 진단모형을 안궁이전 하여 중심위 상태로 교합기에 부착하였다. 최종 보철물 제작 전 생리적 안정위시 상하악 교합면간 거리, 발음, 안모, 연하 및 환자의 편안감 등을 종합적으로 평가하여 임시보철물 상에서의 교합 수직고경을 유지하기로 하였다. 하악의 운동은 정상적인 범주 안에서 안정적으로 이루어 지고 있음을 확인하였다.
- 7). 통법에 따라 최종 상악 총의치, 하악 국소의치 온성한 후 상악 총의치의 안정성을 위하여 양측성 균형교합을 형성하여 완성하였다. 임플란트 서베이트 브릿지는 자가 접착 레진 시멘트(Rely X U200, 3M ESPE, St.
- 임플란트 식립 5개월 경과 후 최종 보철물 제작을 진행하였다. 하악 국소의치의 주연결장치는 구강저로부터 설측 유리치은연까지의 공간이 설측바를 제작할 수 있는 8 mm 이상이 확보되지 않아 설측판으로 계획하였다. 또한 직접유지장치는 협측 치은연 하방 연조직 최대풍융부에서 치은연까지 4 mm 이상의 공간이 확보되지 않아 I -bar 적용에 제한이 있음을 확인하고 RPAsystem을 사용 하기로 계획하였다.
- 이러한 원인들로 인하여 만성 임플란트 주위염까지 진행되어 좌측 임플란트의 주위골은 모두 흡수되어 동요도를 나타내었고, 하악 우측부의 경우 하악관 신경까지 침범하여 지각이상을 야기하였다. 환자에게 새롭게 제공된 치료는 임플란트 융합 가철성 국소의치로 기존의 전악 고정성 보철물보다 관리가 유리하도록 하였다. 또한 환자에게 구강위생의 중요성 강조와 임플란트와 의치의 관리방법에 대한 재교육을 실시하였으며 주기적인 내원을 통하여 정기 점검을 받도록 안내하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 71세 남자 환자로 하악 좌측부 임플란트의 움직임과 하악 우측부의 감각이상을 주소로 내원하였다. 환자는 약 10년 전 본원에서 하악 전악에 거쳐 임플란트를 순차적으로 식립하고 고정성 보철물로 치료를 받은 치과병력이 있었다.
- 본 증례의 환자는 약 10년 전 식립한 양측 하악 구치부 임플란트가 다발성으로 실패하여 제거하는 치료를 받게 되었다. 대합치는 총의치를 사용하고 있었기 때문에 과도한 교합스트레스 보다는 세균성 감염에 의한 임플란트 주위염으로 인해 임플란트가 실패한 것으로 사료된다.
- 통법에 따라 최종 상악 총의치, 하악 국소의치 온성한 후 상악 총의치의 안정성을 위하여 양측성 균형교합을 형성하여 완성하였다. 임플란트 서베이트 브릿지는 자가 접착 레진 시멘트(Rely X U200, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)로 최종접착 하였다. 최종의치 내면과 변역 적합 및 교합 확인하고 환자 구강내 장착하였다 (Fig.
- 본 증례의 환자는 71세 남자 환자로 하악 좌측부 임플란트의 움직임과 하악 우측부의 감각이상을 주소로 내원하였다. 환자는 약 10년 전 본원에서 하악 전악에 거쳐 임플란트를 순차적으로 식립하고 고정성 보철물로 치료를 받은 치과병력이 있었다.
- 대합치는 총의치를 사용하고 있었기 때문에 과도한 교합스트레스 보다는 세균성 감염에 의한 임플란트 주위염으로 인해 임플란트가 실패한 것으로 사료된다. 환자는 흡연자이며, 임플란트 최종 수복 후 십년 동안 유지관리를 위해 병원을 내원하지 않았으며, 구강위생 관리에 소홀하였다. 이러한 원인들로 인하여 만성 임플란트 주위염까지 진행되어 좌측 임플란트의 주위골은 모두 흡수되어 동요도를 나타내었고, 하악 우측부의 경우 하악관 신경까지 침범하여 지각이상을 야기하였다.
성능/효과
- 20 이러한 한계점을 극복하기 위하여 본 증례에서는 screw-cemented retained prosthesis type으로 진행하였으나 hole 방향이 협측으로 노출되어 비심미적인 결과를 보이게 되었다.
- 상악은 전체적인 골량이 부족할 뿐만 아니라, 환자의 경제적인 사정을 고려하여 전통적인 총의치를 재제작하기로 하였다. 실패한 구치부 임플란트를 제거한 하악의 치료 방법으로 추가적인 임플란트를 이용한 고정성 임플란트 보철물, 또는 잔존 임플란트를 이용한 임플란트 융합 국소의치를 고려할 수 있었다. 먼저 하악 양측 후방 무치악 부위에 고정성 보철물 수복을 위한 추가적인 임플란트 식립이 가능한지 평가하기 위해 진단 왁스업 후, 치과용 컴퓨터 단층촬영(Dental Computed Tomography) 통해 분석하였다.
- 8). 장착 이후 3개월, 6개월, 1년 정기검사 시 방사선 및 임상소견 상 임플란트의 변연골 흡수 및 염증이 관찰되지 않았으며, 환자 교육으로 인해 구강위생 관리 능력 향상되어 구강 내 상태와 의치의 관리 상태 또한 양호하였다.
- 평가 결과 하악 좌측 제1소구치, 제2소구치, 제2대구치, 하악 우측 제1소구치 부위에만 임플란트 식립이 가능하였다. 이 부위에만 임플란트를 식립하여 고정성 보철물을 진행할 경우, 하악 우측 제1소구치와 제2대구치 임플란트를 연결하는 4-unit 고정성 임플란트 보철물을 수복하게 되었다.
- 최종 보철물 제작 전 생리적 안정위시 상하악 교합면간 거리, 발음, 안모, 연하 및 환자의 편안감 등을 종합적으로 평가하여 임시보철물 상에서의 교합 수직고경을 유지하기로 하였다. 하악의 운동은 정상적인 범주 안에서 안정적으로 이루어 지고 있음을 확인하였다.
후속연구
- 본 증례의 한계 중 하나는 환자의 경제적 부담으로 인하여 국민건강보험 임플란트로 진행하면서 크라운의 재료가 금속도재관으로 한정되었고 이로 인해 비심미적인 외형을 가지게 되었다는 점이다. 국민건강보험 보철의 재료에 좀 더 넓은 선택의 폭이 있었다면 더 심미적인 결과가 있었을 것이다.
- 에 의하면 첫 임플란트 실패에 기여했던 감염, 임플란트 형태, 과도한 교합력과 같은 수정 가능한 요인들을 재치료시 보완한다면 비교적 높은 성공률을 나타낸다고 보고하였다. 이전에 임플란트가 실패한 원인을 자세히 살펴 재치료시 그 부분을 보완하며, 환자의 철저한 구강위생 관리와 치과의사 주기적인 정기 점검 및 관리를 병행한다면 장기적으로 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이라 사료된다.
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