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문제 정의
- 본 저자들은 다섯 차례에 걸쳐 세균성 뇌수막염을 진단받고 치료받은 환자 증례를 통해 재발성 세균성 뇌수막염의 임상적 특징 및 원인을 분석해보고 앞선 연구 결과들과 비교를 통해 이 환자들의 진단과 치료에 도움이 되고자 본 증례를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 직접항글로불린 검사(direct coomb's test) 양성, 망상적혈구(reticulocyte) 및 미숙망상적혈구(immature reticulocyte) 상승, haptoglobulin 감소 소견을 보여 cefotaxime에 의한 자가 면역성 용혈성 빈혈을 의심하여 5) 항생제를 ampicillin과 amikacin 병합으로 변경하고 면역 억제를 위해 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 투여하였다. 더불어 적혈구 수혈과 함께 적혈구 생성에 필요한 엽산을 예방적으로 복용하도록 했다. 같은 날 다시 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영 검사는 기존 결과와 같았으며 두개내 출혈 소견도 보이지 않았다.
- 입원 후 환자에게 vancomycin과 rifampicin, cefotaxime으로 경험적 항생제 치료를 시작하였고 다른 병원에서 이차성 징후성 국소성 뇌전증(secondary symptomatic localization-related epilepsy)으로 진단받고 복용 중이던 oxcarbazepine은 levetiracetam 정맥주사로 투여하였다.
- 직접항글로불린 검사(direct coomb's test) 양성, 망상적혈구(reticulocyte) 및 미숙망상적혈구(immature reticulocyte) 상승, haptoglobulin 감소 소견을 보여 cefotaxime에 의한 자가 면역성 용혈성 빈혈을 의심하여 5) 항생제를 ampicillin과 amikacin 병합으로 변경하고 면역 억제를 위해 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 투여하였다.
대상 데이터
- 21세 남자 환자가 당일 오전부터 시작된 뒷목 부위 통증, 오한을 주소로 병원에 왔다. 내원 당시 구토, 두통과 어지러움, 좌안 통증이 있었고 좌안의 결막 충혈과 부종이 관찰되었다.
- 본 증례의 경우 첫 발병이 8세인 점, 발병 시 골미란을 동반한 낭성 덩이 병터가 좌측 나비뼈와 후두골 기저부에 자리하고 있었고 세 차례의 뇌수막염 재발 시 S. pneumoniae가 동정된 점들이 앞선 연구들이 제시한 잠재적 지표로서 발병 시기 및 세균의 특이성에 적용시켜 볼 수 있는 사례였다.
- 이 외 청력 및 시신경병증에 대한 검사와 추적관찰에서 이상이 없었으며 20세에 초점 발작(focal seizure)을 보여 타원에서 이차성 징후성 국소성 뇌전증으로 진단받고 항경련제(oxcarbazepine)를 복용 중이었다.
- 환자는 3주 간 항생제 치료 후 임상 경과가 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 후 환자는 다른 병원에서 수막종(meningioma)과 동반된 뇌기저부의 뇌척수액 누출을 확진 받고 수술을 받았다.
- 환자는 8세(2005년), 10세(2007년), 11세(2008년), 17세(2014년) 등 4회에 걸쳐 세균성 뇌수막 염으로 입원 치료를 받았으며 첫 번째부터 세 번째 입원 시에는 모두 Streptococcus pneumoniae에의한 뇌수막염과 패혈증으로 진단받았다. 네 번째 뇌수막염으로 입원한 때에는 뇌척수액 및혈액배양검사에서 동정된 세균은 없었다.
성능/효과
- C-반응단백이 25.80 mg/dL까지 올랐고 혈소판은 103,000 /µL로 감소했으며 입원 당시 시행한 혈액배양검사와 뇌척수액배양검사에서 GBS가 배양된 것을 알게 되어 항생제는 cefotaxime만 유지하였다.
- 같은 날 시행한 뇌척수액 검사에서 백혈구 870 /µL (중성구 35%, 림프구 53%, 단핵구 10%), 단백 147 mg/dL, 당 28 mg/dL로 호전되었고, 라텍스 입자응집반응 검사 및 그람 염색, 배양 검사 모두 음성이었다.
- 네 번째 뇌수막염 재발 시 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영과 뇌 자기공명영상에서는 병변으로 인한 골미란이 좀 더 진행되었으며 측두엽의 수막염 소견이 동반되어 있었다(Fig. 3). 이비인후과와 신경외과 협진에서 병변이 좌측 접형동에서 기원하여 중간머리우묵(middle cranial fossa), 좌측 나비뼈, 추체뼈(petrous bone), 경사(clivus) 부위를 점유하고 있어 해부학적으로 수술적 접근이 어려워 뇌척수액 누출 및 삼차 신경 이상 소견, 눈근육마비 소견이 없다면 경과 관찰하며 18세 이후 내시경적 수술을 시행할 것을 권유 받았던 바 있다.
- 환자는 8세(2005년), 10세(2007년), 11세(2008년), 17세(2014년) 등 4회에 걸쳐 세균성 뇌수막 염으로 입원 치료를 받았으며 첫 번째부터 세 번째 입원 시에는 모두 Streptococcus pneumoniae에의한 뇌수막염과 패혈증으로 진단받았다. 네 번째 뇌수막염으로 입원한 때에는 뇌척수액 및혈액배양검사에서 동정된 세균은 없었다.
- 01 mg/dL, aspartate aminotransferase 83 mg/dL로 상승하였다. 또한 세포손상지표인 젖산탈수효소(lactate dehydrogenase)와 섬유소원(fibrinogen), 섬유소분해산물(fibrinogen degradation product), D-dimer 모두 상승하였다. 직접항글로불린 검사(direct coomb's test) 양성, 망상적혈구(reticulocyte) 및 미숙망상적혈구(immature reticulocyte) 상승, haptoglobulin 감소 소견을 보여 cefotaxime에 의한 자가 면역성 용혈성 빈혈을 의심하여 5) 항생제를 ampicillin과 amikacin 병합으로 변경하고 면역 억제를 위해 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 투여하였다.
- 뇌척수액 검사에서 압력은 32 mmHg로 정상보다 2배 이상 상승, 색깔은 혼탁했고 백혈구 1,450 /µL (중성구 98%, 림프구 1%, 단핵구 1%), 단백 400 mg/dL, 당 30 mg/dL였다. 라텍스 입자응집반응 검사는 음성이었으나 그람 염색에서 그람 양성 구균이 보였고, 이후 배양검사에서 혈액배양검사와 같은 B군 연쇄상구균(group B streptococcus [GBS])이 동정되었다. 이 외소변 검사와 흉부 방사선 사진은 이상 소견 없었다.
- 본 증례 환자의 경우 체액 면역과 세포매개면역(cellular immunity) 검사에서 이상 소견을 보이지 않았고, 반복적인 뇌수막염 외 다른 중증 세균 감염력이나 발달 지연 및 동반 기형이 없는 점을 미루어보아 면역 결핍에 의한 세균성 뇌수막염 재발 가능성은 낮다고 판단하였다.
- 입원 24일에 시행한 혈액 검사에서 빈혈 및 염증 소견이 호전되고 입원 25일에 시행한 뇌척수액 검사에서 백혈구 160 /µL (중성구 11%, 림프구 84%, 단핵구 1%), 단백 83 mg/ dL, 당 37 mg/dL (혈청 당 84 mg/dL)로 호전되었다.
- 같은 날 시행한 뇌척수액 검사에서 백혈구 870 /µL (중성구 35%, 림프구 53%, 단핵구 10%), 단백 147 mg/dL, 당 28 mg/dL로 호전되었고, 라텍스 입자응집반응 검사 및 그람 염색, 배양 검사 모두 음성이었다. 입원 6일째 추적 관찰한 뇌 컴퓨터단층촬영 검사에서 기존의 골미란을 동반한 낭성 덩이 병터의 변화는 없었고 뇌수막염의 합병증 소견인 경질막 밑 고름집이나 뇌실 농양은 보이지 않았다.
- 입원 9일부터 두통과 경부 강직, 발진, 좌안 충혈은 호전되었으나 입원 11일째 오전 38.8°C 발열과 두통을 호소하면서 전신긴장간대발작(generalized tonic clonic seizure)이 발생하였고, 이후 기면 상태를 보이면서 검붉은 소변을 보아 시행한 소변검사에서 혈색소뇨(hemoglobinuria)를 보이고 혈액검사에서 혈색소 4.9 g/dL로 크게 감소하고, 총 빌리루빈 6.84 mg/dL, 직접 빌리루빈 1.01 mg/dL, aspartate aminotransferase 83 mg/dL로 상승하였다.
- 첫 발병 시 뇌 컴퓨터단층촬영과 뇌 자기공명영상에서 왼쪽 나비뼈의 미란을 동반한 거미막낭종(arachnoid cyst) 소견을 보였으나(Fig. 2) 무증상 양성 종양으로 판단하여 뇌수막염의 재발의 원인으로는 배제되었다. 이후 두 번째, 세 번째 재발 시 시행한 검사에서는 병변의 크기및 특징에 큰 변화를 보이지 않았다.
- 첫 발병 시 체액 면역(humoral immunity) 검사 결과 혈청면역글로불린(IgG, IgA, IgM)과 보체 (C3, C4, CH50)는 정상 범위였으며, 세 번째와 네 번째 재발 시에 반복 시행한 체액 면역 검사 결과도 정상이었다. 발병 시마다 감별백혈구계산에서 림프구 수는 정상 범위였다.
- 환자는 3주 간 항생제 치료 후 임상 경과가 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 후 환자는 다른 병원에서 수막종(meningioma)과 동반된 뇌기저부의 뇌척수액 누출을 확진 받고 수술을 받았다.
후속연구
- 본 증례를 통해 세균성 뇌막염이 발생 또는 재발한 소아청소년의 경우, 기저 질환 유무에 대한 적절한 평가와 치료가 이루어져야 하며 퇴원 전후 후유증에 대해 검사를 시행하고 추적관찰을 통해 재발과 심각한 후유증 발생을 예방해야 함을 확인할 수 있었다. 특히 해부학적 이상소견이 원인인 경우에는 외과적 교정을 통해 근본 원인을 제거하여 재발을 방지하도록 노력해야 하겠다.
- 본 증례의 경우 첫 발병 시 적절한 평가, 신속한 항생제 치료, 보존적 치료, 예방접종까지 잘이루어졌지만 해부학적 이상에 대한 외과적 치료까지 이어지지 못한 상황에서 수차례 재발한 경우로 볼 수 있다. 환자는 수술 이후 세균성 뇌수막염 재발 여부와 후유증인 뇌전증에 대해 지속적인 추적관찰이 반드시 필요할 것이다.
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