[논문]갑상선 수술 중 반회후두신경의 손상 기전에 따른 신경 감시술의 효용성

신성찬; 이병주

doi:10.21593/kjhno/2020.36.1.9

갑상선 수술 중 반회후두신경의 손상 기전에 따른 신경 감시술의 효용성
Effectiveness of Intraoperative Neuromonitoring According to the Mechanism of Recurrent Laryngeal Nerve Injury During Thyroid Surgery 원문보기

대한 두경부 종양 학회지 = Korean journal of head & neck oncology, v.36 no.1, 2020년, pp.9 - 14

신성찬 (부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실) , 이병주 (부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Visual identification of recurrent laryngeal nerve (RLN) is considered as a gold standard of RLN preservation during thyroid surgery. Intraoperative neuromonitoring (IONM) is classified into the intermittent type and continuous type and helps surgeons identify the functional integrity of RLN and predict the postoperative vocal cord function. RLN injury during thyroid surgery is associated with tumor factors and surgeon factors. Tumor factors mean such as direct tumor invasion, adhesion of RLN to the tumor, and compression by a large thyroid tumor. Surgeon factors include nerve transection, stretching, thermal injury, and ligation injury. A recent meta-analysis reported that the IONM could reduce the RLN injury. Considering various nerve injury mechanism, we suggest that using both I-ONM and C-IONM together is more effective method in preventing nerve damage than using I-IONM alone.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이처럼 다양한 신경 손상 기전에 기존의 IONM시스템이 반회후두신경 손상을 예방하는 기전을 가지고 있는지에 대한 분석은 많지 않다. 본 종설에서는 갑상선 수술 시 발생할 수 있는 반회후두신경의 손상 기전에 따른 IONM의 신경 손상 예방의 유용성과 효과에 대해 논하고자 한다.

가설 설정

²⁴⁾ 반회후두신경 손상 전체 빈도에서 절단 손상은 1% 미만으로, 재수술, 종양과 신경의 심한 유착, 술자의 경험이 절대적으로 부족한 경우 증가하는 경향을 보인다.²⁵⁾ 절단 손상은 일반적으로 순식간에 발생하므로, I-IONM이나 C-IONM으로 예방하기는 어렵다. 절단 손상을 예방하기 위해서는 절제하고자 하는 구조물을 신경 탐침으로 직접 자극하여, 근전도 반응 유무를 보고, 신경인지 아닌지 확인한 후 안전하게 수술을 진행하는 것이다.

성능/효과

¹⁰⁾Wu 등은 동물모델에서 반회후두신경을 일정한 힘으로 견인하여 C-IONM을 이용해 신경의 손상 여부와 견인 해제 시 근전도 회복 여부를 평가하여 보고하였다.¹⁰⁾ 반회후두신경을 견인할 경우, C-IONM에서 기저치에 비해 진폭(amplitude)이 점진적으로 감소하고, 잠복기(latency)는 점진적으로 증가하였으며, 진폭의 감소폭이 잠복기의 증가폭에 비해 더 급격한 변화를 보였다. 또한 반회후두신경 견인을 근전도의 신호 소실(loss of signal, LOS)에 도달하기 전에 해제할 경우 기저치의 98%까지 진폭이 회복되었고, 신호 소실에 도달하자마자 견인을 해제할 경우 기저치의 40%까지 진폭이 회복되었다.
¹⁾ 그러나 술자가 육안적으로 신경의 온전함(visual integrity)을 확인한 경우에도 성대 마비가 발생하는 경우가 있으며, 실제로 술자가 수술 중에 인지하지 못하는 신경손상이 더 많은 것으로 보고된다.²⁾ 수술 중 신경 감시술(intraoperative neuromonitoring, IONM)은 갑상선 수술 시 술자가 신경을 확인하고, 박리하는 데 도움을 주며, 또한 술 후 신경의 예후를 수술 중에 예측할 수 있도록 도움을 준다.¹⁾ IONM이 성대마비의 빈도를 줄여주는지에 대해서는 예전부터 논란이 있다.
23) 이러한 신경 탐침이 부착된 EBD는 갑상선 수술 동물 모델에서 반회후두신경을 찾고 신경의 상태를 확인하는데 있어, 기존의 단극형 신경탐침과 유사한 효과를 보였다.²³⁾ 이처럼 EBD의 끝에 신경 탐침을 부착하면 기구의 끝 주변에 신경이 위치할 경우, 근전도의 진폭 변화가 나타나서 신경의 존재 유무를 외과 의사가 쉽게 인지할 수 있어, EBD에서 발생하는 열에 의한 신경 손상을 줄일 수 있으리라 기대된다
특히 재수술 시 유착으로 인해 신경을 종양 및 다른 조직과 분간하기 힘든 경우 발생할 수 있다.²⁴⁾ 반회후두신경 손상 전체 빈도에서 절단 손상은 1% 미만으로, 재수술, 종양과 신경의 심한 유착, 술자의 경험이 절대적으로 부족한 경우 증가하는 경향을 보인다.²⁵⁾ 절단 손상은 일반적으로 순식간에 발생하므로, I-IONM이나 C-IONM으로 예방하기는 어렵다.
그러나 C-IONM은 미주 신경에 APS로 자극하기 위해 미주 신경을 박리해야 하는 부가적인 조작이 필요하며 드물게 미주 신경 손상이나 심장 마비가 보고되었다.⁵⁾ C-IONM은 신경의 상태는 알 수 있지만, 단독으로는 신경의 위치를 확인할 수 없어 신경의 위치를 확인하기 위해서는 I-IONM과 같이 사용해야 한다. 내시경 또는 로봇 갑상선 수술에서 C-IONM을 위해 APS을 삽입하기가 힘들고 많은 시간이 소요된다.
¹⁰⁾ 반회후두신경을 견인할 경우, C-IONM에서 기저치에 비해 진폭(amplitude)이 점진적으로 감소하고, 잠복기(latency)는 점진적으로 증가하였으며, 진폭의 감소폭이 잠복기의 증가폭에 비해 더 급격한 변화를 보였다. 또한 반회후두신경 견인을 근전도의 신호 소실(loss of signal, LOS)에 도달하기 전에 해제할 경우 기저치의 98%까지 진폭이 회복되었고, 신호 소실에 도달하자마자 견인을 해제할 경우 기저치의 40%까지 진폭이 회복되었다. 그러나 신호 소실에 도달하고도 1분간 더 견인했을 때는 진폭이 기저치의 15%까지만 회복되었다.

후속연구

²³⁾ 이러한 신경 탐침이 부착된 EBD는 갑상선 수술 동물 모델에서 반회후두신경을 찾고 신경의 상태를 확인하는데 있어, 기존의 단극형 신경탐침과 유사한 효과를 보였다.²³⁾ 이처럼 EBD의 끝에 신경 탐침을 부착하면 기구의 끝 주변에 신경이 위치할 경우, 근전도의 진폭 변화가 나타나서 신경의 존재 유무를 외과 의사가 쉽게 인지할 수 있어, EBD에서 발생하는 열에 의한 신경 손상을 줄일 수 있으리라 기대된다
그리고 확대하여 수술하는 것이 갑상선 수술 후 신경 손상을 감소시키지 않는다는 연구도 있다.²⁸⁾ IONM을 갑상선암이 유착된 신경의 위치를 확인하는 기능 이외에 박리하는 데에도 적용할 수 있다면 신경 손상을 예방하는 효과를 높일 수 있을 것으로 생각된다.
¹⁶⁾ 또한 신경 탐침이 부착된 수술 기구로 박리 및 절제도 하고, 또한 동시에 직접 신경을 자극하므로, 앞서 언급한 탈부착형 자석형 신경 탐침은 신경의 상태를 실시간으로 확인하면서 수술 진행이 가능하다. 이러한 수술 기구를 통해 절단 신경 손상을 줄이는데 도움이 될 것으로 생각된다.
이처럼 실제적으로 IONM이 수술 중 신경을 확인하는데 많은 도움을 주지만, 통계적으로 유효성을 증명하기에는 많은 수의 환자가 필요하였다. 이러한 이유로 생각할 수 있는 것은 첫째, 주로 수술 경험이 많은 갑상선전문 외과 의사가 IONM 시스템을 많이 사용하기 때문에 실제로 신경 손상의 가능성이 매우 낮을 수밖에 없다는 점, 둘째, 기존의 IONM 시스템의 정확성의 한계점으로 음성 예측도는 92-100%로 매우 높지만 양성 예측도는 10-90%로 매우 다양한 점,⁵⁾ 셋째, 갑상선 수술 시 발생하는 반회후두신경 손상 기전을 고려했을 때 기존의 IONM 시스템으로 신경 손상 예방 효과가 다소 제한적일 수밖에 없는 한계점이 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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