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문제 정의
- 그러나 한방치료의 경우 마비성 장폐색에 대한 관장, 한약 치료 등의 한방 치료 증례는 다수 보고되고 있으나 7,8 , 유착성 소장 폐색에 대한 한방치료의 증례 9 는 1례에 불과한 상태이다. 이에 본 저자는 장기간 호전되지 않던 수술 후 유착성 소장폐색이 침구 치료를 통해 치료된 증례가 있어 보고하는 바이다.
제안 방법
- 하루에 콤비플렉스리피드페리주 1440 mL와 5% Dextrose Saline 500 mL 를 3일간 매일 정맥으로 투여하였고 증상이 호전 되어 경구식이를 시작한 후에는 5% Dextrose Saline 1000 mL을 3일간 매일 정맥으로 투여하였다. 경구 식이를 시작하면서 향사평위산 연조엑스를 하루 3회복용하도록 경구 투약하였다. 또한 abdomen X-ray 를 매일 시행하며 호전여부를 살폈다.
- 입원일부터 입원 4일차까지 하루 3회 침 치료를 시행하였으며 5일차부터 퇴원시까지는 하루 2회 침 치료를 시행하였다. 뜸 치료는 뜸판(단전구합, 동방침구제작소)에 황토뜸(쑥탄, 동방메디컬)을 이용하여 중완 (CV12), 신궐(CV8), 관원(CV4)에 간접구를 하루 1회 20분 시행했다. 복용중이던 베스자임정, 레코 미드정, 모티리톤정은 입원기간 동안 복용하지 않았다.
- 가족력은 없었으며, 복용중인 약물은 베스자임정(Bromelain 30 mg, Dimethicone 40 mg, Pancreatin 400 mg, 소화제, 하루 3회, 식후 1 tablet), 레코미드정(Rebamipide 100 mg, 기타궤양치료제, 하루 3회, 식후 1 tablet), 모티리톤정 (Corydalis tuber(5) & Pharbitis seed(1) 50% Ethanol Extract 30 mg, 위장운동조절 및 진경제, 하루 3회, 식전 1 tablet)이었다. 본 증례는 연구의 출판 및 개인정보 보호에 대한 사항을 사전에 고지하고 환자의 동의를 받았으며, Case Report guideline(CARE guideline)을 준수하며, 후향적 증례보고로서 IRB 심의(DJDSKH-20-E-04)를 거쳤다.
- 따라서 비약물적 치료로 환자의 상태를 호전시켜야 하는 어려움이 있었다. 본 증례에서는 육부하합혈인 족삼리(ST36), 상거허(ST37), 하거허(ST39)와 팔맥교회혈인 내관 (PC6), 공손(SP4)을 배합하여 치료하였다. 수궐음심포경과 족태음비경의 락혈인 내관(PC6)과 공손 (SP4)은 부교감신경 활성화와 자율신경균형을 조절하는 효과가 있으며 18 , 족삼리(ST36), 상거허(ST37), 하거허(ST39)는 위, 소장, 대장의 병변을 치료할 수 있는 경혈이며 19 이를 배합하여 소장 수송능의변화를 실험한 결과 각 혈위에 시행한 전침과 뜸자극은 소장 수송능을 증가시켰으나 배합의 경우에 따라 그 효과에 차이가 있음을 밝힌 연구도 있다 20 .
- 20×30 mm 1회용 stainless 호침을 이용하여 백회(GV20), 상성(GV23), 내관(PC6), 공손(SP4), 족삼리(ST36), 상거허(ST37), 하거허(ST39) 중완(CV12), 관원(CV4)을 기본혈로 하여 양측에 2개씩 존재하는 경혈에는 좌우를 구분하여 일측에만 시행였고, 환자의 상태에 따라 신정(GV24), 외관(TE5), 여구(LR5), 함곡(ST43) 을 사용해 하루 2-3회 15분 유침하였다. 입원일부터 입원 4일차까지 하루 3회 침 치료를 시행하였으며 5일차부터 퇴원시까지는 하루 2회 침 치료를 시행하였다. 뜸 치료는 뜸판(단전구합, 동방침구제작소)에 황토뜸(쑥탄, 동방메디컬)을 이용하여 중완 (CV12), 신궐(CV8), 관원(CV4)에 간접구를 하루 1회 20분 시행했다.
- 따라서 위 소견을 종합한 결과 수술 후 장폐색보다 유착에 의한 기계적인 소장 폐색이 있는 것으로 판단하는 것이 타당했다. 최종 진단은 유착성 소장 폐색으로 진단하였다.
- 침 치료는 0.20×30 mm 1회용 stainless 호침을 이용하여 백회(GV20), 상성(GV23), 내관(PC6), 공손(SP4), 족삼리(ST36), 상거허(ST37), 하거허(ST39) 중완(CV12), 관원(CV4)을 기본혈로 하여 양측에 2개씩 존재하는 경혈에는 좌우를 구분하여 일측에만 시행였고, 환자의 상태에 따라 신정(GV24), 외관(TE5), 여구(LR5), 함곡(ST43) 을 사용해 하루 2-3회 15분 유침하였다.
- 환자에게 입을 축이는 정도의 물 외에는 금식을 지시하였으며 영양 공급을 위해 의과에 의뢰하여 수액치료를 시행하였다. 하루에 콤비플렉스리피드페리주 1440 mL와 5% Dextrose Saline 500 mL 를 3일간 매일 정맥으로 투여하였고 증상이 호전 되어 경구식이를 시작한 후에는 5% Dextrose Saline 1000 mL을 3일간 매일 정맥으로 투여하였다. 경구 식이를 시작하면서 향사평위산 연조엑스를 하루 3회복용하도록 경구 투약하였다.
- 2A). 환자가 보이는 이학적 소견과 X-ray, 2019년 10월 23일 수술 시행 후로 장폐색 상태가 장기간 지속되다가 호전된 점, 11월 14일 식사 후 소장폐쇄가 발생한 점 등의 임상 양상을 고려해 유착으로 인한 폐색으로 판단하여 폐색을동반한 장유착[띠](K56.5), 소장기체증(U75.1)으로 진단하였다.
- 복용중이던 베스자임정, 레코 미드정, 모티리톤정은 입원기간 동안 복용하지 않았다. 환자에게 입을 축이는 정도의 물 외에는 금식을 지시하였으며 영양 공급을 위해 의과에 의뢰하여 수액치료를 시행하였다. 하루에 콤비플렉스리피드페리주 1440 mL와 5% Dextrose Saline 500 mL 를 3일간 매일 정맥으로 투여하였고 증상이 호전 되어 경구식이를 시작한 후에는 5% Dextrose Saline 1000 mL을 3일간 매일 정맥으로 투여하였다.
- 환자는 입원상태에서 치료를 받았다. 환자의 경구섭취의 어려움으로 인해 한약치료는 경구식이를시작하기 전까지 시행하지 않았으며 침 치료 및뜸 치료를 시행했다. 침 치료는 0.
대상 데이터
- 2019년 11월 15일 내원시 환자는 마른 체형을 보였으나 장기간의 금식에도 불구하고 BMI는 19.4로 정상 범위에 속했다. 복통과 복부팽만감, 전신위약 감을 호소하였다.
- 본 증례의 경우, 11월 15일 본원 내원 이후 증상의 빠른 호전을 보여 추가로 복부 CT는 시행하지 않았으나, 처음으로 수술 후 소장 폐쇄를 보였던 10월 23일에 시행된 복부 CT를 환자가 지참하여 판독에 참고하였다(Fig. 5).
- 따라서 유착 형성에 관여하는 염증 매개 인자의 이해를 통해 유착의 형성에 필요한 결정적인 인자들을 억제하는 것이 중요하다고 인식되어지고 있다 10 . 본 증례의 환자의 경우 금식한 상태였으며 경구 섭취에 대한 우려로 인해 환자가 한약치료를 거부한 상태였다. 따라서 비약물적 치료로 환자의 상태를 호전시켜야 하는 어려움이 있었다.
- 1). 퇴원 이후 2019년 11월 14일 자택에서 저녁 식사를 하던 중 딱딱한 음식과 과일 섭취 이후 극심한 복통이 발생해 다음날인 2019년 11 월 15일 본원 외래로 내원하였다. 과거 2015년 좌측 쇄골골절로 인한 정형외과적 치료 외에 다른 과거력은 없었다.
- 환자는 62세 남성으로 아시아인이며 전직 군인 이다. 환자는 장마비 증세로 타원 입원 유지 중 한방치료를 원하여 2019년 11월 6일 본원 외래로 처음 내원하였다.
- 환자는 62세 남성으로 아시아인이며 전직 군인 이다. 환자는 장마비 증세로 타원 입원 유지 중 한방치료를 원하여 2019년 11월 6일 본원 외래로 처음 내원하였다. 2019년 2월 20일 변비증상으로 칫솔을 이용해 자가로 항문을 자극하다가 대장의 천공이 발생하여 지역 의료기관에서 S상결장조루술 (S-colostomy)을 받았다.
성능/효과
- 이후 2019년 10월 16일 복강경 하 복원술(Laparoscopic Reversal of hartmann procedure)을 받으면서 유착박리술, 절제부위문합 술을 시행하였으나 문합부위 누출의 가능성으로 예방적 회장조루술(protective loop ileostomy)을 받 은 상태였다. 그러나 수술 이후 소장폐색이 발생하여 수액처치, 감압술 등의 비수술적 처치를 받았고매일 abdomen X-ray 검사를 하였으나 2주간 증상의 호전이 없었다. 본원 외래로 2019년 11월 6일과 8일 총 2차례 침 치료를 받은 이후 호전이 보이기시작해 2019년 11월 13일 지역 의료기관에서 퇴원하였다(Fig.
- 가성장폐색은 신경근육계의 장애로 발생하는 위장관의 기능적 질환이다 14 . 따라서 수술 후 장폐색, 가성장폐색 모두 기계적인 폐색은 없는 것이 감별점이다. 본 증례의 경우 소장의 폐색이 수술 후 생긴 것으로 볼 수 있는 상황이었으므로 수술 후 장폐색과 감별을 할 수 있는 소견들은 다음과 같았다.
- Abdomen X-ray 상 확인되는 air-fluid level, 유착을 의심할 수 있는 2회의 복부 수술력, 10월 23일 CT에서 확인되는 유착의 소견이 있었다. 따라서 위 소견을 종합한 결과 수술 후 장폐색보다 유착에 의한 기계적인 소장 폐색이 있는 것으로 판단하는 것이 타당했다. 최종 진단은 유착성 소장 폐색으로 진단하였다.
- 이후로도 입원일이 경과하면서 지속적으로 증상의 호전을 보였다. 매일 시행한 abdomen X-ray 상 입원 4일차까지는 소장폐색의 소견이 보였으나 air-fluid level 의 감소가 확연히 보였으며 판독 상으로도 상당한호전이 보인다는 소견을 얻었다. 입원 4일차 점심 부터 미음으로 경구식이를 시작하였다.
- 그러나 수술 이후 소장폐색이 발생하여 수액처치, 감압술 등의 비수술적 처치를 받았고매일 abdomen X-ray 검사를 하였으나 2주간 증상의 호전이 없었다. 본원 외래로 2019년 11월 6일과 8일 총 2차례 침 치료를 받은 이후 호전이 보이기시작해 2019년 11월 13일 지역 의료기관에서 퇴원하였다(Fig. 1). 퇴원 이후 2019년 11월 14일 자택에서 저녁 식사를 하던 중 딱딱한 음식과 과일 섭취 이후 극심한 복통이 발생해 다음날인 2019년 11 월 15일 본원 외래로 내원하였다.
- 입원 2일차 복통과 복부팽만감이 입원시의 30% 정도만 남은 상태로 호전되었다. 이후로도 입원일이 경과하면서 지속적으로 증상의 호전을 보였다. 매일 시행한 abdomen X-ray 상 입원 4일차까지는 소장폐색의 소견이 보였으나 air-fluid level 의 감소가 확연히 보였으며 판독 상으로도 상당한호전이 보인다는 소견을 얻었다.
- 미음 식사 이후 복통과 복부팽만감이 심해지지 않았으며 저 녁 식사 이전에는 배고픔을 느끼는 때도 있었다. 입원 5일차 점심부터 흰 죽으로 식이를 변경하였으며 복통과 복부팽만감은 더욱 호전되어 입원시의 10% 정도만 남은 상태로 유지되었다. 흰 죽을섭취하기 시작하면서 전신위약감도 점차 호전되어 환자는 복도 보행을 시작하였다.
- 입원 8일차 점심부터 흰 밥으로 식이를 변경하였으며 증상은 호전된 상태를 유지했다. 입원 9일차 환자가 입원시 호소했던 증상들이 불편함을 전혀 느끼지 못하는 정도로 회복되어 퇴원 이후의 식생활 교육을 받은 후 퇴원했다(Fig. 3, 4).
- 입원 당시 소장루로 거의 나오지 않던 소장루배출물은 입원일 저녁부터 분변과 가스가 나오기시작하며 급격히 그 양이 증가하였다. 침 치료 직후 장명음과 복통이 증가하였으나 소장루로 분변과 가스가 배출되면서 통증은 즉각적으로 감소하 였다. 입원 2일차 복통과 복부팽만감이 입원시의 30% 정도만 남은 상태로 호전되었다.
후속연구
- 족삼리(ST36)는 유착성 장 폐색에서 통상적인 치료와 병행한 결과 TNF-α와 IL-6의 감소와 함께 임상증상을 나타내는 기간의 단축을 보였다 21 . 따라서 침구 치료를 통해 유착형성을 감소시키며 위장관 운동성을 증가시킬 수 있는 가능성에 대한 증거가 축적됨으로써 임상 현장에서 환자가 호소하는 임상 증상에 대한 배혈을 병행한다면 비약물적 치료방법에 있어 유효한 중재가 될 것으로 예상된다.
- 본 증례는 단순 증례 1례에 그치는 한계가 있으나 복부 수술 이후 약 3주간 호전되지 않던 유착성 소장 폐색이 침구 치료를 통해 치료된 사례로서 그 의의가 있다. 향후 보다 높은 수준의 근거 축적이 필요하며 사용한 치료 혈위에 대한 보다 잘 설계된 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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