[논문]건강보험 재정 현황과 전망

주재홍; 장성인; 박은철

doi:10.4332/kjhpa.2020.30.2.192

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Background: Korea National Health Insurance Service (NHIS) is operated as a social insurance system in which people pay a portion of their monthly income as insurance premiums and receive benefits when they experience illness or injury. Since 2005, the national health insurance remained surplus accu...

Background: Korea National Health Insurance Service (NHIS) is operated as a social insurance system in which people pay a portion of their monthly income as insurance premiums and receive benefits when they experience illness or injury. Since 2005, the national health insurance remained surplus accumulating cumulative reserves each year. However, as of 2018, NHIS revenue recorded 62.11 trillion won and spending of 62.29 trillion won. The deterioration of NHIS finances is expected to accelerate with the aging population, income growth, new medical technology development, and enhanced security policies. Methods: To examine the financial health and sustainability of NHIS, we estimated the future revenue and spending until 2030 using the data from Korea Health Insurance Review and Assessment Service statistical yearbook. 2004-2018 average percentage change in NHIS revenue and spending was calculated. We estimated the future NHIS financial status using two methods. In the first method, we calculated the revenue and spending of the future NHIS by applying the 2004-2018 average percentage change to the subsequent years consecutively. In the second method, we estimated the future NHIS financial status after adjusting for the predicted demographic changes such as the aging population and declining birth rate in South Korea. Results: The estimates from this study suggest that the NHIS's cumulative reserves will run out by 2024. Conclusion: In terms of spending on current health insurance, there should be a search for ways of more efficient spending and funding options.

주제어

표/그림 (4)

표 Table 1. Simple financial projection for national health insurance using percentage change (unit: billion won, %)
표 Table 2. Financial projection for national health insurance considering demographic change of South Korean population (unit: billion won)
표 Table 3. Comparison result of South Korea Ministry Health and Welfare projection and projections from our study (unit: billion won)
표 Table 4. Comparison result of previous reports (study) and our study (unit: billion won)

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문제 정의

이 연구는 건강보험 재정을 두 가지 방법으로 추계하여 향후 국민 건강보험의 재정 전망에 대해 분석하였다. 첫 번째 방법은 단순추계로, 건강보험의 수입과 지출에 대해 과거 경향을 그대로 단순 적용하여 미래 재정을 추계하였다.
보장성 강화대책의 영향과는 별개로 우리나라 인구구조의 빠른 고령화로 인한 의료비 및 의료수요의 증가가 예상되고 있는 가운데, 정책 실현 가능성을 평가할 필요가 있다. 이 연구에서는 향후 국민 건강보험의 재정 상황을 추계하여 건강보험 재정 건정성에 대한 평가를 하고자 하였다.

가설 설정

정부의 재정 전망이 2023년까지만 발표되었음을 감안하여 2023년의 누적적립금을 비교했을 때, 이번 연구에서의 추계값이 정부 전망에 비해 더 큰 적자를 보였다. 단순추계는 건강보험 재정의 수입과 지출에 있어서 이제까지의 정책적 노력, 인구구조 변화, 의료이용량 증가, 신의료기술 발전으로 인한 의료비 상승 등이 앞으로도 크게 변동 이 없을 것을 가정한 추계이다. 단순추계 결과는 인구구조 반영 추계에 비해 상당히 보수적인 추계였음에도, 2024년 이후 누적적립금이 고갈될 것으로 전망되어 정부의 예상과 사뭇 다른 결과를 보였다.

제안 방법

수입과 지출을 2004년부터 2018년까지 15년간의 연평균 변화율을 적용하여 2030년까지 추계하였다. 건강보험통계연보의 연도별 건강보험 재정현황 자료를 토대로 산출한 연평균 변화율을 적용하여 2030년까지의 건강보험 수입과 지출을 추계하였다. 정부 재정 전망과 비교를 목적으로 보건복지부가 2018 보건복 지백서를 통해 공시한 2017년 기준 누적수지를 사용하여 미래 이용하였다.
두번째 방법인 인구구조 반영 추계는 수입과 지출에 대해 구성요소별로 2004년부터 2018년까지 15년간의 연평균 변화율을 적용하여 추산하였다. 각 구성요소별 변화율을 적용하기 위해서 건강보험통계연보의 요양급여실적 자료를 이용하였으며, 인구구조 추계는 통계청의 인구 추계값을 이용하였다.
첫 번째 방법은 단순추계로, 건강보험의 수입과 지출에 대해 과거 경향을 그대로 단순 적용하여 미래 재정을 추계하였다. 수입과 지출을 2004년부터 2018년까지 15년간의 연평균 변화율을 적용하여 2030년까지 추계하였다. 건강보험통계연보의 연도별 건강보험 재정현황 자료를 토대로 산출한 연평균 변화율을 적용하여 2030년까지의 건강보험 수입과 지출을 추계하였다.
인구구조 반영 추계에서의 수입은 보험료, 정부지원금, 기타 수입으로 구분하여 각각의 증가율을 적용하였으며, 보험료는 각 연도의 1인당 보험료 증가율을 구하여 전체 인구 추계에 적용하는 방식으로 산출하였다. 1인당 평균 보험료는 2004년부터 2018년까지 각 연도의 보험료 수입을 각 연도의 인구수로 나누어 산출하였으며, 1인당 보험료 변화율은 8.
인구구조 반영 추계에서의 지출은 현물급여비, 현금급여, 운영관리비, 기타 지출로 구분하여 각각의 증가율을 적용하였으며, 현물급여비는 다시 서비스 종류에 따라 입원, 외래, 약국의 급여비로 구분하였고, 각각에 대해 이용일수, 이용일 당 급여비로 구분하여 각각에 5세 단위 인구구조별 평균 변화율을 적용하여 추정되는 인구에 대해 적용하는 방식으로 추계하였다(Appendices 2–4).
이 연구는 건강보험 재정을 두 가지 방법으로 추계하여 향후 국민 건강보험의 재정 전망에 대해 분석하였다. 첫 번째 방법은 단순추계로, 건강보험의 수입과 지출에 대해 과거 경향을 그대로 단순 적용하여 미래 재정을 추계하였다. 수입과 지출을 2004년부터 2018년까지 15년간의 연평균 변화율을 적용하여 2030년까지 추계하였다.

대상 데이터

7%였다(Appendix 1). 2019년 이후 보험료 수입은 2018년도 1인당 보험료에 통계청 인구수 중위추계를 적용하여 산출하였다. 보험료 수입에서 연령계층별 보험료 및 보험료 증가율을 각각 적용하여 향후 건강보험 보험료 수입을 추산하는 것이 보다 정확성 높은 방법일 수 있으나, 연령계층별 보험료 수입 자료가 없는 관계로 전체 인구의 평균 1인당 보험료를 이용하였다.
두번째 방법인 인구구조 반영 추계는 수입과 지출에 대해 구성요소별로 2004년부터 2018년까지 15년간의 연평균 변화율을 적용하여 추산하였다. 각 구성요소별 변화율을 적용하기 위해서 건강보험통계연보의 요양급여실적 자료를 이용하였으며, 인구구조 추계는 통계청의 인구 추계값을 이용하였다. 단순추계에서는 건강보험통계연보의 재정현황 자료를 사용하였으나, 인구구조 변화 반영 추계에서는 급여 실적 자료를 이용하였으므로, 두 자료원 간 차이에 의한 추계값의 차이가 있었다.
2019년 이후 보험료 수입은 2018년도 1인당 보험료에 통계청 인구수 중위추계를 적용하여 산출하였다. 보험료 수입에서 연령계층별 보험료 및 보험료 증가율을 각각 적용하여 향후 건강보험 보험료 수입을 추산하는 것이 보다 정확성 높은 방법일 수 있으나, 연령계층별 보험료 수입 자료가 없는 관계로 전체 인구의 평균 1인당 보험료를 이용하였다. 인구구조가 고령화되고, 고령인구의 수입이 평균 이하임을 고려할 때 추계값은 인구구조를 반영한 수입 추계보다 더 작지 않아 보수적인 추계(더 많게 추계함)이므로 그대로 적용하였다.
건강보험통계연보의 연도별 건강보험 재정현황 자료를 토대로 산출한 연평균 변화율을 적용하여 2030년까지의 건강보험 수입과 지출을 추계하였다. 정부 재정 전망과 비교를 목적으로 보건복지부가 2018 보건복 지백서를 통해 공시한 2017년 기준 누적수지를 사용하여 미래 이용하였다.

성능/효과

단순추계는 건강보험 재정의 수입과 지출에 있어서 이제까지의 정책적 노력, 인구구조 변화, 의료이용량 증가, 신의료기술 발전으로 인한 의료비 상승 등이 앞으로도 크게 변동 이 없을 것을 가정한 추계이다. 단순추계 결과는 인구구조 반영 추계에 비해 상당히 보수적인 추계였음에도, 2024년 이후 누적적립금이 고갈될 것으로 전망되어 정부의 예상과 사뭇 다른 결과를 보였다. 앞으로의 정책적 노력이 과거의 틀을 깨지 못할 수 있다는 관점에서 단순추계의 값이 참고할만한 가치가 있다고 판단된다.
이 연구에서는 건강보험 재정 부담을 증가시키는 주요 요인 중 인구적 요인이 추계 결과에 가장 크게 반영되었다. 우리나라 전체 인구 중 65세 이상 노인인구 비중은 꾸준히 증가하고 있으며 통계청 장래 인구 전망에 따르면[7], 2060년 노인인구 비중은 전체 인구의 44.
이 추계는 수입과 지출 모두에서 최근에 발표된 구체적인 정책적 요소에 대한 반영 없이, 과거 수입과 지출의 추계에 인구구조의 변화만을 적용하였기에 관련 지적이 틀리지 않으나, 최근 정책적 요소 중 가장 큰 영향이 있을 것으로 생각되는 보장성 강화정책인 비급여의 급여화 부분을 반영하지 않은 것은 다른 수입 증가나 지출 제한의 요소보다 재정 발생을 보수적으로 추계되도록 하였을 것으로 생각된다. 즉 이 추계는 보장성 강화대책으로 인한 지출 증가가 많고 그것을 관리하기 위한 수입과 지출관리가 불충분함을 지적하기 위한 것이 아니라 그러한 지출 증가가 예상되는 구체적 정책을 제외하고서도 인구구조의 변화와 의료기술의 발달, 의료에 대한 국민들의 기대수준의 향상으로 의료비 지출이 상당히 증가할 것임을 보여주는 결과이다.

후속연구

향후 우리나라 인구의 기대수명이 증가하고 출산율이 낮아짐으로 발생한 고령 인구구조가 단기간에 변화될 수는 없으므로 고령 인구구조와 그에 따른 높은 수준의 의료비 지출을 우리나라의 상황으로 받아들이는 인식의 개선이 필요하다. 또한 더 이상 노인인구를 보건의료복지의 대상으로만 인식하여 보건의료의 지출을 복지적인 소비로 만 받아들일 것이 아니라 우리나라를 구성하는 주요 인구구성으로서의 노인이 소비하는 능동적 소비재가 될 수 있도록 하여야 한다. 그러므로 사회보장체계로서 건강보장도 현재까지의 소수에 대한 복지적 정책으로 접근하여서는 그 규모와 다양성을 감당할 수 없을 것이며, 노인이 능동적 주체로서 효율적이고 양질의 의료소비를 함으로써 건강보장이 이루어지는 구조의 새로운 사회보장체계가 요구된다.
단순추계 결과는 인구구조 반영 추계에 비해 상당히 보수적인 추계였음에도, 2024년 이후 누적적립금이 고갈될 것으로 전망되어 정부의 예상과 사뭇 다른 결과를 보였다. 앞으로의 정책적 노력이 과거의 틀을 깨지 못할 수 있다는 관점에서 단순추계의 값이 참고할만한 가치가 있다고 판단된다.
향후 우리나라 인구의 기대수명이 증가하고 출산율이 낮아짐으로 발생한 고령 인구구조가 단기간에 변화될 수는 없으므로 고령 인구구조와 그에 따른 높은 수준의 의료비 지출을 우리나라의 상황으로 받아들이는 인식의 개선이 필요하다. 또한 더 이상 노인인구를 보건의료복지의 대상으로만 인식하여 보건의료의 지출을 복지적인 소비로 만 받아들일 것이 아니라 우리나라를 구성하는 주요 인구구성으로서의 노인이 소비하는 능동적 소비재가 될 수 있도록 하여야 한다.

참고문헌 (8)

Lee EK. Current issues and policy directions for the national health insurance. Health Soc Welf Forum 2018;(256):51-64.
Ministry of Health and Welfare. The first Comprehensive Plan of National Health Insurance. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2019.
Ministry of Health and Welfare. 2019 Implementation plan of the first Comprehensive Plan of National Health Insurance. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2019.
Sohn YR. The direction of the plan for benefit expansion in national health insurance. HIRA Policy Trend 2018;12(1):7-18.
National Assembly Budget Office. Social insurance financial outlook 2019-2028. Seoul: National Assembly Budget Office; 2019.
Hong SC. National health insurance, is it sustainable? Proceedings of the 2019 Fall Conference of The Korean Association of Health Economics and Policy; 2019 Nov 1; Seoul, Korea. Seoul: The Korean Association of Health Economics and Policy; 2019.
Statistics Korea. Future population estimates: 2017-2060. Daejeon: Statistics Korea; 2019.
Organization for Economic Cooperation and Development. Health spending (indicator). Paris: Organization for Economic Cooperation and Development; 2018. DOI: https://doi.org/10.1787/8643de7e-en.

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