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문제 정의
- 또한 항콜린약물부담과 환자의 인구학적, 임상적 인자들 간의상관성에 대한 연구는 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 노인의료센터 입원환자를 대상으로 입원 전 항콜린성 약물의 사용 현황 및 관련 인자를 파악하고, 약사 포함 다학제 팀의 노인 포괄평가를 통한 항콜린약물부담 감소 효과를 분석하고자 하였다.
대상 데이터
- 2018년 7월 1일부터 2019년 6월 30일까지 노인의료센터에 입원하여 노인포괄평가를 실시한 환자는 총 395명이었으며, 1년 이내 노인의료센터 입원 후 노인포괄평가 시행 이력이 있는 환자(n=22), 입원 당시 복용 약물이 없는 환자(n=11), 입원기간 중 사망한 환자(n=30), 결측값이 있는 환자(n=4명)를 제외한 총 328명의 환자가 연구대상자로 분류되었다. 연구 대상의 평균 연령은 82.
- 본 연구는 전자의무기록 검토를 통한 후향적 단면 연구로,2018년 7월 1일부터 2019년 6월 30일까지 분당서울대학교병원 노인의료센터에 입원하여 노인포괄평가를 진행한 65세 이상의 노인 환자를 연구 대상으로 하였다. 1년 이내 노인의료센터 입원 후 노인포괄평가 시행 이력이 있는 환자, 입원 당시 복용 약물이 없는 환자, 입원 기간 중 사망한 환자는 연구에서 제외하였다.
데이터처리
- 단변량 분석에서 연관성이 확인된 변수들은 모두 다변수 분석의 독립 변수로 포함하였다. 로지스틱 회귀분석의 모형 적합도 평가에는 Hosmer and Lemeshow 적합도 검정을 이용하였다. 항콜린약물부담 감소 효과를 확인하기 위해서 입원 시점과 퇴원 시점의 총 항콜린약물 수와 항콜린약물부담을 Wilcoxon’s sign ranked test를 이용하여 비교하였으며, 강한 항콜린성 약물 복용환자와 항콜린약물부담 고노출군의 비율은 Chi-square test를 통해 통계적 유의성을 확인하였다.
- 연속 변수는 평균, 표준편차와 중앙값과 사분위 값을 이용하여 기술하였으며, 명목 변수는 전체에 대한 비율을 통해 나타내었다. 연구 대상의 입원 시점 인구학적 특성 및 임상적 특성과 항콜린약물부담 고노출의 연관성을 확인하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석(backward conditional logistic regression)을 시행하였다. 단변량 분석에서 연관성이 확인된 변수들은 모두 다변수 분석의 독립 변수로 포함하였다.
- 로지스틱 회귀분석의 모형 적합도 평가에는 Hosmer and Lemeshow 적합도 검정을 이용하였다. 항콜린약물부담 감소 효과를 확인하기 위해서 입원 시점과 퇴원 시점의 총 항콜린약물 수와 항콜린약물부담을 Wilcoxon’s sign ranked test를 이용하여 비교하였으며, 강한 항콜린성 약물 복용환자와 항콜린약물부담 고노출군의 비율은 Chi-square test를 통해 통계적 유의성을 확인하였다. 모든 통계 분석은 IBM SPSS software version 25.
이론/모형
- 전자의무기록으로부터 연구 대상의 나이, 성별, 거주환경 등 기저 인구학적 특성과 Activities of Daily Living (ADL) 점수,Mini Nutritional Assessment (MNA) 점수, Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) 점수, Charlson comorbidity index(CCI), 기저질환 등의 임상적 특성을 수집하였다.
- 항콜린약물부담은 KABS 목록을 사용하여 환자별 복용 약물목록 중 각 약물의 항콜린성 작용 점수의 합으로 산출하였다. 본 연구에서는 항콜린약물부담이 0점 이상 2점 이하인 경우를 저노출군으로 정의하였고, 항콜린약물부담이 3점 이상인 경우를 고노출군으로 정의하였다.
성능/효과
- 계열별로 항콜린성 약물의 항콜린약물부담 기여도 변화를 분석하였을 때 항히스타민제가 16.5%에서 4.9%로 가장 큰 감소를 보였으며, 소화기계약제도 9.9%에서 1.6%로 유의한 감소를 나타내었다. 반면, 항정신병약제는 23.
- 그럼에도 불구하고 본 연구는 약사를 포함한 다학제팀의 약물 중재를 통해 항콜린약물부담 감소 효과를 분석한 국내 최초의 연구이며, 처방 데이터뿐만 아니라 심사평가원 청구데이터로 조회되지 않는 일반의약품을 포함한 항콜린 약물부담을 산출하였다는 점에서 의의가 있다.
- 노인의료센터 입원 전과 퇴원 처방을 비교 분석한 결과, 환자 1인당 평균 약물 수는 10.4(±4.8)종에서 8.0(±3.4)종으로 통계적으로 유의하게 감소하였다. 1인당 평균 항콜린성 약물 수와 항콜린약물을 1종 이상 사용하는 환자 수 모두 통계적으로 유의하게 감소하였다(75.
- 본 연구에서 항콜린약물부담 3점 이상의 고노출군과 관련이 있는 인자로는 10종 이상의 다약제 복용, 요양병원으로부터의 전원, 섬망, 우울증으로 확인되었다. Vreese 등의 연구에서는 높은 항콜린약물부담(ACB 점수 3점 이상)은 요양시설거주 여부와 정신건강 상태나 신경계 질환 유의한 상관성을 나타내어 본 연구와 유사한 결과를 나타내었다.
- 본 연구에서는 노인의료센터 입원 환자의 41.5%가 입원 시점 항콜린약물부담 고노출군에 해당되었고, 이 중 58%가 2점 이하의 항콜린약물을 병용한 것으로 확인되었다. 대상 환자군과 항콜린약물부담 측정 도구의 차이로 직접적인 비교는 어렵지만, 국내 노인의료센터로 입원한 노인 환자의 항콜린약물부담 고노출군의 비율은 과거 외국에서 보고한 연구에 비해서 높았다.
- 본 연구에서는 노인의료센터에 입원한 환자의 약 40%가 높은 항콜린약물부담에 노출되어 있으며, 약사 포함 다학제 팀의료는 항콜린약물부담을 감소시킬 수 있음을 보여주었다. 본연구에서 확인된 높은 항콜린약물부담과 높은 상관성을 보이는 요인은 노인 환자 대상 약료서비스 개발의 대상 환자 선정에 활용될 수 있다.
- 본 연구에서도 항콜린약물부담 고노출군 중에서 2점 이하의 항콜린 약물을 2종 이상 병용한 환자가 58.0% 로 절반 이상을 차지하였으며, furosemide, escitalopram, clonazepam 등상대적으로 항콜린성 작용이 낮지만 노인환자에서 높은 사용빈도를 나타내는 약제들이 항콜린약물부담의 증가에 상당한 기여를 하였는데, 이는 과거 연구와 유사한 경향성을 나타낸다. 2015년 Parkinson 등의 연구에서는 강한 항콜린약물을 복용하는 것보다 항콜린성 작용이 약한 약물을 여러 개 병용하는 것이 항콜린약물부담에 높은 기여를 한다고 보고하였다.
- 41) 높은 것으로 나타났다. 연령과 성별은 항콜린 과다노출에 유의하게 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 항콜린약물부담 고노출군과 관련이 있는 인자를 파악하기 위한 다변량 분석 결과는 Table 2에 제시한 바와 같이 10종 이상의 다약제 복용과 거주환경, 섬망, 우울증이 영향을 미치는 것으로 나타났다. 항콜린약물부담 저 노출군과 비교하였을 때,3점 이상의 항콜린약물부담 과다노출 가능성이 10종 이상의다약제를 복용하는 경우 3.
- 항콜린약물부담 고노출군과 관련이 있는 인자를 파악하기 위한 다변량 분석 결과는 Table 2에 제시한 바와 같이 10종 이상의 다약제 복용과 거주환경, 섬망, 우울증이 영향을 미치는 것으로 나타났다. 항콜린약물부담 저 노출군과 비교하였을 때,3점 이상의 항콜린약물부담 과다노출 가능성이 10종 이상의다약제를 복용하는 경우 3.70배(95% CI: 1.55-8.82), 거주환경의 경우 자택에 비해 요양병원에 거주하는 경우 2.85배(95%CI: 1.26-3.75) 높았으며, 요양원에 거주하는 경우는 1.33배(95% CI: 0.70-2.52) 높았으나 유의한 상관성은 없는 것으로 나타났다. 기저 질환 중 섬망은 2.
- 항콜린약물부담에 기여도가 가장 높은 항콜린성 약물은 quetiapine (19.5%, 2점)이었으며, 이후 chlorpheniramine(9.5%, 3점), tramadol (7.8%, 2점), furosemide (6.6%, 1점),escitalopram (4.8%, 1점), clonazepam (4.8%, 1점) 순이었다. 계열별로는 항정신병약제(23.
후속연구
- 두 번째는 연구 대상 환자의 전자의무기록 자료를 이용한 후향적 연구로 높은 항콜린 약물부담과 임상적인 부작용에 대한직접적인 연관성을 규명하지 못했다는 점이다.
- 본연구에서 확인된 높은 항콜린약물부담과 높은 상관성을 보이는 요인은 노인 환자 대상 약료서비스 개발의 대상 환자 선정에 활용될 수 있다. 또한 약사 포함 다학제 팀의료의 항콜린 약물부담 감소효과를 확인함으로써 전체 노인환자의 항콜린약물부담 감소를 위한 약사의 역할 확대의 필요성에 대한 근거자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 향후 전향적 코호트연구를 통해 항콜린 약물부담과 임상적인 부작용 간의 상관성을 검증하기 위한 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구의 한계점은 첫 번째로 노인의료센터에 입원한 모든 환자를 대상으로 노인포괄평가와 약물중재를 실시하기 때문에 다학제팀에 의한 약물중재를 시행하지 않은 대조군이 없었다는 점이다. 따라서 본 연구에서 약사가 포함된 다학제팀의 경우 그렇지 않은 일반적인 의료서비스와의 비교 검증하지는 못했지만 임상약사는 진료의와 달리 환자의 약에 집중하여 검토할 수 있기 때문에 다학제팀에 약사가 포함되는 것이 다약제 사용 노인환자에서 약물관련 잠재적 위험을 줄이는데 기여한 것은 예상할 수 있는 바이다.
- 본 연구에서는 노인의료센터에 입원한 환자의 약 40%가 높은 항콜린약물부담에 노출되어 있으며, 약사 포함 다학제 팀의료는 항콜린약물부담을 감소시킬 수 있음을 보여주었다. 본연구에서 확인된 높은 항콜린약물부담과 높은 상관성을 보이는 요인은 노인 환자 대상 약료서비스 개발의 대상 환자 선정에 활용될 수 있다. 또한 약사 포함 다학제 팀의료의 항콜린 약물부담 감소효과를 확인함으로써 전체 노인환자의 항콜린약물부담 감소를 위한 약사의 역할 확대의 필요성에 대한 근거자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.
- 또한 약사 포함 다학제 팀의료의 항콜린 약물부담 감소효과를 확인함으로써 전체 노인환자의 항콜린약물부담 감소를 위한 약사의 역할 확대의 필요성에 대한 근거자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 향후 전향적 코호트연구를 통해 항콜린 약물부담과 임상적인 부작용 간의 상관성을 검증하기 위한 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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