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문제 정의
- 그러나 기존 문헌고찰 연구는 중국 문헌에 한정되어 있었으며, 경추부에 특정된 근 에너지 기법에 대한 문헌고찰 연구는 없었다. 따라서 본 연구에서는 경추통 환자에게 근 에너지 기법을 적용한 무작위 배정 임상연구(randomized-controlled clinical trials, RCT)를 고찰하여 경추통에 대한 근 에너지 기법의 효과에 대한 임상적 근거를 분석하여 제시하고자 하며, 우선보고 항목 (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis, PRISMA) 가이드에 따라 수행하여 보고하는 바이다.
- 본 연구는 국내외 데이터베이스의 포괄적 검색을 통해 경추통에 대한 MET의 임상적 효과에 대한 근거를 분석하였다는 것에 의의가 있다. 하지만 배정 은폐에 대한 언급이 없어 선택 비뚤림(selection bias)이‘불확실’로 평가된 연구가 많아 연구 결과에 대한 내적 타당도(internal validity)를 저하시킬 우려가 있다.
- 향후 본 연구 결과를 활용하여 결과 평가자에 대한 맹검이 이루어질 수 있는 임상연구 디자인과 함께, 평가지표를 통일하고 MET의 대상 근육과 치료 방식이 통일된 질 높은 대규모 무작위 배정 임상연구가 필요하다 사료된다. 본 연구의 이러한 제한적인 보고에도 불구하고, 보존적 치료의 한 방법으로 MET가 경추통 환자에게 유의미한 임상적 근거로써 활용될 수 있다고 판단하였기에보고하는 바이다.
- )은 모두 중국 문헌을 대상으로 하고 있으며, 시험군으로 사용된 중국의 튜나요법은 피하조직을 회선하여 문지르거나 기육을 집어 올리는 수기법으로만 구성되어 있어 경추통에 적용한 MET 기법의 효과를 확인하기에는 한계가 있었다. 이에 국내외 온라인 데이터베이스 검색을 통해 경추통에 MET를 적용한 무작위 배정 임상연구를 체계적으로고찰하여 그 임상적 효과를 살펴보고, 이를 한의학임상 진료의 근거 기반 마련에 활용하고자 본 연구를 시행하였다. 이에 저자들은 2019년 4월까지 경추통 환자를 대상으로 하는 연구 중 MET를 중재로 포함하는 무작위 배정 임상연구를 선정하되, 최종분석대상으로 6편을 선정하여 체계적 문헌고찰을시행하였다.
제안 방법
- 4편의 문헌에서 MET 시험군과 대조군의 그룹 간 통계적 분석을 시행하였다. MET 시험군이 멀리건기법 대조군에 비해 VAS와 NDI가 감소하였고, 경추부 ROM이 증가하였다.
- 문헌 검색 및 선정은 2명의 연구자(SBK, YHJ)가 각각 독립적으로 진행하였고, 의견 대립 시 연구자간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다. 검색된 문헌을 제목과 초록을 검토하여 일차적으로 선별하고. 이후 선별한 문헌의 연구 디자인, 대상 환자, 중재, 대조군, 평가지표, 결과 등을 분석, 정리하여 상세히 검토한 후 선정기준에 적합한 연구들을 최종 선정하였다.
- 국내 데이터 베이스인 한국학술정보(KISS), 국가과학기술정보센터(NDSL), 한국의학논문데이터베이스(KMBASE), 한국과학기술정보연구원(KISTI), 학술연구정보서비스(RISS), DBpia, 전통의학정보포털(OASIS)에서는‘근 에너지 기법’, ‘MET’, ‘muscle energy technique’과‘경추통’, ‘cervicalgia’, ‘neck pain’검색어를 조합하여 불리언 연산자 검색의 지원 유무에 따라 각각의 데이터베이스에 적합하게 검색식을 구성하여 검색하였다.
- 국외 온라인 데이터 베이스 PubMed, EMBASE, Cochrane Library에서‘neck pain’, ‘cervicalgia’, ‘cervicodynia’, ‘neckache’, ‘cervical pain’, ‘cervical range of motion’, ‘muscle stretching exercises’, ‘isometric contraction’, ‘isometric contract’, ‘proprioceptive neuromuscular facilitation’, ‘muscle energy technique’, ‘muscle energy techniques’, ‘postisometric relaxation’, ‘isometric stretching’등의 검색어를 조합하여 각각의 데이터 베이스에 적합하게 검색식을 구성하여 검색하였다(Appendix I, II, III).
- 또한 4편에서 대표적인 근골격계 수기치료인 멀리건 기법, IC 기법, INIT 기법, HVLA 기법을 각각 대조군으로 설정하였다. 멀리건 기법은 Brian R.
- 문헌 검색 및 선정은 2명의 연구자(SBK, YHJ)가 각각 독립적으로 진행하였고, 의견 대립 시 연구자간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다. 검색된 문헌을 제목과 초록을 검토하여 일차적으로 선별하고.
- 문헌 분석은 두 명의 연구자(SBK, YHJ)가 각각 선별한 문헌의 전문을 검토하고 연구 디자인을 포함하는 정보를 추출한 후 적용된 중재, 대조군, 평가지표, 주요 결과 등을 표로 정리하였다. 자료 추출 시 두 명의 독립된 연구자 간 의견이 일치하지 않을 경우, 제3의 다른 연구자(HWB)에게 의견을 구하였다.
- 선택 비뚤림(배정순서 은폐)에 관한 내용은 3편에 대해서 언급되지 않아 ‘불확실’로 평가하였고, 2편은 봉투에 넣어, 1편은 lottery 방식으로 하여 위험도를‘낮음’으로 평가하였다.
- 수치가 감소하는 것은 환자가 같은 압력에 통증을 덜 느끼는 것을 의미한다25). 시험 부위의 자극을 방지하기 위해 판독 사이에 휴식 시간이 필요한데, 문헌에 따라 최소 1분에서 20분의 간격으로 측정하여 시험 결과에 영향을 주지 않도록 하였다.
- 이에 국내외 온라인 데이터베이스 검색을 통해 경추통에 MET를 적용한 무작위 배정 임상연구를 체계적으로고찰하여 그 임상적 효과를 살펴보고, 이를 한의학임상 진료의 근거 기반 마련에 활용하고자 본 연구를 시행하였다. 이에 저자들은 2019년 4월까지 경추통 환자를 대상으로 하는 연구 중 MET를 중재로 포함하는 무작위 배정 임상연구를 선정하되, 최종분석대상으로 6편을 선정하여 체계적 문헌고찰을시행하였다.
- 검색된 문헌을 제목과 초록을 검토하여 일차적으로 선별하고. 이후 선별한 문헌의 연구 디자인, 대상 환자, 중재, 대조군, 평가지표, 결과 등을 분석, 정리하여 상세히 검토한 후 선정기준에 적합한 연구들을 최종 선정하였다.
- 조사한 무작위 배정 임상연구(RCT)의 비뚤림 위험 평가를 위해 두 명의 독립된 연구자(SBK, YHJ)가 각각 선별한 문헌 중, Cochrane의 Risk of bias(RoB) 평가표10)를 사용하여, 7가지 항목에 대해서 각각 비뚤림 위험 평가를 시행하였다. 평가자 간 의견 불일치가 발생한 경우 제3의 다른 연구자(HWB)와 토론을 통해 재논의하여 합의하였다.
- 를 사용하여, 7가지 항목에 대해서 각각 비뚤림 위험 평가를 시행하였다. 평가자 간 의견 불일치가 발생한 경우 제3의 다른 연구자(HWB)와 토론을 통해 재논의하여 합의하였다.
대상 데이터
- 2019년 4월까지 10개의 온라인 데이터베이스에서 상기 검색으로 검색된 문헌은 총 400편이었으며, 중복되는 문헌 131편을 제외하였다. 이후 제목과 초록을 스크리닝하여 관련성이 없는 문헌과 저자와 연락이 닿지 않아 원문을 구할 수 없는 문헌을 제외하여 총 241편을 제외하였다.
- 2019년 4월까지 검색된 국문과 영문 문헌 중 경추통 환자를 대상으로 근 에너지 기법을 시행한 무작위배정 임상연구를 선정하였다. 중재로 다른 병행치료 없이 근 에너지 기법을 단독으로 시행한 연구만 포함하였으며, ‘muscle energy technique’또는‘근 에너지 기법’으로 명시되어 있는 연구만을 대상으로하였다.
- 2019년 4월까지 국내외에 발표된 모든 문헌을 대상으로 PubMed(www.pubmed.com), EMBASE(www.embase.com), Cochrane Library(www.thecochranelibrary.com), 한국학술정보(KISS, kiss.kstudy.com), 국가과학기술정보센터(NDSL, www.ndsl.kr), 한국의학논문데이터베이스(KMBASE, kmbase.medric.or.kr), 한국과학기술정보연구원(KISTI, www.kisti.re.kr), 학술연구정보서비스 (RISS, www.riss.kr), DBpia(www.dbpia.co.kr), 전통의학정보포털(OASIS, oasis.kiom.re.kr)의 10가지의 온라인 데이터 베이스에서 경추통에 근 에너지 기법을 적용한 임상연구를 검색하였다.
- 6편의 문헌 중 3편에서 거짓 수기치료를 대조군으로, 2편에서 스트레칭을 대조군으로 설정하였다. 거짓 수기치료는 피험자에게 수기치료를 한다고 통보한 후 경추부를 특정 자세로 위치시키고, 일정 시간 동안 자세를 유지하도록 하거나13), 관절이나 조직의 움직임을 국소화 시킨 후 피험자의 연부조직 장벽을 부드럽게 수동적으로 스트레칭하는 방식으로 시행하였다14).
- 대조군으로 고속저진폭(high velocity low amplitude, HVLA) 기법, 멀리건(MULLIGAN’S SUSTAINED NATURAL APOPHYSEAL GLIDES, SNAGs) 기법, 통합 신경근 억제 기법(integrated neuromuscular inhibition technique, INIT) 그리고 허혈성 압박(ischemic compression, IC) 기법과 같은 다른 수기치료를 중재로 사용하거나 거짓 수기치료(sham manipulative treatment) 또는 스트레칭 등을 중재로 사용하였다.
- 이후 제목과 초록을 스크리닝하여 관련성이 없는 문헌과 저자와 연락이 닿지 않아 원문을 구할 수 없는 문헌을 제외하여 총 241편을 제외하였다. 무작위 배정 임상연구가 아닌 20편과 MET 단독 치료의 효과를 알 수 없는 2편을 추가적으로 제외하여 최종 6편의 문헌이 선정되었다(Fig. 1).
- 선별한 6편의 무작위 배정 임상연구에서 6가지의 평가지표를 사용하였다. 관절가동검사(Range of motion, ROM)를 평가지표로 사용한 문헌이 4편, 시각아날로그척도(Visual Analog Scale, VAS) 3편 이 며 , 압 력 동 통 임 계 값 (pressure pain threshold, PPT)과 경부장애지수(Neck Disability Index, NDI) 각 2편, 압력동통지각(pressure pain perception, PPP)과 두통장애지수(Headache disability index, HDI) 각 1편이었다.
- 선택한 임상연구를 대상으로 저자, 연도, 중재, 대조군, 피험자수, 평가지표, 결과 등의 자료를 추출하였다.
- 2019년 4월까지 10개의 온라인 데이터베이스에서 상기 검색으로 검색된 문헌은 총 400편이었으며, 중복되는 문헌 131편을 제외하였다. 이후 제목과 초록을 스크리닝하여 관련성이 없는 문헌과 저자와 연락이 닿지 않아 원문을 구할 수 없는 문헌을 제외하여 총 241편을 제외하였다. 무작위 배정 임상연구가 아닌 20편과 MET 단독 치료의 효과를 알 수 없는 2편을 추가적으로 제외하여 최종 6편의 문헌이 선정되었다(Fig.
- 중재로 다른 병행치료 없이 근 에너지 기법을 단독으로 시행한 연구만 포함하였으며, ‘muscle energy technique’또는‘근 에너지 기법’으로 명시되어 있는 연구만을 대상으로하였다.
- 최종 선정된 6편의 무작위 배정 임상연구는 총 436명의 경추통 환자를 평가하였다. 시험군의 중재방법으로 6편 모두 MET를 단독으로 사용하였다.
데이터처리
- MET의 평가(VAS, ROM, PPT, NDI 등)를 연구 관계자가 시행하였기 때문에 결과 확인 비뚤림(결과 평가 눈가림)은 6편 모두 위험도‘높음’으로 평가하였고, 탈락 비뚤림(불충분한 결과자료)에서는 6편 모두 평가 지표를 분석하여 위험도‘낮음‘으로 평가하였다(Fig. 2).
성능/효과
- 4편의 문헌에서 MET 시험군과 대조군의 그룹 간 통계적 분석을 시행하였다. MET 시험군이 멀리건기법 대조군에 비해 VAS와 NDI가 감소하였고, 경추부 ROM이 증가하였다. 정적 스트레칭 대조군과의 비교에서는 VAS와 NDI 모두 감소하였으며, 거짓 수기치료 대조군과의 비교에서는 경추부 ROM이 증가하여 유의한 임상적 호전을 보였다.
- 01). PPT와 PPP는 MET 시험군과 IC 대조군에서 유의미한 향상을 보였다(P⋏0.01). 한편, 치료의 일주일간 지속 효과는 IC 대조군에서만 유일했다(P⋏0.
- MET 시험군이 멀리건기법 대조군에 비해 VAS와 NDI가 감소하였고, 경추부 ROM이 증가하였다. 정적 스트레칭 대조군과의 비교에서는 VAS와 NDI 모두 감소하였으며, 거짓 수기치료 대조군과의 비교에서는 경추부 ROM이 증가하여 유의한 임상적 호전을 보였다. 한편 INIT 대조군 그룹 간 비교에서는 INIT 대조군이 MET 시험군에 비해 VAS와 NDI를 낮추고, 경추부 ROM을 증가시켜 유의한 호전을 보임으로써 MET와 다른 수기치료를 병행했을 때 더 나은 치료 효과를 기대할 수 있었다.
- 종합적으로 6편의 문헌에서 모두 MET 시험군 내 비교에서 각 평가지표인 VAS, ROM, PPT, PPP, NDI, HDI에서 유의미한 향상이 관찰되어 이를 통해 MET의 주관적 및 객관적 통증 경감, 관절 가동범위 향상 등의 치료 효과를 짐작해볼 수 있었다. 한편 한 연구에서 치료 30분 뒤 시행한 재평가 상MET 기법 시험군이 HVLA 기법 대조군에 비해 치료 효과의 지속성이 확인되었으나, 다른 연구에서는 IC 기법 대조군만이 유일하게 치료 효과가 1주일간 지속되는 결과를 보여 치료 효과의 지속성에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 93). 하지만 시술 30분 후 MET 시험군에서는 유의미한 향상이 있었으나(P⋏0.03), HVLA 대조군(P=0.29)과 거짓 수기치료 대조군(P=0.21)에서는 유의미한 향상이 없었다. Burns의 연구에서 경추의 측굴과 회전 가동범위가 거짓 수기치료 대조군에 비해 MET 시험군에서 유의미한 향상을 보였다(p⋏0.
- 정적 스트레칭 대조군과의 비교에서는 VAS와 NDI 모두 감소하였으며, 거짓 수기치료 대조군과의 비교에서는 경추부 ROM이 증가하여 유의한 임상적 호전을 보였다. 한편 INIT 대조군 그룹 간 비교에서는 INIT 대조군이 MET 시험군에 비해 VAS와 NDI를 낮추고, 경추부 ROM을 증가시켜 유의한 호전을 보임으로써 MET와 다른 수기치료를 병행했을 때 더 나은 치료 효과를 기대할 수 있었다. 이를 바탕으로 추후 MET와 침치료의 병행 치료와 같은 융합적인 시험 연구가 필요하다 사료된다.
후속연구
- 문헌에 제시된 INIT는 MET, IC 기법, 좌상/역좌상 기법(Strain/Counterstrain Technique, SCS)을 복합적으로 포함하는 치료법으로 다양한 수기치료의 효과를 기대할 수 있다. IC 기법은 압력 저항장벽까지 집게 촉지의 압력을 증가시키고, 연부조직장벽이 완화될 때까지 압력 유지한 후 장벽이 완화되면 다시 압력을 가하는 방식이며, SCS 기법은 70%의 통증 감소가 이루어지는 자세를 설정한 후 20~30초 동안 국소 압력을 유지하는 방식이다6).
- 한편 INIT 대조군 그룹 간 비교에서는 INIT 대조군이 MET 시험군에 비해 VAS와 NDI를 낮추고, 경추부 ROM을 증가시켜 유의한 호전을 보임으로써 MET와 다른 수기치료를 병행했을 때 더 나은 치료 효과를 기대할 수 있었다. 이를 바탕으로 추후 MET와 침치료의 병행 치료와 같은 융합적인 시험 연구가 필요하다 사료된다.
- 종합적으로 6편의 문헌에서 모두 MET 시험군 내 비교에서 각 평가지표인 VAS, ROM, PPT, PPP, NDI, HDI에서 유의미한 향상이 관찰되어 이를 통해 MET의 주관적 및 객관적 통증 경감, 관절 가동범위 향상 등의 치료 효과를 짐작해볼 수 있었다. 한편 한 연구에서 치료 30분 뒤 시행한 재평가 상MET 기법 시험군이 HVLA 기법 대조군에 비해 치료 효과의 지속성이 확인되었으나, 다른 연구에서는 IC 기법 대조군만이 유일하게 치료 효과가 1주일간 지속되는 결과를 보여 치료 효과의 지속성에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 또한 6편의 문헌에서 모두 VAS와 같은 연속형 변수를 평가지표로 사용하였으나 문헌마다 사용된 대조군이 상이하여 표준화된 평균차(Standardized mean difference, SMD)를 추출할 수 없어 MET의 효과크기를 비교하기 위한 메타분석을 시행하기에 어려움이 있었다. 향후 본 연구 결과를 활용하여 결과 평가자에 대한 맹검이 이루어질 수 있는 임상연구 디자인과 함께, 평가지표를 통일하고 MET의 대상 근육과 치료 방식이 통일된 질 높은 대규모 무작위 배정 임상연구가 필요하다 사료된다. 본 연구의 이러한 제한적인 보고에도 불구하고, 보존적 치료의 한 방법으로 MET가 경추통 환자에게 유의미한 임상적 근거로써 활용될 수 있다고 판단하였기에보고하는 바이다.
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