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문제 정의
- 이 연구는 성조숙증으로 진단받은 여자 어린이들이 특별한 의과적 기왕력을 갖지 않는 여자 어린이들과 비교할 때 나타내는 치아 성숙도 특성을 파악하고자 하는 목적으로 진행되었다. 성조숙증으로 진단된 여자 어린이들은 특별한 의과적 기왕력을 갖 지 않는 여자 어린이들보다 유의하게 더 진행된 치아 성숙도를 나타내었다.
- 이번 연구의 목적은 성조숙증으로 진단된 여아의 치아 성숙도 의 특성을 확인하고, 특별한 의과적 병력이 없는 여아들의 치아 성숙도와 비교할 때 이들이 갖는 차이점을 확인하는 것이다.
제안 방법
- 방사 선 사진 판독은 잘 교육된 1명의 관찰자에 의하여 시행되었다. 관찰자 내 신뢰도를 평가하기 위해 파노라마 방사선 사진에 대 한 관찰을 2주 간격으로 2번에 걸쳐 시행하였다. 급내 상관계수 (Intra-class correlation coefficient)를 이용하여 평가한 결과, 관찰자 내 신뢰도는 0.
- 위와 같은 한계가 존재하지만 이번 연구는 성조숙증 여자 어린이들의 치아 발육 특징을 조사한 연구로, 성조숙증 여자 어린이들의 치아 성숙도가 특별한 의과적 기왕력을 갖지 않는 대조군과 차이가 나타남을 수치적으로 분석하여 제시하였고, 차이를 나타내는 주요 원인이 되는 치아를 분석하였다는 점에서 의미가 있다. 또한 이러한 결과를 통하여 성조숙증을 파노라마 사진을 이용하여 치과 임상에서 예측할 수 있는 근거를 제시하였다 J Korean Acad Pediatr Dent 47(3) 2020 317 는 점에 의의가 있다고 생각된다.
대상 데이터
- 이들 중 성 조숙증군과 대조군 각각 99명씩을 선택하여 연구 대상으로 하 였다(Table 1). 성조숙증군은 세브란스병원 소아내분비내과에 서 중추성 성조숙증으로 진단받았으며, 이 중 발생 원인이 명확 하지 않은 특발성 증례들을 대상으로 하였다. 대조군 아동은 의 무 기록상 특별한 의과적 기왕력이 없는 증례들을 대상으로 하 였다.
- 이 연구는 2008년 1월부터 2019년 7월까지 연세대학교 치과 대학병원에 내원하여 파노라마 방사선사진을 촬영한 6세에서 8세의 여자 환아를 대상으로 분류작업을 시행하였다. 이들 중 성 조숙증군과 대조군 각각 99명씩을 선택하여 연구 대상으로 하 였다(Table 1).
- 이 연구는 2008년 1월부터 2019년 7월까지 연세대학교 치과 대학병원에 내원하여 파노라마 방사선사진을 촬영한 6세에서 8세의 여자 환아를 대상으로 분류작업을 시행하였다. 이들 중 성 조숙증군과 대조군 각각 99명씩을 선택하여 연구 대상으로 하 였다(Table 1). 성조숙증군은 세브란스병원 소아내분비내과에 서 중추성 성조숙증으로 진단받았으며, 이 중 발생 원인이 명확 하지 않은 특발성 증례들을 대상으로 하였다.
- 조사 대상자의 파노라마 방사선사진상 하악 좌측 악궁의 5개 치아(견치, 제1소구치, 제2소구치, 제1대구치, 제2대구치)를 대상 으로 평가하였다. 경추의 중첩으로 인해 판독이 부정확할 수 있 는 하악 중절치와 하악 측절치는 성숙도의 평가에서 제외하였 다.
데이터처리
- 나이가 통제된 조건 하에서 성조숙증군과 대조군의 치아 성숙도 점수 차이를 살펴보기 위하여 공분산분석(analysis of covariance, ANCOVA)를 시행하였다. 각 치아에 대하여 발육단계와 성 조숙증 발생 유무와의 상관관계를 살펴보기 위해 카이제곱 검정 (chi-square test)를 시행하였다. 이 중 상관관계가 있는 인자들을 이용하여 여러 공변량을 동시에 고려한 다변량 로지스틱 회 귀분석(multivariate logistic regression analysis)을 시행하여 보 정된 오즈비(odds ratio)와 95% 신뢰구간을 산출하였다.
- 나이가 통제된 조건 하에서 성조숙증군과 대조군의 치아 성숙도 점수 차이를 살펴보기 위하여 공분산분석(analysis of covariance, ANCOVA)를 시행하였다. 각 치아에 대하여 발육단계와 성 조숙증 발생 유무와의 상관관계를 살펴보기 위해 카이제곱 검정 (chi-square test)를 시행하였다.
- 성조숙증과 통계적으로 유의한 상관관계를 갖는 치아들을 이용하여 최종 모형을 구축하기 위하여 다변량 로지스틱 회귀분석 이 사용되었다(Table 3). 그 결과 0.
- 각 치아에 대하여 발육단계와 성 조숙증 발생 유무와의 상관관계를 살펴보기 위해 카이제곱 검정 (chi-square test)를 시행하였다. 이 중 상관관계가 있는 인자들을 이용하여 여러 공변량을 동시에 고려한 다변량 로지스틱 회 귀분석(multivariate logistic regression analysis)을 시행하여 보 정된 오즈비(odds ratio)와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 다변량 로지스틱 회귀분석에서 변수 선택 방법으로는 단계적 선택법 (stepwise selection)을 사용하였으며, 이 연구에서는 변수 선택 과정에서 유의수준으로 0.
이론/모형
- 경추의 중첩으로 인해 판독이 부정확할 수 있 는 하악 중절치와 하악 측절치는 성숙도의 평가에서 제외하였 다. 각각의 치아에 대하여 치아 성숙도는 Demirjian 등[6]에 의 해 제시된 Demirjian index (DI)를 이용하여 치관에서 석회화가 시작되는 시기를 A단계로 하여 치근단이 폐쇄되는 H단계까지 8단계로 분류하여 판독하였다. 각 치아의 발육단계는 Demirjian 등[6]에 의해 제시된 환산표에 의해 점수로 환산되었고, 5개 치 아들의 점수의 총합을 “치아 성숙도 점수”로 정의하였다.
- 이 중 상관관계가 있는 인자들을 이용하여 여러 공변량을 동시에 고려한 다변량 로지스틱 회 귀분석(multivariate logistic regression analysis)을 시행하여 보 정된 오즈비(odds ratio)와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 다변량 로지스틱 회귀분석에서 변수 선택 방법으로는 단계적 선택법 (stepwise selection)을 사용하였으며, 이 연구에서는 변수 선택 과정에서 유의수준으로 0.20를 사용하였다.
성능/효과
- 각 치아의 발육단계와 성조숙증간의 상관관계를 살펴보았을 때, 하악 제2소구치 및 제2대구치의 발육단계가 성조숙증과 유의미한 상관관계를 나타냄을 볼 수 있었고, 특히나 하악 제2대 구치의 발육단계가 높은 상관관계를 갖는 것으로 나타났다. 하악 제2대구치의 발육단계는 사춘기 최대성장기 직전시기를 예측하는데 있어서 중요한 예측인자가 될 수 있음이 이전의 여러 연구들을 통해 보고된 바 있다[7,22,23].
- 이 연구는 성조숙증으로 진단받은 여자 어린이들이 특별한 의과적 기왕력을 갖지 않는 여자 어린이들과 비교할 때 나타내는 치아 성숙도 특성을 파악하고자 하는 목적으로 진행되었다. 성조숙증으로 진단된 여자 어린이들은 특별한 의과적 기왕력을 갖 지 않는 여자 어린이들보다 유의하게 더 진행된 치아 성숙도를 나타내었다. 하악 제2소구치와 하악 제2대구치의 발육단계가 성조숙증과 유의미한 상관관계를 나타내었고, 특히나 하악 제2대구치의 발육단계가 Demirjian 분류 기준 E단계 이상인 경우, 즉 만 8세이전 여아의 파노라마 사진에서 제2대구치의 분지부 형 성이 관측되는 경우 성조숙증의 높은 상관성을 나타내었다.
- 이 연구에서는 제2대구치와 성조숙증의 상관관계뿐만 아니 라 제2대구치의 발육단계가 Demirjian 분류단계상 E단계 이상인 경우가 그 미만인 경우보다 성조숙증의 오즈비가 6.93배 높은것 으로 나타났다. 대구치에서의 Demirjian 분류단계 E단계의 특징 은 분지부의 형성의 관측 유무이다.
- 이 연구에서는 치아의 발육정도를 수치화 하여 살펴보았을 때 성조숙증 어린이들이 특별한 의과적 기왕력을 갖지 않는 대조군의 어린이들에 비해 유의미하게 진행된 치아 성숙도를 나타냄을 볼 수 있었다. 사춘기에 접어들게 되면 시상하부-뇌하수체-성선 축의 기능이 활성화됨에 따라 성호르몬의 분비가 증가됨과 동시에 이로 인한 성장호르몬의 분비가 촉진되게 된다[18].
- 이는 중추성 성조숙중 으로 진단받은 어린이는 호르몬적으로 사춘기 단계에 접어들었 음을 확인해주는 증거가 된다. 중추성 성조숙증으로 진단받은 어린이 중 특발성 증례만을 대상으로 선정한 이유는 중추신경계 종양이 있는 경우나 말초기관의 종양, 또는 전신적인 syndrome 이 있는 경우는 성조숙증 외에도 다른 전신상의 요인 및 이를 위 한 치료의 과정이 치아의 발육에 영향을 미칠 수 있기 때문에 치 아 발육에 영향을 줄 수 있는 다른 요인들을 최대한 배제하고, 성조숙증의 영향만을 최대한 판단할 수 있게 하기 위함이었다.
- 성조숙증으로 진단된 여자 어린이들은 특별한 의과적 기왕력을 갖 지 않는 여자 어린이들보다 유의하게 더 진행된 치아 성숙도를 나타내었다. 하악 제2소구치와 하악 제2대구치의 발육단계가 성조숙증과 유의미한 상관관계를 나타내었고, 특히나 하악 제2대구치의 발육단계가 Demirjian 분류 기준 E단계 이상인 경우, 즉 만 8세이전 여아의 파노라마 사진에서 제2대구치의 분지부 형 성이 관측되는 경우 성조숙증의 높은 상관성을 나타내었다.
후속연구
- 이는 후향적 연구에 있어 표본 수집의 한계가 존재하며, 성조숙증의 유병률에 있어서 여자가 남자에 비하여 10 - 15배 더 많으며[1], 중추성 성조숙으로 진단된 경우 중추신경계 종양과 같은 비특발성인 경우가 여자가 약 2 - 3%인 것에 비해 남자의 경우 약 50%로 더 많기 때문에[3] 표본 확보에 있어서 어려움이 있었던 것으로 생각된다. 두 번째로는 성조숙증 어린이들의 예측인자로서 치아의 특징이 골 성숙도, 호르몬 농도와 같은 기존에 알려진 다른 예측인자와 비교할 때 얼마만큼의 예측력을 갖는지 확인하지 못했다는 점이다. 이러한 한계를 극복하기 위해서는 전향적인 연구설계를 통하여 남자 성조숙증 어린이들에 있어서도 좀 더 충분한 표본수를 확보하고 대조군에 속하는 어린이들에 있어서도 성조숙증을 예측할 수 있는 인자에 대한 검사가 시행되어야 할 것이다.
- 여자어 린이들의 일반적인 사춘기 시작 시기로 알려진 8 - 10세의 평균 발육단계인 Nolla 분류 7단계는 치근 형성이 1/3 이루어진 시기 로, Dermijian 분류 E단계와 유사한 발육단계를 나타내고 있으 며, 성조숙증이 사춘기의 시작과 같은 의미를 나타냄을 고려한다면, 이번 연구는 이전의 연구와 동일한 경향성을 보고하고 있 다고 볼 수 있다. 또한 파노라마 사진상에서 대구치의 분지부 형 성은 파노라마에서 확인이 용이하므로 이번 연구결과는 성조숙 증 여자 어린이들을 예측하는데 있어서 임상적으로 활용 가능성이 존재할 수 있다.
- 다만, 성조숙증 치료가 전신적으로 골 성숙도의 증가 속도를 감소시키는 효과를 가져오고, 치아 성숙도는 골 성숙도와 밀접한 상관관계를 갖는 것이 보고[7,8]되 고 있는 점을 고려한다면 성조숙증 치료제의 치아 성숙도에 대 한 효과는 성조숙증군과 대조군간의 치아성숙도 차이를 증가시 키는 효과보다는 기존의 차이를 유지하거나 차이를 줄이는 방향 으로 나타났을 수 있다고 추측할 수 있다. 성조숙증 치료제가 치 아성숙도에 미치는 영향은 추후 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 이 연구는 위와 같은 한계점 외에도 성조숙증 어린이들이 진단받은 시기와 분석에 사용된 파노라마 사진촬영시기의 차이가 존재하여 성조숙증 어린이들의 치아 성숙도에 있어 성조숙 증 치료제에 의한 효과가 결과에 영향을 주었을 수 있는 가능성이 존재한다. 성조숙증의 치료는 성선자극호르몬방출호르몬 효 능약제(gonadotropin releasing hormone analogue, GnRHa)를 투여하는 것으로 국내에서는 leuprolide acetate와 triptorelin 제재가 사용된다[26].
- 두 번째로는 성조숙증 어린이들의 예측인자로서 치아의 특징이 골 성숙도, 호르몬 농도와 같은 기존에 알려진 다른 예측인자와 비교할 때 얼마만큼의 예측력을 갖는지 확인하지 못했다는 점이다. 이러한 한계를 극복하기 위해서는 전향적인 연구설계를 통하여 남자 성조숙증 어린이들에 있어서도 좀 더 충분한 표본수를 확보하고 대조군에 속하는 어린이들에 있어서도 성조숙증을 예측할 수 있는 인자에 대한 검사가 시행되어야 할 것이다.
- 실제로 12년간 세브란스병원 소아내분비내과에서 특발성 중추성 성조숙증으로 진단받은 환자 중 연세대학교 치과대학병원에 내원한 환자는 3명으로 통계적인 분석을 위한 충분한 수에 이르지 못했다. 이는 후향적 연구에 있어 표본 수집의 한계가 존재하며, 성조숙증의 유병률에 있어서 여자가 남자에 비하여 10 - 15배 더 많으며[1], 중추성 성조숙으로 진단된 경우 중추신경계 종양과 같은 비특발성인 경우가 여자가 약 2 - 3%인 것에 비해 남자의 경우 약 50%로 더 많기 때문에[3] 표본 확보에 있어서 어려움이 있었던 것으로 생각된다. 두 번째로는 성조숙증 어린이들의 예측인자로서 치아의 특징이 골 성숙도, 호르몬 농도와 같은 기존에 알려진 다른 예측인자와 비교할 때 얼마만큼의 예측력을 갖는지 확인하지 못했다는 점이다.
- 또한 이러한 결과를 통하여 성조숙증을 파노라마 사진을 이용하여 치과 임상에서 예측할 수 있는 근거를 제시하였다 J Korean Acad Pediatr Dent 47(3) 2020 317 는 점에 의의가 있다고 생각된다. 특별한 의과적 기왕력을 갖지 않는 6 - 8세 여자어린이들이 치과에 내원하여 촬영한 파노라마 사진상에서 전반적으로 높은 하악 치아 성숙도가 관찰되고, 특히나 하악 제2대구치에 있어 분지부 형성이 관찰된다면 추가적인 문진을 통하여 2차 성징 증상의 유무 및 시작시기를 파악하는 것을 고려할 수 있을 것이다. 만약 증상이 존재했으며, 그 시작이 8세 이전인 경우 소아과에 의뢰하여 조기에 성조숙증에 대 한 보다 정밀한 진단 및 치료를 받게끔 한다면 소아치과의사로서 어린이들의 구강건강뿐만 아니라 올바른 신체적 성장 및 심리 발달에 도움을 줄 수 있을 것이다.
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