[논문]Meta-Analysis on the Effect of Physical Therapy Methods on Myofascial Pain Syndrome: The Cases of Domestic Research

Kim, Chan Myeong; Lee, Jae-Kwang

doi:10.18857/jkpt.2020.32.4.222

문제 정의

¹⁰그러함에도 불구하고 메타분석은 개별연구의 표본을 종합하여 좀 더 큰 표본을 가지고 가설을 검정하기 때문에 통계적 검정력을 높일 수 있으며, 서로 상충 되는 연구결과가 있을 때 그 원인이 어디에 있는지 살펴볼 수 있는 기회를 주는 등의 장점으로 인하여, 오늘날 의학, 보건학, 간호학, 교육학 등의 학문영역에서 특히 많이 사용되고 있는 연구방법이다.¹¹ 이에 따라 본 연구에서는 메타분석을 통하여 목과 어깨의 근막통증증후군에 대해 체계적으로 고찰하고 치료 중재와 평가들의 효과를 확인하여 그와 관련된 변인을 규명하고자 한다.
또한, 대상자수, 치료기간, 치료횟수의 조절 변인에 의해 영향을 받는 것을 알 수 있었다. 따라서 본 연구 결과는 목과 어깨의 근막통증증후군에 대한 물리치료를 더욱 효과적으로 적용하기 위한 자료를 메타분석을 통해 체계적이고 객관적으로 제시한 연구라고 할수 있다.
본 연구에서는 목과 어깨의 근막통증증후군에 대해서 물리치료를 적용한 국내연구들을 모아서 통증개선에 어떠한 효과가 있는지 어떠한 치료유형이 더 효과적인지를 체계적이고 종합적인 방법인 메타분석을 통하여 알아보았다. 본 연구에서의 전체효과크기는 ES =2.

가설 설정

하지만 본 연구에서 고려해야할 한계로는 첫째, 문헌 선정검토를 전문가와 함께 선정하였고 출간오류를 최소화하기 위해 Trim and fill을 활용한 보정결과를 제시하였음에도 메타분석이 가진 한계인 출간오류를 완벽히 해소했다고 할 수는 없을 것이다. 둘째, 국내연구들을 대상으로 한 연구이므로 결과를 일반화할 수는 없을 것이다. 따라서, 향후 연구에서는 연구 범위를 넓혀 해외 연구를 포함한 메타분석이 이루어져야 할 것이다.

제안 방법

R 프로그램의 패키지에서 meta와 metafor를이용하였으며, 각기 다른 개별 연구들의 다른 중재 유형과 비뚤림 위험 다양성이 크다는 것을 인정하기 때문에 무선효과모형을 적용하여 효과크기를 산출하였다. 또한, 변수의 유형에 따라 범주형 변수는 Meta-ANOVA로, 연속형 변수는 Meta-Regression으로 조절효과 분석을 하였다.
단일집단(사전-사후검사) 메타분석 방법을 사용하였으며, 실험별로 사전, 사후평균, 표준편차 값을 가진 연구만을 선택하였고 수집한 자료는 연구자명, 치료유형, 중재 방법, 평가 방법, 대상자 수, 치료기간, 치료횟수, 출판연도, 논문명 순으로 엑셀에 입력하여 코딩시트를 구성하였으며, 코딩 데이터는 R 프로그램에 사용할 수 있도록 csv 파일 형태로 변환하여 분석에 사용하였다. 본 연구의 종속변인 평가들은 사후 효과 값이 정적(양수)과 부적(음수)의 결과를 나타내는 평가들이 함께 구성되어 있으므로, 음수 결과를 보이는 평가인 시각통증척도의 경우 사전 평균, 표준편차를 사후 평균, 표준편차의 값과 모두 바꾸어 효과크기가 모두 양수로 제시되도록 계산하여 문제점을 해결하고 종합적인 결론을 도출하였다.
본 연구의 연구 대상은 목과 어깨의 근막통증증후군이고 중재방법은 물리치료 중재이며, 비교집단은 대상 중재와 다른 중재 방법이다. 연구 결과는 시각 통증 척도, 압력 통증 역치이며, 연구 설계 유형은 사전-사후 무작위대조시험 설계방식의 실험연구로 선정하였다.
자료선정의 과정은 본 연구자와 물리치료학 분야 전문가에 의해 시행되었고 검색된 문헌관리는 Mendeley와 Excel을 사용하였다. 원문의 제목과 초록을 통해 1차로 확인하고, 이후 선정기준과 제외기준에 따라 원문을 상세히 검토하여 선정하였다(Figure 1).
12 한국학술정보(KCI), 학술연구정보(RISS), 국회도서관, DBpia 총 4개의 데이터베이스를 사용하였고 검색 주제어는 ‘근막 통증’, ‘근막 동통’을 사용하여 총 183건의 문헌이 검색되었다. 자료선정의 과정은 본 연구자와 물리치료학 분야 전문가에 의해 시행되었고 검색된 문헌관리는 Mendeley와 Excel을 사용하였다. 원문의 제목과 초록을 통해 1차로 확인하고, 이후 선정기준과 제외기준에 따라 원문을 상세히 검토하여 선정하였다(Figure 1).

대상 데이터

12 한국학술정보(KCI), 학술연구정보(RISS), 국회도서관, DBpia 총 4개의 데이터베이스를 사용하였고 검색 주제어는 ‘근막 통증’, ‘근막 동통’을 사용하여 총 183건의 문헌이 검색되었다.
본 연구의 연구 대상은 목과 어깨의 근막통증증후군이고 중재방법은 물리치료 중재이며, 비교집단은 대상 중재와 다른 중재 방법이다. 연구 결과는 시각 통증 척도, 압력 통증 역치이며, 연구 설계 유형은 사전-사후 무작위대조시험 설계방식의 실험연구로 선정하였다.

데이터처리

R 프로그램의 패키지에서 meta와 metafor를이용하였으며, 각기 다른 개별 연구들의 다른 중재 유형과 비뚤림 위험 다양성이 크다는 것을 인정하기 때문에 무선효과모형을 적용하여 효과크기를 산출하였다. 또한, 변수의 유형에 따라 범주형 변수는 Meta-ANOVA로, 연속형 변수는 Meta-Regression으로 조절효과 분석을 하였다.
최종 선정된 15편의 연구에 대해서, 비뚤림 위험 평가를 위해 Cochrane Library에서 개발한 Risk of bias 검증 도구와 Review manager 5.3 프로그램을 이용하였다.

이론/모형

문헌 검색과 선정 전 과정은 PRISMA의 체계적 문헌고찰 흐름도에의거하여 수행하였다.12 한국학술정보(KCI), 학술연구정보(RISS), 국회도서관, DBpia 총 4개의 데이터베이스를 사용하였고 검색 주제어는 ‘근막 통증’, ‘근막 동통’을 사용하여 총 183건의 문헌이 검색되었다.

성능/효과

Hands on은 치료사가 손을 사용하는 치료기법들로 도수 자극으로 골지힘줄기관(Golgi tendon organ)에 장력이 발생되어 일정 문턱값 수준을 넘어서게 되면서 활성화되어 고위 중추로 자극이 전달되게 되고, 이러한 과정을 거치면 반사적으로 주동근과 협력근의 운동 뉴런을 억제시켜 이완이 발생되며 길항근의 운동뉴런을 흥분시켜 수축시키는 역신장반사(inverse myostatic reflex)를 일으킨다고 하였다.^16,17 골지힘줄기관에서 발생되는 역신장 반사에 의해 일차적으로 근막의 수축은 감소하게 되며, 그에 따라 대사산물은 감소될 수 있으며 이러한 대사산물의 감소에 대한 결과로 통증 감각의 구심성 섬유에 대한 흥분도 감소되게 되고, 이는 근막 이완을 촉진하여 혈액이나 림프의 흐름과 여러 조직에 영양소나 산소의 공급을 원활하게 하며, 노폐물들을 조직에서 혈관으로 배출시켜 조직의 영양상태를 개선하고, 주변 조직을 활성화시켜 통증을 감소시킨다.^16,17 Lee¹⁸는 근막변형 모델 치료법이 몸통의 근막에 수분을 분산시키고 수축과 이완 능력을 향상시킨다고 보고하였고, 이러한 생리적 기전과 선행연구들의 결과를 보아 본 연구의 Hands on 치료에 높은 효과와 관계되는 것으로 보인다.
90이었다.²³ 조절변인에서 치료대상자에 대한 사례 수는 11-20명 이하가 가장 많았고 효과크기는 10명이하로 대상자 수가 적을수록 효과크기가 높게 나타났다. 이 결과를 보아 신뢰도의 보완을 위해 더 많은 대상자에 대한 연구가 이루어 져야 할 것이다.
메타분석은 같은 주제로 시행된 여러 개별연구들을 분석하여 통합하고자 하는 의도로 이루어지는 연구방법이다.⁹ 장점으로는 첫째, 일련의 연구결과들을 통합하는데 있어 체계적이며 정확한 결론을 내릴 수 있고, 둘째, 사용가능한 자료들의 여러 결점이 지니는 편견을 통제할 수 있으며, 셋째, 모집단의 평가가 가능하며, 넷째, 복잡한 통계를 사용할 때 연구방법, 연구대상, 범위, 조건 그리고 실험기간 사이의 관계를 동시에 규명할 수 있다는 점이다. 단점으로는 결과에 초점을 맞추고 있어 중재변수의 개입이나 상호작용 효과를 무시함으로써 한 연구의 결과를 지나치게 단순화시킬 수도 있다.
26으로 통계적으로 유의한 결과를 보아 물리치료는 목과 어깨의 근막통증증후군에 큰 효과가 있다는 것을 확인할 수 있었고, Hands on 중재법과 시각통증척도 평가방법에서 큰 효과크기를 나타내는 것을 알 수 있었다. 또한, 대상자수, 치료기간, 치료횟수의 조절 변인에 의해 영향을 받는 것을 알 수 있었다. 따라서 본 연구 결과는 목과 어깨의 근막통증증후군에 대한 물리치료를 더욱 효과적으로 적용하기 위한 자료를 메타분석을 통해 체계적이고 객관적으로 제시한 연구라고 할수 있다.
본 연구에서는 목과 어깨의 근막통증증후군에 대해서 물리치료를 적용한 국내연구들을 모아서 통증개선에 어떠한 효과가 있는지 어떠한 치료유형이 더 효과적인지를 체계적이고 종합적인 방법인 메타분석을 통하여 알아보았다. 본 연구에서의 전체효과크기는 ES =2.03이고, 출간오류를 교정한 결과에서도 ES = 0.93의 효과크기를 보여 물리치료는 목과 어깨의 근막통증증후군에 큰 효과가 있다는 것을 의미 한다. 선행연구에서도 같은 질환을 가진 아마추어 축구 선수들을 대상으로 그라스톤 기법, 부황, 허혈성 압박 치료 기법을 적용한 연구에서 통증감소 효과를 보였고,¹⁵ 온열치료, 초음파치료, 경피신경자극치료 후에 충격파치료, 안정화 운동, 테이핑을 각각 적용한 연구에서도 통증감소 효과를 보고하였다.
본 연구의 메타분석 결과가 타당한지를 검증하기 위해 비대칭을 대칭으로 교정하고 분석한 결과 출간 오류에 의해 보고되지 않았다고 가정한 23개의 사례를 추가했을때 보정된 효과 크기는 ES = 0.93이며, 95%CI 신뢰구간이 0.60-1.26으로 통계적으로 유의한 결과를 보아 물리치료는 목과 어깨의 근막통증증후군에 큰 효과가 있다는 것을 확인할 수 있었고, Hands on 중재법과 시각통증척도 평가방법에서 큰 효과크기를 나타내는 것을 알 수 있었다. 또한, 대상자수, 치료기간, 치료횟수의 조절 변인에 의해 영향을 받는 것을 알 수 있었다.
본 연구의 전체효과크기는 큰 효과크기로 통계적으로 유의하게 나타났으며(p < 0.001), I2값이 91.2%로 75% 이상이므로 이질성은 크다고 할 수 있다(Figure 2).
단일집단(사전-사후검사) 메타분석 방법을 사용하였으며, 실험별로 사전, 사후평균, 표준편차 값을 가진 연구만을 선택하였고 수집한 자료는 연구자명, 치료유형, 중재 방법, 평가 방법, 대상자 수, 치료기간, 치료횟수, 출판연도, 논문명 순으로 엑셀에 입력하여 코딩시트를 구성하였으며, 코딩 데이터는 R 프로그램에 사용할 수 있도록 csv 파일 형태로 변환하여 분석에 사용하였다. 본 연구의 종속변인 평가들은 사후 효과 값이 정적(양수)과 부적(음수)의 결과를 나타내는 평가들이 함께 구성되어 있으므로, 음수 결과를 보이는 평가인 시각통증척도의 경우 사전 평균, 표준편차를 사후 평균, 표준편차의 값과 모두 바꾸어 효과크기가 모두 양수로 제시되도록 계산하여 문제점을 해결하고 종합적인 결론을 도출하였다.
중재유형을 살펴본 결과 치료사의 손을 사용하지 않는 Hands off 사례가 많았고, 효과크기는 Hands on 치료법이 더 큰 효과크기를 보였다. Hands on은 치료사가 손을 사용하는 치료기법들로 도수 자극으로 골지힘줄기관(Golgi tendon organ)에 장력이 발생되어 일정 문턱값 수준을 넘어서게 되면서 활성화되어 고위 중추로 자극이 전달되게 되고, 이러한 과정을 거치면 반사적으로 주동근과 협력근의 운동 뉴런을 억제시켜 이완이 발생되며 길항근의 운동뉴런을 흥분시켜 수축시키는 역신장반사(inverse myostatic reflex)를 일으킨다고 하였다.
출간오류에 대한 분석을 위해 ‘Trim and Fill’을 이용하여,14 비대칭을 대칭으로 교정한 결과 23개의 사례가 추가되어 80개의 사례로 보정된 효과크기는 ES = 0.93이며, 통계적으로 유의하게 나타났다 (p < 0.001)(Table 2, Figure 3).
이 결과를 보아 신뢰도의 보완을 위해 더 많은 대상자에 대한 연구가 이루어 져야 할 것이다. 치료 기간의 경우 주로 16~30일 미만의 치료가 많이 이루어 졌음을 알 수 있고, 효과크기는 1-15일에서 높게 나타났으며, 치료 횟수의 경우 6-10회, 11-15회가 주를 이루었으며, 효과크기 또한 6-10회가 높게 나타나고 통계적으로도 유의하게 나타났다. 선행 연구에서도 단기간의 운동중재를 통해서도 통증감소와 신체기능 향상이 있는 것으로 확인된 바 있다.
치료적용 횟수에 따른사례수와효과크기는 6-10회에서 높게 나타났으며, 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(p < 0.006)(Table 1).
평가방법에 따른 사례 수와 효과크기는 시각통증척도에서 높게 나타났으며, 통계적으로 유의하게 나타났다(p < 0.001)(Figure 2).
평가방법에서는 시각통증척도가 사례 수와 효과크기가 높게 나타났다. 시각통증척도는 간단하고, 통증정도의 표현에 있어 높은 타당도를 보이며,²¹ 측정자 내 신뢰도(r = 0.

후속연구

선행 연구에서도 단기간의 운동중재를 통해서도 통증감소와 신체기능 향상이 있는 것으로 확인된 바 있다.²⁴ 하지만 추후 연구에서는 더 장기적인 관점에서 치료의 효과를 확인할 필요가 있다.
둘째, 국내연구들을 대상으로 한 연구이므로 결과를 일반화할 수는 없을 것이다. 따라서, 향후 연구에서는 연구 범위를 넓혀 해외 연구를 포함한 메타분석이 이루어져야 할 것이다.
²³ 조절변인에서 치료대상자에 대한 사례 수는 11-20명 이하가 가장 많았고 효과크기는 10명이하로 대상자 수가 적을수록 효과크기가 높게 나타났다. 이 결과를 보아 신뢰도의 보완을 위해 더 많은 대상자에 대한 연구가 이루어 져야 할 것이다. 치료 기간의 경우 주로 16~30일 미만의 치료가 많이 이루어 졌음을 알 수 있고, 효과크기는 1-15일에서 높게 나타났으며, 치료 횟수의 경우 6-10회, 11-15회가 주를 이루었으며, 효과크기 또한 6-10회가 높게 나타나고 통계적으로도 유의하게 나타났다.
하지만 본 연구에서 고려해야할 한계로는 첫째, 문헌 선정검토를 전문가와 함께 선정하였고 출간오류를 최소화하기 위해 Trim and fill을 활용한 보정결과를 제시하였음에도 메타분석이 가진 한계인 출간오류를 완벽히 해소했다고 할 수는 없을 것이다. 둘째, 국내연구들을 대상으로 한 연구이므로 결과를 일반화할 수는 없을 것이다.

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