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문제 정의
- 하지만, 이러한 평가 도구들을 사용하여 지역사회 보행 수준을 구별하거나 예측하려면, 그 도구들의 변별력이나 타당도에 대해 먼저 검증할 필요가 있을 것이다. 따라서 본 연구에서는 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 지역사회 보행 수준을 구별하고 예측하기 위한 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 스텝 검사, 스텝 검사가 지역사회 보행 수준을 구별하는데 선별 기준값과 변별 타당도에 대해 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 만성 뇌졸중 환자들의 지역사회 보행 수준 구별을 위한 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사의 변별력과 예측 타당도를 알아보고자 하였다. 이전 연구에 의하면 직선 보행에서 이루어지는 단거리 보행 속도 검사(5m∼10m)와 먼거리 보행 지구력(6분 보행)의 지역사회 보행 수준 구별을 위한 선별 기준값과 변별 타당도는 다양하게 보고되었으며 매우 중요한 변수로 보고되었다 (Bijleveld-Uitman 등, 2013; van de Port 등, 2008).
제안 방법
- 최종 선정된 대상자들의 성별, 연령, 유병 기간, 발병 원인, 마비 부위, 보행 시 보조도구 사용 현황 등에 대한 정보들을 의학 차트 또는 간단한 인터뷰를 통해 수집하였다. 그리고 먼저 10m 보행 검사를 이용하여 대상자들의 보행 속도를 측정한 다음, 측정 결과를 토대로 대상자들의 보행 수준에 따라 대상자들을 지역사회 보행 가능군과 지역사회 보행 불가능군으로 분류하였다. Perry 등(1995)에 의하면 보행 속도가 0.
- 길이 90cm, 지름 1cm의 원통형 막대 4개를 이용하여 바닥에 십자가 모양의 사각형을 만들고, 대상자를 1번 칸에 서게 한 후 가능한 한 빠르게 시계방향으로 2, 3, 4, 1 순으로 이동하게 하고, 다음 시계 반대 방향으로 4, 3, 2, 1 순으로 이동하게 해서, 소요된 시간을 측정한다(Dite 등, 2002). 측정자 내 신뢰도로 ICC=0.
- 또한, 이분형 로지스틱 회귀분석을 이용하여 지역사회 보행 수준의 예측 타당도를 구하였다. 모델 1은 일반적 및 의학적 특성(성별, 연령, 유병 기간, 발병 원인, 마비 부위, 보행시 보조도구 사용 현황, 한국형 간이정신상태검사 등), 신체 운동 기능 수준(퓨글 마이어 평가, 뇌졸중 자세 평가 척도, 수정된 Rivermead 이동 지수, 활동 특이적 균형 자신감, 버그 균형 척도, 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사 등)의 결과를 사용하였고, 모델 2는 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사의 선별 기준값을 사용하여 오드 비를 구하였다. 통계적 유의수준 α=.
- 8m/s 이상인 경우 지역사회 보행 수준으로 분류하고 있다. 이를 참고하여 본 연구에서는 보행 속도가 0.4m/s～0.8m/s 사이인 대상자는 지역사회 보행 불가능군, 0.8m/s 이상인 대상자는 지역사회 보행 가능군으로 분류하였다. 그리고 퓨글 마이어 평가(Fugl-Meyer Assessment), 뇌졸중 자세 평가 척도(Postural Assessment Scale for Stroke), 그리고, 수정된 Rivermead 이동 지수(modified Rivermead mobility index)를 이용해서 운동 기능을 평가하였고, 활동 특이적 균형 자신감(Activities-specific Balance Confidence Scale)를 이용하여 심리적 요소를 평가하였으며, 버그 균형 척도(Berg Balance Scale), 일어나 걸어가기 검사(Timed Up & Go test), 8자 모양 경로 보행 검사(Figure-of-Eight Walk Test), 네 막대 건너기 검사(Four Square Step Test), 스텝 검사(Step Test) 등을 이용해서 보행 및 이동성을 평가하였다.
- 지역사회 보행 가능군과 지역사회 보행 불가능군 간의 일반적 및 의학적 특성, 신체 운동 기능 수준은 카이제곱 검증 또는 독립 t-검정을 이용하여 비교하였다. 지역사회 보행 수준 구별을 위한 변별력에 대해 알아보기 위해 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사의 수용자 조작 특성 곡선의 Youden 지수를 이용하여 최적의 선별 기준값을 구하였다. 수용자 조작 특성 곡선에서 0.
- 최종 선정된 대상자들의 성별, 연령, 유병 기간, 발병 원인, 마비 부위, 보행 시 보조도구 사용 현황 등에 대한 정보들을 의학 차트 또는 간단한 인터뷰를 통해 수집하였다. 그리고 먼저 10m 보행 검사를 이용하여 대상자들의 보행 속도를 측정한 다음, 측정 결과를 토대로 대상자들의 보행 수준에 따라 대상자들을 지역사회 보행 가능군과 지역사회 보행 불가능군으로 분류하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 단면 조사이다. 본 연구는 재활병원에서 입원 중인 만성기의 뇌졸중 환자들을 대상으로 하였다.
- 본 연구는 단면 조사이다. 본 연구는 재활병원에서 입원 중인 만성기의 뇌졸중 환자들을 대상으로 하였다. 연구 대상자의 선정 기준으로 한국판 간이 정신 상태 검사(Mini Mental State Examination - Korean version)에서 24점 이상인 환자, 지팡이 등 기타 보조도구 사용 여부와 관계없이 10m를 완전하게 보행이 가능한 환자, 하위 운동 신경 병변 또는 근골격계 손상이 없는 환자로 하였다.
- 본 연구는 재활병원에서 입원 중인 만성기의 뇌졸중 환자들을 대상으로 하였다. 연구 대상자의 선정 기준으로 한국판 간이 정신 상태 검사(Mini Mental State Examination - Korean version)에서 24점 이상인 환자, 지팡이 등 기타 보조도구 사용 여부와 관계없이 10m를 완전하게 보행이 가능한 환자, 하위 운동 신경 병변 또는 근골격계 손상이 없는 환자로 하였다.
데이터처리
- 9에서 1 미만인 경우는 매우 정확한, 1은 완벽한 검사로 분류된다(Greiner 등, 2000). 또한, 이분형 로지스틱 회귀분석을 이용하여 지역사회 보행 수준의 예측 타당도를 구하였다. 모델 1은 일반적 및 의학적 특성(성별, 연령, 유병 기간, 발병 원인, 마비 부위, 보행시 보조도구 사용 현황, 한국형 간이정신상태검사 등), 신체 운동 기능 수준(퓨글 마이어 평가, 뇌졸중 자세 평가 척도, 수정된 Rivermead 이동 지수, 활동 특이적 균형 자신감, 버그 균형 척도, 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사 등)의 결과를 사용하였고, 모델 2는 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사의 선별 기준값을 사용하여 오드 비를 구하였다.
- 0 프로그램을 이용하여 통계 분석하였다. 수집한 자료들을 Shapiro-wilk을 이용하여 정규성 검정을 하였다. 지역사회 보행 가능군과 지역사회 보행 불가능군 간의 일반적 및 의학적 특성, 신체 운동 기능 수준은 카이제곱 검증 또는 독립 t-검정을 이용하여 비교하였다.
- 수집한 자료들을 Shapiro-wilk을 이용하여 정규성 검정을 하였다. 지역사회 보행 가능군과 지역사회 보행 불가능군 간의 일반적 및 의학적 특성, 신체 운동 기능 수준은 카이제곱 검증 또는 독립 t-검정을 이용하여 비교하였다. 지역사회 보행 수준 구별을 위한 변별력에 대해 알아보기 위해 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사의 수용자 조작 특성 곡선의 Youden 지수를 이용하여 최적의 선별 기준값을 구하였다.
이론/모형
- 그리고 퓨글 마이어 평가(Fugl-Meyer Assessment), 뇌졸중 자세 평가 척도(Postural Assessment Scale for Stroke), 그리고, 수정된 Rivermead 이동 지수(modified Rivermead mobility index)를 이용해서 운동 기능을 평가하였고, 활동 특이적 균형 자신감(Activities-specific Balance Confidence Scale)를 이용하여 심리적 요소를 평가하였으며, 버그 균형 척도(Berg Balance Scale), 일어나 걸어가기 검사(Timed Up & Go test), 8자 모양 경로 보행 검사(Figure-of-Eight Walk Test), 네 막대 건너기 검사(Four Square Step Test), 스텝 검사(Step Test) 등을 이용해서 보행 및 이동성을 평가하였다.
성능/효과
- 30초 이하 이면서 연령이 작으면, 낙상의 위험이 적어 지역사회 보행이 가능할 것이다. 게다가 네 막대기 건너기 검사 수행 시간이 빠를수록 느린 경우에 비해 지역사회 보행을 할 수 있는 확률이 1.504배 높은 것으로 확인되었다. 도는 각각 90%, 90% 동일하였고 정확도 또한 90%로 우수한 것으로 확인되었다.
- 일반적 및 의학적 특성과 신체 운동 기능 평가 도구들 중 지역사회 보행 수준을 예측하는 데 유의한 변수는 오직 네 막대 건너기 검사만 유의한 것으로 나타났다. 네 막대 건너기 검사 수행 시간이 빠를수록 지역사회에서 보행을 할 수 있는 확률이 1.504배 높은 것으로 확인되었다. 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사의 선별 기준값을 이용하여 지역사회 보행 수준을 예측한 결과 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사 점수가 각각 <14.
- 504배 높은 것으로 확인되었다. 도는 각각 90%, 90% 동일하였고 정확도 또한 90%로 우수한 것으로 확인되었다.
- 지역사회 보행 가능군은 22명(42%), 지역사회 보행 불가능군은 30명(58%)이었다. 두 군 사이에 성별, 연령, 유병 기간, 발병 원인, 마비 유형, 한국형 간이정신상태검사에서는 유의한 차이가 없었다. 보행 시 보조도구 사용 현황에서 지역사회 보행군에서는 보조도구 없이 독립 보행이 19명(86%), 지팡이 보행 3명(14%)로 나타났고, 지역 사회 보행 불가능군에서는 보조도구 없이 독립 보행이 8명(27%), 지팡이 사용 9명(30%), 4족 지팡이 사용 8명 (27%), 발목 보조기 사용 5명(1%)으로 나타났다.
- 또한, 두 군 사이에 퓨글 마이어 평가, 뇌졸중 자세 평가 척도, 수정된 Rivermead 이동 지수, 활동 특이적 균형 자신감, 버그 균형 척도, 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사 등도 유의한 차이가 있었다(p<0.5∼0.001).
- 만성 뇌졸중 환자들의 지역사회 보행 수준을 구별하거나 예측하는데 일어나 걸어가기 검사, 네 막대 건너기 검사가 변별력이 우수한 것으로 확인되었고, 네 막대 건너기 검사는 지역사회 보행 수준을 예측할 수 있는 가장 우수한 검사로 임상에서 매우 유용하게 사용이 가능할 것이다.
- 726) 중등도의 정확성이 있었다. 모든 평가 도구의 선별 기준값은 지역사회 보행을 구별할 수 있는 정도로 변별력이 우수한 것으로 확인되었다<;표 2>.
- 두 군 사이에 성별, 연령, 유병 기간, 발병 원인, 마비 유형, 한국형 간이정신상태검사에서는 유의한 차이가 없었다. 보행 시 보조도구 사용 현황에서 지역사회 보행군에서는 보조도구 없이 독립 보행이 19명(86%), 지팡이 보행 3명(14%)로 나타났고, 지역 사회 보행 불가능군에서는 보조도구 없이 독립 보행이 8명(27%), 지팡이 사용 9명(30%), 4족 지팡이 사용 8명 (27%), 발목 보조기 사용 5명(1%)으로 나타났다. 또한, 두 군 사이에 퓨글 마이어 평가, 뇌졸중 자세 평가 척도, 수정된 Rivermead 이동 지수, 활동 특이적 균형 자신감, 버그 균형 척도, 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사 등도 유의한 차이가 있었다(p<0.
- 검사 방법의 정확도는 수용자 작업 특성 곡선에 의해 제시되는데 1이라면 완벽한 검사임을 의미한다. 본 연구에서 일어나 걸어가기 검사와 네 막대 건너기 검사의 민감도는 86%, 특이도는 93%로 8자 모양 경로 보행 검사와 스텝 검사보다 더 정확한 검사 방법으로 확인되었다. 그러나 민감도와 특이도가 높다 하더라도 실제 이에 해당하는 환자를 정확히 구별할 수 있는 양성 및 음성 예측도도 높아야 하는데(Greiner 등, 2000), 두 검사 방법 모두 양성 및 음성 예측건너기 검사의 선별 기준값은 임상에서 지역사회 보행 수준을 구별하거나 예측하는데 유용한 자료로, 지역사회 보행이 재활의 목표인 환자의 치료 목표와 계획을 설정하는데 활용이 가능할 것이다.
- 만성 뇌졸중 환자가 이 검사를 수행하는데 소요된 시간이 15초 이상인 경우 낙상이 발생할 수도 있다는 것을 예측할 수 있고(Blennerhassett 등, 2008), 지역사회에 거주하고 있는 65세 이상 노인은 6개월 내 2회 또는 그 이상의 낙상이 발생하는 다발성 낙상이 발생할 있다는 것을 예측할 수 있다. 본 연구에서 지역사회 보행 가능군(평균 연령 56.45세)의 네 막대기 건너기 검사를 수행하는데 소요된 시간은 15.30초, 지역사회 보행 불가능한 군(63.77세)은 38.22초로 현저한 차이가 있었다. 네 막대기 건너기 검사 수행 시간이 15.
- 본 연구에서 지역사회에서의 보행 수준 구별을 위한 가장 적절한 선별 기준값을 알아본 결과, 일어나 걸어가기 검사(AUC=0.923)는 14.25초, 8자 모양 경로 보행 검사(AUC=0.905)는 13.34초, 네 막대기 건너기 검사(AUC=0.941)는 19.43초, 스텝 검사는 마비측과 비마비측이 (마비측과 비마비측 각각 AUC=0.806, 0.705) 각각 6.5점, 7.5점이었다. 이 평가 도구 중 일어나 걸어가기 검사와 네 막대기 건너기 검사는 지역사회에서의 보행 수준 구별을 위한 변별력이 가장 우수한 것으로 확인되었다.
- 수용자 작업 특성 곡선과 Youden 지수를 이용하여 지역사회 보행 구별을 위한 가장 적절한 선별 기준값을 알아본 결과, 일어나 걸어가기 검사는 14.25초, 8자 모양 경로 보행 검사는 13.34초, 네 막대 건너기 검사는 19.43초, 마비측과 비마비측의 스텝 검사는 각각 6.5점, 7.5점이었다. 일어나 걸어가기 검사(AUC=0.
- 5점이었다. 이 평가 도구 중 일어나 걸어가기 검사와 네 막대기 건너기 검사는 지역사회에서의 보행 수준 구별을 위한 변별력이 가장 우수한 것으로 확인되었다. 또한, 새로운 검사 방법에 대한 가치는 그 검사 방법이 얼마나 정확한지, 즉 문제를 가진 대상자를 얼마나 잘 찾아내는가 하는 민감도와 문제를 가지지 않은 대상자를 얼마나잘 분류할 수 있는가 하는 특이도가 높아야 한다(Greiner 등, 2000).
- 일반적 및 의학적 특성과 신체 운동 기능 평가 도구들 중 지역사회 보행 수준을 예측하는 데 유의한 변수는 오직 네 막대 건너기 검사만 유의한 것으로 나타났다. 네 막대 건너기 검사 수행 시간이 빠를수록 지역사회에서 보행을 할 수 있는 확률이 1.
- 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사, 스텝 검사의 선별 기준값을 이용하여 지역사회 보행 수준을 예측한 결과 일어나 걸어가기 검사, 8자 모양 경로 보행 검사, 네 막대 건너기 검사 점수가 각각 <14.25초, <13.34초, <19.43초인 대상자들은≥14.25초, ≥13.34초, ≥19.43초인 대상자들에 비해 지역사회에서 보행이 가능한 확률이 각각 0.011배, 0.052배, 0.011배 높은 것으로 확인되었고, 마비측의 스텝 검사 점수가 각각 >6.5점 대상자들은 ≤6.5점인 대상자들에 비해 지역사회에서 보행이 가능한 확률이 0.188배 높은 것으로 확인되었다.
- 지역사회 보행을 구별할 수 있는 일어나 걸어끼 검사의 민감도(지역사회 보행 가능군 중 검사 방법을 통해 양성으로 진단할 수 있는 확률)는 86%, 특이도(지역사회 보행 불가능군 중 검사 방법을 통해 음성으로 진단할 수 있는 확률)는 93%이었고, 8자 모양 경로 보행 검사의 민감도는 68%, 특이도는 90%, 네 막대 건너기 검사의 민감도는 86%, 특이도는 93%, 마비측 스텝 검사의 민감도는 73%, 특이도는 67%, 비마비측 스텝 검사의 민감도는 73%, 특이도는 53% 등으로 나타났다. 특히, 일어나 걸어가기 검사와 네 막대 건너기 검사의 양성예측도(양성으로 진단되었다면 실제로 지역사회에서 보행을 하는 환자를 구별할 수 있는 확률)와 음성 예측도(음성으로 진단되었다면 실제로 지역사회에서 보행이 불가능한 환자를 구별할 수 있는 확률)는 각각 90, 90% 동일한 결과를 보였으며, 이 중 일어나 걸어가기 검사와 네 막대 건너기 검사의 정확도는 90%로 가장 우수한 것으로 확인되었다<표 3>.
- 지역사회 보행을 구별할 수 있는 일어나 걸어끼 검사의 민감도(지역사회 보행 가능군 중 검사 방법을 통해 양성으로 진단할 수 있는 확률)는 86%, 특이도(지역사회 보행 불가능군 중 검사 방법을 통해 음성으로 진단할 수 있는 확률)는 93%이었고, 8자 모양 경로 보행 검사의 민감도는 68%, 특이도는 90%, 네 막대 건너기 검사의 민감도는 86%, 특이도는 93%, 마비측 스텝 검사의 민감도는 73%, 특이도는 67%, 비마비측 스텝 검사의 민감도는 73%, 특이도는 53% 등으로 나타났다. 특히, 일어나 걸어가기 검사와 네 막대 건너기 검사의 양성예측도(양성으로 진단되었다면 실제로 지역사회에서 보행을 하는 환자를 구별할 수 있는 확률)와 음성 예측도(음성으로 진단되었다면 실제로 지역사회에서 보행이 불가능한 환자를 구별할 수 있는 확률)는 각각 90, 90% 동일한 결과를 보였으며, 이 중 일어나 걸어가기 검사와 네 막대 건너기 검사의 정확도는 90%로 가장 우수한 것으로 확인되었다<;표 3>.
후속연구
- 이러한 평가 도구들은 보행 속도와 보행 거리뿐만 아니라 동적 균형, 직선과 곡선 경로 보행의 조합, 주위 환경에 적응하며 보행하기, 장애물 피하기, 계단 오르기, 방향 전환하기 등 다양한 요소들을 평가할 수 있다. 그래서, 지역사회 보행 수준을 평가하고 예측하는데 활용성이 더 높을 수 있을 것이다. 하지만, 이러한 평가 도구들을 사용하여 지역사회 보행 수준을 구별하거나 예측하려면, 그 도구들의 변별력이나 타당도에 대해 먼저 검증할 필요가 있을 것이다.
- 본 연구에서 일어나 걸어가기 검사와 네 막대 건너기 검사의 민감도는 86%, 특이도는 93%로 8자 모양 경로 보행 검사와 스텝 검사보다 더 정확한 검사 방법으로 확인되었다. 그러나 민감도와 특이도가 높다 하더라도 실제 이에 해당하는 환자를 정확히 구별할 수 있는 양성 및 음성 예측도도 높아야 하는데(Greiner 등, 2000), 두 검사 방법 모두 양성 및 음성 예측건너기 검사의 선별 기준값은 임상에서 지역사회 보행 수준을 구별하거나 예측하는데 유용한 자료로, 지역사회 보행이 재활의 목표인 환자의 치료 목표와 계획을 설정하는데 활용이 가능할 것이다.
- 또한, 대상자들이 실제 지역사회 활동에 참여한 경험과 숙련도를 고려하지 못하였다. 추후에는 더 많은 표본을 대상으로 연령대별로 대상자를 군집하여 실제 지역사회 보행 경험에 근거(설문조사)한 다각적인 연구가 필요할 것이다.
- 하지만, 본 연구의 제한점으로 대상자들의 표본 수가 적고 지역사회 보행 가능군이 지역사회 보행 불가능군에 비해 연령이 작다는 점이 있다. 또한, 대상자들이 실제 지역사회 활동에 참여한 경험과 숙련도를 고려하지 못하였다.
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