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문제 정의
- 본 증례보고에서는 고양이의 안구에 발생한, 포도막염을 동반한 전안방의 섬유소성 종괴가 내과적인 치료만으로 성공적으로 소실된 경우를 소개하고 있다. 본 3마리 고양이의 전안방 내 섬유소성 종괴는 FIP 감염증 또는 전신 종양에 동반하여 발생한 것으로 판단된다.
- 림프육종, 고양이안육종 등은 전형적으로 분홍색-흰색을 띄는 전안방 내 종괴로 관찰되며, 그 양상이 포도막염으로 인한 섬유소 덩이와 유사하게 나타나는 것으로 보고된다(5,9). 본 증례보고에서는 다양한 양상으로 나타난 포도막염을 동반하는 전안방의 섬유소성 종괴 증례를 소개하면서 그 치료법에 대해 논의하고자 한다. 특히 전신 상태가 병적이거나 노령의 고양이 등 마취가 어려운 환자에서, 심각한 포도막염 및 복합증이 병발된 홍채모양체 종괴 일지라도 안구적출 전내과적 치료 시도의 필요성을 제안하고자 한다.
- 본 증례보고에서는 다양한 양상으로 나타난 포도막염을 동반하는 전안방의 섬유소성 종괴 증례를 소개하면서 그 치료법에 대해 논의하고자 한다. 특히 전신 상태가 병적이거나 노령의 고양이 등 마취가 어려운 환자에서, 심각한 포도막염 및 복합증이 병발된 홍채모양체 종괴 일지라도 안구적출 전내과적 치료 시도의 필요성을 제안하고자 한다.
제안 방법
- 탄산탈수효소 억제제인 dorzolamide(Trusopt®, MSD, Whitehouse Station, NJ, USA) 점안 1시간 30분 후 좌안 안압은 15 mmHg로 정상화되었고, 하루 3회 점안을 처방하였다. 2주 후 재진 시 안압 우안 16 mmHg, 좌안 7 mmHg 상태로 안정되어, dorzolamide의 점안을 하루 2회로 감소하여 처방하였다. 보호자에게 재진 시마다 초음파검사 및 종양 관련 전신 정밀검사를 추천하였으나, 환자가 통증이나 전신 이상 증상 없이 잘 지냈고 고령이었으므로, 보호자는 검사 진행 및 내과로의 진료 의뢰에 동의하지 않았다.
- 양안 포도막염의 치료를 위해 1% prednisolone(Pred Forte®, Allergan, Irvine, CA, USA)과 ciprofloxacin(Cifex eye drop, Samil Pharm, Seoul, Korea) 안약을 각각 하루 4회, atropine(1% Isopto Atropine®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 안약을 하루 1회 점안 처방하였고, 7일 후 재진 하였다.
- 재진 시 양안의 위협반응이 감소하고 양안 모두 심각한 방수흐림을 보여, 양안에 triamcinolone(Rheudenolone Inj., Kukje Pharmaceutical Industrial Co., Gyeonggi-do, Korea, 4 mg)과 gentamicin(Gentamicin Kukje Inj., Kukje Pharmaceutical Industrial Co., Gyeonggi-do, Korea, 4 mg)의 합제를 결막 하 주사하였고, 양안의 안약 점안도 neomycinpolymyxin B-dexamethasone 하루 6회, 1% tropicamide (Mydriacyl®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 하루 4회로 증량하여 다시 2주 후 재진하였다.
- 환자의 눈물량 검사(Schirmer tear test strip, Schering Plough Animal Health, Kenilworth, NJ, USA) 결과는 우안 20 mm, 좌안 23 mm였고, 안압 검사(TonoVet, iCare, Espoo, Finland) 결과는 우안 19 mmHg, 좌안 22 mmHg였다. 전안부 검사를 위해 세극 등 현미경(Slit Lamp SL-D7, Topcon, Japan)을 이용해 안구 촬영을 실시하였고, 좌안 결막의 충혈 및 부종과 함께 홍채혈관신생, 동공이상, 각막침착물, 심각한 방수흐림을 동반하는 외측 절반의 전안방 공간을 차지하는 분홍색 종괴를 확인하였다(Fig 1A and B). 좌안의 전안방 종괴는 혈관화 양상을 띄었고, 외측 홍채의 표면으로부터 각막 내피에 이르기까지 외측 절반의 전안방을 꽉 채우고 있었으며, 그로 인해 동공의 모양 변화와 함께 홍채의 부분적인 유착 소견을 보였다(Fig 1A and B).
- 좌안의 포도막염을 치료하기 위해 neomycin-polymyxin B-dexamethasone(Maxitrol®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 안약을 하루 6회 점안 처방하였고, 4일 후 재진 하였다.
- 심한 축동 상태와 전안방 섬유소성 종괴로 인해 가려져 있어, 홍채 후방의 수정체나 초자체의 검사 및 간접검안경을 이용한 안저 검사는 불가능하였으나, 양안 망막의 반사판 반사(tapetal reflex)는 확인되었다. 최근 1주일 동안의 급격한 체중감소, 양안의 포도막염 발생 등으로 미루어 전신질환 가능성이 있어 혈액검사를 실시하였고, 혈청 알부민(ALB) 2.1 g/dL, 글로불린(GLOB) 4.5 g/dL, ALB/GLOB 0.467로 feline infectious peritonitis(FIP)가 의심되었으나 추가적인 검사는 진행되지 않았다. 양안 포도막염의 치료를 위해 1% prednisolone(Pred Forte®, Allergan, Irvine, CA, USA)과 ciprofloxacin(Cifex eye drop, Samil Pharm, Seoul, Korea) 안약을 각각 하루 4회, atropine(1% Isopto Atropine®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 안약을 하루 1회 점안 처방하였고, 7일 후 재진 하였다.
- 탄산탈수효소 억제제인 dorzolamide(Trusopt®, MSD, Whitehouse Station, NJ, USA) 점안 1시간 30분 후 좌안 안압은 15 mmHg로 정상화되었고, 하루 3회 점안을 처방하였다.
- 양안의 형광 염색 검사 상 각막 궤양은 없었고, 간접검안경 검사상 좌안의 안저는 정상이었으나, 우안의 홍채 후방 구조물은 축동과 전안방 종괴로 가려져 관찰할 수 없었다. 포도막염을 치료하기 위해 neomycin-polymyxin B-dexamethasone 안약을 우안 하루 6회, 좌안 하루 4회 점안 처방하였고, 19일 후 재진하였다. 재진 시 양안의 위협반응이 감소하고 양안 모두 심각한 방수흐림을 보여, 양안에 triamcinolone(Rheudenolone Inj.
- 안구초음파 검사 시 우안은 특이 사항 없었으나(Fig 2A), 좌안에서 홍채모양체와 연루된 혈류신호를 보이는 종괴가 확인되었다(Fig 2B). 흉부와 복부 방사선 검사를 시행하였으며, 복부초음파 검사 시 간과 비장에서 종양의 전이소로 의심할 수 있는 고에코성의 결절 소견이 발견되었다(Fig 2C and D). 전안방 종괴의 빠른 크기 증가 속도와 보호자의 의견을 고려하여 좌안의 안구적출을 계획하였으나, 3일 후 환자의 전신마취 안전성에 대해 우려한 보호자는 수술을 취소하였다.
대상 데이터
- 또한 종괴가 자리잡고 있던 외측 각막가장자리(corneal limbus)의 내피 쪽 섬유막으로 인해 각막 부종이 지속되었다(Fig 1A and C). Neomycin-polymyxin Bdexamethasone 안약을 하루 4회-3회 점안으로 감소하여 처방하며 재진하던 중, 종괴 소실 1달 후 재진 시 안압 우안 22 mmHg, 좌안 33-51 mmHg로 측정되는 좌안의 고안압 상태로 내원하였다. 병력 청취 시 그 동안의 이상 증상은 없었으나, 세극등현미경 검사 시 좌안의 미약한 산동상태가 관찰되었다(Fig 1E).
- 본 케이스에서는 10년 전좌안의 창상경력이 있었고, 이는 창상이 주요 병인이 되고 악성도 및 전이율이 높은 원발성 안내 종양인 고양이안육종의 가능성도 배제할 수 없음을 의미한다(9). 본 증례 1의 경우 초진 내원 당시에 시행된 복부초음파 검사 상 간과 비장에서 고에코성 결절 소견이 발견되었다. 또한, 림프육종은 고양이 종양의 33%를 차지할 만큼 흔한 종양이며, 가장 흔한 조혈계 종양(hematopoietic tumor)이다(7,10).
- 증례 1: 중성화 수컷, 15년령의 Persian 고양이가 좌안의 홍채 색깔 변화 및 지난 1주 동안의 급격한 안구 내 종괴 크기의 증가를 주 증으로 서울대학교 동물병원 안과에 내원하였다. 환자는 10년 전 다른 고양이와 싸우다가 좌안의 창상경력이 있다고 하였으며, 양안의 위협반응과 눈부심반사 등은 정상이었고, 좌안의 동공 빛 반사는 감소되어 있었다.
- 증례 2: 중성화 수컷, 1.5년령의 Bengal 고양이가 지난 2주 동안의 양안 안구의 색깔 변화 및 눈 속에 핏기가 보이는 것을 주 증으로 내원하였다. 양안의 위협반응, 눈부심반사, 동공 빛 반사 등은 정상이었고, 환자의 눈물량 검사 결과는 양안 모두 20 mm였다.
- 증례 3: 중성화 암컷, 1.5년령의 Russian Blue 고양이가 우안의 충혈, 각막 혼탁 및 안구 내 부유물을 주 증으로 내원하였다. 환자는 2주 전 식욕부진, 체중감소, 발열을 보여 지역병원에 내원하여 항체검사상 FIP 감염이 의심된다는 소견을 받았으며, 최근 전신상태는 개선되었으나, 안과 증상의 호전이 없어 서울대학교 동물병원 안과에 의뢰되었다.
- 5년령의 Russian Blue 고양이가 우안의 충혈, 각막 혼탁 및 안구 내 부유물을 주 증으로 내원하였다. 환자는 2주 전 식욕부진, 체중감소, 발열을 보여 지역병원에 내원하여 항체검사상 FIP 감염이 의심된다는 소견을 받았으며, 최근 전신상태는 개선되었으나, 안과 증상의 호전이 없어 서울대학교 동물병원 안과에 의뢰되었다. 양안 위협반응과 눈부심반사는 정상이었으나, 우안의 동공 빛 반사가 감소되어 있었다.
성능/효과
- 또 다시 2주 후 재진 하였을 때 양안의 방수흐림이 완전히 소실되었고, 양안의 동공 크기 및 홍채의 모습이 정상화되었다(Fig 3G and H). 그러나 환자는 간헐적인 식욕부진, 체중감소, 구토, 설사를 보이다가 초진 3개월 후 사망하였다.
- 양안 위협반응과 눈부심반사는 정상이었으나, 우안의 동공 빛 반사가 감소되어 있었다. 눈물량 검사 결과는 우안 23 mm, 좌안 16 mm이었고, 안압은 우안 8 mmHg, 좌안 18 mmHg였다. 세극등 현미경 검사 상 양안 결막의 미약한 충혈과 함께 우안의 심각한 방수흐림과 좌안의 미약한 방수흐림이 관찰 되었다.
- 양안에 1% prednisolone 점안을 하루 2회로 감량하여 처방하였고, 다시 2주 후 내원 시 양안의 섬유소성 종괴가 모두 소실되어 있었고, 방수흐림은 미약하게 남아 있었다. 또 다시 2주 후 재진 하였을 때 양안의 방수흐림이 완전히 소실되었고, 양안의 동공 크기 및 홍채의 모습이 정상화되었다(Fig 3G and H). 그러나 환자는 간헐적인 식욕부진, 체중감소, 구토, 설사를 보이다가 초진 3개월 후 사망하였다.
- 본 증례보고에서는 고양이의 안구에 발생한, 포도막염을 동반한 전안방의 섬유소성 종괴가 내과적인 치료만으로 성공적으로 소실된 경우를 소개하고 있다. 본 3마리 고양이의 전안방 내 섬유소성 종괴는 FIP 감염증 또는 전신 종양에 동반하여 발생한 것으로 판단된다. 고양이의 전안방 종괴가 진단된 케이스에서, 전안방 종양으로 오진하여 불치성 포도막염과 녹내장 등의 합병증을 예방하고자 안구적출을 시행할 수 있으므로 사전에 감별진단에 유의해야 할 것으로 사료되며, 우선적으로 국소 점안 치료를 먼저 실시하여 안증상의 호전과 함께 시력을 유지할 수 있었다.
- 전이성 포도막 종양 중 발생빈도가 가장 높은 림프육종과 원발성 고양이안육종은 포도막염과 매우 유사한 양상을 띄며, 분홍색-흰색의 전안방 내 종괴로 관찰될 수 있다(5,9). 본 증례 1은 홍채혈관신생, 각막침착물, 심각한 방수흐림 등을 보이는 심각한 포도막염이 병발되었고, 전안방 종괴의 외형도 피브린 덩이와 혼합된 양상을 띄었으며, 스테로이드 계열의 소염제 안약 점안 4일 후에 종괴가 완전히 사라지는 치료반응을 보였다. 본 케이스에서는 10년 전좌안의 창상경력이 있었고, 이는 창상이 주요 병인이 되고 악성도 및 전이율이 높은 원발성 안내 종양인 고양이안육종의 가능성도 배제할 수 없음을 의미한다(9).
- 비삼출성 FIP가 삼출성 FIP에 비해 만성적인 질병 양상을 보일 수 있기는 하지만, 고양이의 FIP는 거의 항상 치명적인 것으로 알려진다(3). 본 증례보고의 증례 3의 경우는 비록 환자 추적이 이뤄지지 못했지만, 증례 2의 경우 안과 증상 발현 3개월 여 후에 사망하였다. 이와 같이 포도막염에 이환된 고양이에서 전신질환 병발 가능성을 염두에 두고 원발 원인을 탐색하는 진단 과정을 통해 치명적인 질환에 대해 보호자에게 미리 고지할 수 있게 된다.
- 재진 시 안압은 우안 22 mmHg, 좌안 16 mmHg이었으며, 양안의 위협반응과 눈부심반사 등은 여전히 정상이었다. 세극등현미경 검사에서 좌안의 섬유소, 방수흐림의 감소와 함께 전안방 종괴가 거의 완전히 소실되어 있음을 확인하였다 (Fig 1C and D). 동공의 5시 방향에서 홍채의 후방유착이 일부 잔존하였지만, 동공모양도 정상화되었으며, 종괴로 인해 가려져 있던 홍채 부위는 군데군데 검은색 반점이 있는 모습을 드러냈다.
- 양안의 형광 염색 검사 상각막 궤양은 없었고, 간접검안경 검사 상 양안 모두 안저는 정상이었다. 안구초음파 검사 시 우안은 특이 사항 없었으나(Fig 2A), 좌안에서 홍채모양체와 연루된 혈류신호를 보이는 종괴가 확인되었다(Fig 2B). 흉부와 복부 방사선 검사를 시행하였으며, 복부초음파 검사 시 간과 비장에서 종양의 전이소로 의심할 수 있는 고에코성의 결절 소견이 발견되었다(Fig 2C and D).
- 양안의 위협반응, 눈부심반사, 동공 빛 반사 등은 정상이었고, 환자의 눈물량 검사 결과는 양안 모두 20 mm였다. 안압 검사 결과는 우안 19 mmHg, 좌안 13 mmHg였고, 양안 결막 충혈은 없었으며, 미약한 결막부종 만이 관찰되었다. 세극등 현미경 검사 상 양안의 동공이 심하게 축동되어 있었고, 전안방을 가득 채우는, 혈괴를 동반하는 분홍색의 섬유소성 종괴가 확인되었다(Fig 3AD).
- 재진 시 안압은 우안 18 mmHg, 좌안 17 mmHg이었으며, 세극등현미경 검사에서 양안의 섬유소성 종괴가 대부분 소실되어 있음을 확인하였다(Fig 3E and F). 양안에 1% prednisolone 점안을 하루 2회로 감량하여 처방하였고, 다시 2주 후 내원 시 양안의 섬유소성 종괴가 모두 소실되어 있었고, 방수흐림은 미약하게 남아 있었다. 또 다시 2주 후 재진 하였을 때 양안의 방수흐림이 완전히 소실되었고, 양안의 동공 크기 및 홍채의 모습이 정상화되었다(Fig 3G and H).
- 재진 시 안압은 우안 18 mmHg, 좌안 17 mmHg이었으며, 세극등현미경 검사에서 양안의 섬유소성 종괴가 대부분 소실되어 있음을 확인하였다(Fig 3E and F). 양안에 1% prednisolone 점안을 하루 2회로 감량하여 처방하였고, 다시 2주 후 내원 시 양안의 섬유소성 종괴가 모두 소실되어 있었고, 방수흐림은 미약하게 남아 있었다.
- 재진 시 양안의 위협반응이 정상화되었고, 방수흐림도 감소하여 우안은 중등도의, 좌안은 미약한 방수흐림을 보였다. 안압은 우안 8 mmHg, 좌안 23 mmHg이었고, 우안 전안방의 섬유소성 종괴의 크기가 확연하게 감소하였다(Fig 4C and D).
- 보호자에게 재진 시마다 초음파검사 및 종양 관련 전신 정밀검사를 추천하였으나, 환자가 통증이나 전신 이상 증상 없이 잘 지냈고 고령이었으므로, 보호자는 검사 진행 및 내과로의 진료 의뢰에 동의하지 않았다. 종괴 소실 후 4개월 째 재진 시 재발은 없었으며, 좌안의 동공 빛 반사의 감소로 인한 미약한 산동 상태가 지속되었고(Fig 1F), 좌안의 안압은 20 mmHg였으며, 양안의 위협반응과 눈부심반사, 안저 소견은 정상이었다. 종괴 소실 후 7개월 째 눈물량은 우안 19 mm, 좌안 15 mm였고, 좌안의 미약한 결막 충혈이 발견되었다.
- 종괴 소실 후 4개월 째 재진 시 재발은 없었으며, 좌안의 동공 빛 반사의 감소로 인한 미약한 산동 상태가 지속되었고(Fig 1F), 좌안의 안압은 20 mmHg였으며, 양안의 위협반응과 눈부심반사, 안저 소견은 정상이었다. 종괴 소실 후 7개월 째 눈물량은 우안 19 mm, 좌안 15 mm였고, 좌안의 미약한 결막 충혈이 발견되었다. 안압은 우안 15 mmHg, 좌안 9 mmHg로 dorzolamide 하루 2회 점안과 neomycin-polymyxin B-dexamethasone 안약 점안으로 좌안의 녹내장 및 포도막염이 잘 관리되고 있었다.
- 본 케이스에서도 PCR 등 고양이의 바이러스성 전염병에 대한 검사가 고려되었으나 보호자가 추가적인 검사를 원하지 않았다. 증례 2와 3의 경우 병력, 임상증상, 혈액 검사를 통한 ALB/GLOB ratio 등으로 FIP 감염증으로 인한 포도막염이 강력히 의심되었다. 고양이의 FIP 감염증은 사망 후 조직병리 검사로만 확진할 수 있고, 환자가 살아 있을 때 검사할 수 있는 진단법이 제한적인 것으로 알려져 있다(3).
- 우각경 검사 시 양안의 우각은 개방되어 있었으나 좌안의 우각은 과색소침착의 양상을 보였고, 일부 빗살인대에 섬유소의 부분적인 침착이 관찰되었다(Fig 1G). 초음파 생체 현미경(50 MHz transducer, MD-320W, MEDA, China) 검사 시 우안에 비해 좌안의 섬모체틈새가 좁아져 있긴 했지만 개방되어 있음이 확인되었다(Fig 1H). 이때, 초음파 생체 현미경을 통해 홍채의 검은색 반점이 종양성 융기 소견을 보이지 않음을 또한 확인할 수 있었다.
- 안압은 우안 8 mmHg, 좌안 23 mmHg이었고, 우안 전안방의 섬유소성 종괴의 크기가 확연하게 감소하였다(Fig 4C and D). 초진일로부터 40일 째 마지막 내원 시, 양안 방수흐림의 정도는 변화 없었고, 안압은 우안 11 mmHg, 좌안 23 mmHg였으며, 섬유소성 종괴의 크기는 더욱 감소하였다(Fig 4E and F).
후속연구
- 이는 좌안이 우안에 비해 동공 빛 반사의 감소와 미약한 산동 상태를 보이는 것과 세극등현미경 검사 상 좌안의 역조명검사(retroillumination) 사진에서 보이는 외측 홍채로의 조명의 투과(transillumination) 현상(Fig 1D)으로도 설명할 수 있다(9). 그러나 추후 정기적인 안검사와 초음파 생체 현미경 검사를 통해 융기 소견 등 종양성 변화를 조기에 진단하는 것이 질병 예후와 환자의 삶의 질을 높일 수 있을 것으로 사료된다(4).
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