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문제 정의
- 그러나 본 증례의 환자는 불규칙적인 하악 운동으로 인해 Gothic arch tracer를 사용할 수 없었다. 따라서 최종 의치 제작 전 생리적인 하악위를 재확립하기 위해 flat occlusal table을 가지는 치료의치를 사용하여 안정된 하악위를 재확립하고자 하였다. Inada 등2은 flat occlusal table을 사용하는 것이 하악 운동에 안정을 부여해준다고 보고하였으며, 치료의치는 뇌성마비 환자처럼 정확한 하악 운동을 할 수 없는 환자에게 적용하여 하악 운동을 안정화시키는 유용한 방법이다.
제안 방법
- 복제된 의치를 인상 채득 및 악간관계 채득을 위한 개인트레이로서 사용하였다. 3D 프린팅의 오차를 고려하여 복제된 의치를 구강 내에 시적하여 안정적인 교합점을 가지도록 교합조정 시행한 뒤, 실리콘 인상재(Imprint II, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) 를 이용하여 폐구인상 채득하였고 악간관계를 채득하였다 (Fig. 7). 초경석고(Snow rock dental stone ND, DK MunGyo Corp.
- 본 증례에서 치료의치를 이용하여 하악의 위치를 안정화시킨뒤 최종 의치로의 이행을 위해 디지털 복제 방법을 이용하였다. Ammoun과 Bencharit12이 소개한 방법에 따라 모델 스캐너(E3 Lab Scanner, 3Shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 치료의치의 조직면과 교합면을 스캔한 뒤 CAD software (3Shape, Copenhagen K, Denmark)의 교합관계 스캔을 이용하여 정렬하였다. 정렬을 완료한 두 STL file을 export하여 computer-aided design (CAD) software (Meshmixer, Autodesk Inc.
- 통상의 방법대로 작업모형에서 자가 중합형 레진 (Vertex Trayplast NF; Dentimex, Zeist, Netherlands)을 이용해 기록상과 교합제를 제작하였다. 구강 내에서 교합제 조정 후 악 간관계를 채득하여 안궁 이전(Indirect Spring Bow, Waterpik, Fort Collins, CO, USA)을 시행하여 반조절성 교합기(Hanau Modular Atriculator, Louisville, KY, USA)에 마운팅 하였다. 평균치 값을 사용하여 구치부 레진 인공치를 설측 교두 교합으로 배열하였고, 하악 운동 인기를 위해 하악 구치부에는 자가중합 아크릴릭레진(Tokuso Curefast, Tokuyama Dental, Tokyo, Japan)과 talcum powder를 주성분으로 하는 baby powder (Johnson’s baby powder, Johnson & Johnson baby products company, New Brunswick, NJ, USA)를 2:1의 비율로 혼합하여 flat occlusal table 제작하였다.
- 치료용 의치 사용을 통해 유도된 교합을 인기하여 최종 의치를 제작하는데 반영하고, 또한 의치를 사용하지 못하는 기간을 배제하기 위해 치료의치를 복제하여 조직면 인상과 악간 관계를 채득하기로 결정하였다. 모델 스캐너(E3 Lab Scanner, 3Shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 치료의치의 교합면과 조직면을 스캔한 뒤 정렬한 후, CAD software(Meshmixer, Autodesk Inc., San Rafael, CA, USA)이용하여 하나의 STL 파일로 제작하였다. 3D 프린터(NextDent 5100, 3D Systems, Inc.
- 본 증례에서 치료의치를 이용하여 하악의 위치를 안정화시킨뒤 최종 의치로의 이행을 위해 디지털 복제 방법을 이용하였다. Ammoun과 Bencharit12이 소개한 방법에 따라 모델 스캐너(E3 Lab Scanner, 3Shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 치료의치의 조직면과 교합면을 스캔한 뒤 CAD software (3Shape, Copenhagen K, Denmark)의 교합관계 스캔을 이용하여 정렬하였다.
- 본 증례에서는 Inada 등2의 방법을 응용하여 불규칙한 하악 운동으로 중심위 채득이 어려운 무치악 환자에서 flat occlusal table을 가진 치료의치를 이용하여 안정적인 하악위를 확립하였고, 이를 최종 의치로 이행하기 위해 디지털 복제 기술을 통하여 복제된 의치를 이용하여 최종 의치 수복하였다.
- 불안정한 악간관계와 하악 운동을 보이는 환자에게서 치료의치를 이용하여 하악을 안정화시킨 뒤 디지털 복제를 통해 의치의 조직면과 악간 관계를 최종 의치로 이행하여 치료를 종료하였다. 의치장착 후 6개월 동안 경과관찰하면서 의치내면조정을 시행하였고, 치유 지대주의 풀림 등 그 외의 특이할 만한 소견은 관찰되지 않았으며 심미적, 기능적으로 만족할만한 결과를 얻었다.
- 새로운 의치 제작에 앞서 환자는 적은 비용으로 심미적, 기능적 회복을 원했으며 추가적인 임플란트 식립은 원하지 않았다. 상악의 임플란트는 모두 제거하기로 하였고 하악 좌측 제3대구치 잔존치근은 발거하기로 계획하였다.
- 생리적인 하악위를 재확립하기 위해 flat occlusal table을 가지는 치료의치를 사용하여 안정된 하악위를 재확립한 뒤 최종 의치를 제작하기로 하였다. 알지네이트 인상재(Aroma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 인상 채득 후 진단모형(Snow rock dental stone ND, DK MunGyo Corp.
- Ammoun과 Bencharit12이 소개한 방법에 따라 모델 스캐너(E3 Lab Scanner, 3Shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 치료의치의 조직면과 교합면을 스캔한 뒤 CAD software (3Shape, Copenhagen K, Denmark)의 교합관계 스캔을 이용하여 정렬하였다. 정렬을 완료한 두 STL file을 export하여 computer-aided design (CAD) software (Meshmixer, Autodesk Inc., San Rafael, CA, USA)로 두 면을 하나의 스캔 파일로 combine 한 뒤 3D 프린터(NextDent 5100, 3D Systems Inc., Rock Hill, SC, USA)로 프린트하였다.
- 해부학적 치아로 치아배열하여 납의치를 제작하였다. 제작한 납의 치를 환자에게 시적하여 배열 및 교합관계 확인한 뒤 최종 의치제작하였다(Fig. 8, Fig. 9).
- 7). 초경석고(Snow rock dental stone ND, DK MunGyo Corp., Gimhae, Korea)로 주모형 제작한 뒤 반조절성 교합기(Hanau Modular Atriculator, Louisville, KY, USA)에 마운팅하였다. 해부학적 치아로 치아배열하여 납의치를 제작하였다.
- 발치 부위 및 임플란트 제거 부위의 치유 기간 동안 교합관계를 유지하였다. 치료용 의치 사용을 통해 유도된 교합을 인기하여 최종 의치를 제작하는데 반영하고, 또한 의치를 사용하지 못하는 기간을 배제하기 위해 치료의치를 복제하여 조직면 인상과 악간 관계를 채득하기로 결정하였다. 모델 스캐너(E3 Lab Scanner, 3Shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 치료의치의 교합면과 조직면을 스캔한 뒤 정렬한 후, CAD software(Meshmixer, Autodesk Inc.
- 평균치 값을 사용하여 구치부 레진 인공치를 설측 교두 교합으로 배열하였고, 하악 운동 인기를 위해 하악 구치부에는 자가중합 아크릴릭레진(Tokuso Curefast, Tokuyama Dental, Tokyo, Japan)과 talcum powder를 주성분으로 하는 baby powder (Johnson’s baby powder, Johnson & Johnson baby products company, New Brunswick, NJ, USA)를 2:1의 비율로 혼합하여 flat occlusal table 제작하였다. 치료용 의치 장착 시 연성 이장재(Tissue conditioner II, Shofu, Kyoto, Japan)로 의치상 내면 이장하였고, flat occlusal table에서 대합된 상악 구치부에 의해 유도된 인기 부위를 확인하고 간섭 부위를 조정하였다 (Fig. 4). 10주 간의 반복된 교합조정 및 연성 이장재 교체를 통해 재현성 있는 악간관계를 확인하였으며, 환자의 불편감은 소실되었다 (Fig.
- , Gimhae, Korea)을 제작하였다. 통상의 방법대로 작업모형에서 자가 중합형 레진 (Vertex Trayplast NF; Dentimex, Zeist, Netherlands)을 이용해 기록상과 교합제를 제작하였다. 구강 내에서 교합제 조정 후 악 간관계를 채득하여 안궁 이전(Indirect Spring Bow, Waterpik, Fort Collins, CO, USA)을 시행하여 반조절성 교합기(Hanau Modular Atriculator, Louisville, KY, USA)에 마운팅 하였다.
- 평균치 값을 사용하여 구치부 레진 인공치를 설측 교두 교합으로 배열하였고, 하악 운동 인기를 위해 하악 구치부에는 자가중합 아크릴릭레진(Tokuso Curefast, Tokuyama Dental, Tokyo, Japan)과 talcum powder를 주성분으로 하는 baby powder (Johnson’s baby powder, Johnson & Johnson baby products company, New Brunswick, NJ, USA)를 2:1의 비율로 혼합하여 flat occlusal table 제작하였다.
- , Gimhae, Korea)로 주모형 제작한 뒤 반조절성 교합기(Hanau Modular Atriculator, Louisville, KY, USA)에 마운팅하였다. 해부학적 치아로 치아배열하여 납의치를 제작하였다. 제작한 납의 치를 환자에게 시적하여 배열 및 교합관계 확인한 뒤 최종 의치제작하였다(Fig.
- 환자는 기능적, 심미적으로 만족하였으며, 의치 장착 후 1일, 2주, 1개월, 3개월, 6개월 (Fig. 10)의 정기적인 재 내원을 통해 구강위생 관리의 정도, 의치 유지력, 교합 상태의 변화 유무에 대한 검사를 지속적으로 시행하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 60세의 남성 환자로 의치의 재제작을 주소로 본원에 내원하였고 기저질환은 없었다. 약 3년 전 타 의원에서 제작한 4개의 임플란트를 이용한 바형 상악 피개 의치와 하악 총의치를 사용하고 있었고, 제작 후 해당 의원에 유지관리로 내원하지 않아 인공치는 마모된 상태였으며 잘 맞지 않았다.
- Cordioli 등14과 Krennmair와 Ulm15은 무치악 환자에서 단일 임플란트를 이용하여 임플란트 유지 피개의치를 제작하는 것은 2개의 임플란트를 이용하는 것 보다 경제적이며 전통적인 의치를 제작하는 것보다 나은 유지를 얻을 수 있다고 보고하였지만, 대부분 하악 symphysis 부위 단일 임플란트에 대한 내용이었다. 본 증례의 환자는 하악 우측 구치부에 치유지대주 상태의 단일 임플란트가 존재하였고, 환자의 하악 우측 임플란트는 주변골이 임플란트 길이의 절반 이하로 흡수되어 있었으며, 환자의 구강위생관리 능력이 매우 불량하고 발달된 저작근으로 인한 센 저작력으로 해당 임플란트의 예후가 불량할 것으로 생각되었다. 따라서 최종의치로의 이행 시 어태치먼트를 사용하지 않고 치유지대주 상태로 유지하며 의치에 지지만 부여하도록 하였다.
- 생리적인 하악위를 재확립하기 위해 flat occlusal table을 가지는 치료의치를 사용하여 안정된 하악위를 재확립한 뒤 최종 의치를 제작하기로 하였다. 알지네이트 인상재(Aroma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 인상 채득 후 진단모형(Snow rock dental stone ND, DK MunGyo Corp., Gimhae, Korea)을 제작하였다. 통상의 방법대로 작업모형에서 자가 중합형 레진 (Vertex Trayplast NF; Dentimex, Zeist, Netherlands)을 이용해 기록상과 교합제를 제작하였다.
이론/모형
- 10 본 증례의 환자는 술자가 chin point guidance로 환자의 중심위를 유도하고자 하였을 때 술자의 유도에 저항하는 강한 힘으로 하악을 움직였으며, 술자의 유도에 저항하지 않도록 여러 번 교육한 후에 중심위 채득을 재시도하였으나 안면근육의 긴장과 하악의 전방 혹은 좌측방의로의 무작위적인 편위가 일어나는 빈도가 높아졌다. 술자가 환자의 안면 근육의 움직임에 저항하여 강한 힘으로 하악을 유도하는 경우 중심위 채득의 오류를 일으킬 가능성이 높기 때문에,11 환자 스스로 하악 운동이 가능하도록 구내 고딕아치 묘기법 사용 계획하였다. 하지만 이 방법을 적용하기 위해서는 Gothic arch tracer를 환자의 구강 내에 위치시키고 술자의 의도대로 환자가 스스로 하악을 움직여야한다.
성능/효과
- 8,9 중심위를 유도하는 방법에는 환자가 스스로 행하는 방법과 술자가 환자의 중심위로 유도하는 방법이 있다.10 본 증례의 환자는 술자가 chin point guidance로 환자의 중심위를 유도하고자 하였을 때 술자의 유도에 저항하는 강한 힘으로 하악을 움직였으며, 술자의 유도에 저항하지 않도록 여러 번 교육한 후에 중심위 채득을 재시도하였으나 안면근육의 긴장과 하악의 전방 혹은 좌측방의로의 무작위적인 편위가 일어나는 빈도가 높아졌다. 술자가 환자의 안면 근육의 움직임에 저항하여 강한 힘으로 하악을 유도하는 경우 중심위 채득의 오류를 일으킬 가능성이 높기 때문에,11 환자 스스로 하악 운동이 가능하도록 구내 고딕아치 묘기법 사용 계획하였다.
- 4). 10주 간의 반복된 교합조정 및 연성 이장재 교체를 통해 재현성 있는 악간관계를 확인하였으며, 환자의 불편감은 소실되었다 (Fig. 5). 발치 부위 및 임플란트 제거 부위의 치유 기간 동안 교합관계를 유지하였다.
- 불안정한 악간관계와 하악 운동을 보이는 환자에게서 치료의치를 이용하여 하악을 안정화시킨 뒤 디지털 복제를 통해 의치의 조직면과 악간 관계를 최종 의치로 이행하여 치료를 종료하였다. 의치장착 후 6개월 동안 경과관찰하면서 의치내면조정을 시행하였고, 치유 지대주의 풀림 등 그 외의 특이할 만한 소견은 관찰되지 않았으며 심미적, 기능적으로 만족할만한 결과를 얻었다.
- 하악 전방부에 2개의 임플란트를 추가적으로 식립하여 어태치먼트 이용하면 의치의 유지와 안정을 부여할 수 있어 좋은 치료 계획이 되겠지만 상악의 임플란트 실패로 환자가 추가적인 임플란트 식립을 원하지 않아 추가적인 임플란트를 계획할 수 없었다. 최종 의치 제작 후 치유지대주에 지지를 부여할 때에는 의치의 부적합이 치유지대주에 의해 가려질 가능성을 배제하기 위해 지대주 주변으로 의치의 내면을 충분히 삭제한 뒤 의치를 사용하게 하고, 의치가 구강점막에 균일하게 닿는 것을 확인한 후 치유지대주의 상방 공간에 의치상 재료를 채워 지지를 담당할 수 있도록 해주었다.
- 2). 환자는 의치 제작 후 주기적인 경과 관찰 및 유지관리를 받지 않아 어태치먼트가 탈락된 채로 상악 의치를 사용하고 있었으며, 잘 맞지 않는 의치를 장기간 사용한 결과로 불안정한 하악운동 및 하 악위 관찰되었다. 환자는 기존 의치 사용 시 매번 다르게 교합하였고 (Fig.
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