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문제 정의
- 본 연구에서는 본원에서 20년간 추적관찰을 시행한 소아청소년 갑상선암의 임상적 특징들에 대해 분석하였다. 2000년부터 2010년까지 종양의 크기에 관계없이 12명(75%)의 환자가 갑상선 전절제술을 시행 받았다.
- 3%였다. 이에 따라 본 저자들은 모든 소아청소년 갑상선암 환자에서 갑상선 절제술과 함께 예방적 중심 림프절 절제술 고려를 권고한다.
- 그로 인해 여러 기관에서 각기 다른 방식으로 치료를 진행하고 한 기관에서도 시기에 따라 치료에 차이가 있는 것이 실정이다. 이에 본 저자들은 단일 기관에서 20년간 추적 검사를 시행한 소아청소년 갑상선암의 여러 가지 임상적 특징들 및 치료의 예후를 확인하고자 본 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 모든 환자는 소아청소년을 위한 ATA guideline에 따라 수술 후 L-thyroxine를 복용하면서 정기적으로 추적 관찰을 시행하였다.5) 3-6개월마다 이학적 검진, 갑상선 기능 검사, 갑상선 글로불린 및 항갑상선 글로불린 항체 검사, 경부 초음파를 3-6개월마다 시행하였고 1년 후부터는 매년 검사를 진행하였다. 또한 갑상선 전절제술을 시행한 환자에게는 수술 후 6-8주 때 방사성 요오드 절제술(RAI ablation)을 시행하고 치료 5-7일 후에는 전신 스캔을 시행하였다.
- 1997년 12월부터 2019년 2월까지 본원에서 분화 갑상선암을 진단받고 갑상선 절제술을 시행한 19세 이하의 소아청소년 환자 45명을 연구에 포함시켰고, 추적 검사 도중 누락된 3명을 제외하고 총 42명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 갑상선 엽절제술은 성인 ATA guideline에 준해 1cm 이하의 크기를 가지며 임파선 전이, 양측성, 다발성, 기도 외 전이가 관찰되지 않은 환자들을 대상으로 시행하였고 나머지의 경우에는 전절제술을 시행하였다. 이 때, 양측성은 갑상선의 양측 엽에서 갑상선암이 확인되는 경우, 다발성은 갑상선의 한쪽 엽에 두 개 이상의 갑상선암이 확인되는 경우로 정의하였다.
- 5) 3-6개월마다 이학적 검진, 갑상선 기능 검사, 갑상선 글로불린 및 항갑상선 글로불린 항체 검사, 경부 초음파를 3-6개월마다 시행하였고 1년 후부터는 매년 검사를 진행하였다. 또한 갑상선 전절제술을 시행한 환자에게는 수술 후 6-8주 때 방사성 요오드 절제술(RAI ablation)을 시행하고 치료 5-7일 후에는 전신 스캔을 시행하였다. 추적 관찰 기간 중에 재발 또는 전이 의심 소견이 보이는 환자들은 컴퓨터 단층 검사, 양전자 방출 단층촬영, 전신 스캔 등의 추가적인 검사를 시행하여 정확한 위치와 범위를 확인하였고 최종적으로 초음파 유도 세침 흡인 검사를 통해 확진하였다.
- 환자들의 특징을 좀 더 다양하게 살펴보기 위해 전체를 각각 종양의 크기, 나이, 수술 방법, 림프절 양성 비율(Lymph node ratio (LNR))에 따라 두 그룹으로 나누어 비교하였다. 먼저 종양의 크기에 따라 1cm 이하인 그룹과 1cm 초과인 그룹으로 나누었다. 두 그룹을 비교하였을 때 다발성, 양측성, 기도 외 전이, 절제된 림프절 개수, N stage 관련해서는 유의한 차이가 없었다.
- 5개월 동안 시행하였다. 모든 환자는 소아청소년을 위한 ATA guideline에 따라 수술 후 L-thyroxine를 복용하면서 정기적으로 추적 관찰을 시행하였다.5) 3-6개월마다 이학적 검진, 갑상선 기능 검사, 갑상선 글로불린 및 항갑상선 글로불린 항체 검사, 경부 초음파를 3-6개월마다 시행하였고 1년 후부터는 매년 검사를 진행하였다.
- 추가적으로 환자들의 재발을 예측하는 LNR 수치에 대해 ROC curve를 이용하여 적정 컷 오프 값을 0.4로 구하였고, 이를 통해 LNR이 낮은 그룹(≤0.4, n=28, 66.7%)과 높은 그룹(>0.4, n=14, 33.3%)으로 나누어 비교하였다(Table 5).
- 또한 갑상선 전절제술을 시행한 환자에게는 수술 후 6-8주 때 방사성 요오드 절제술(RAI ablation)을 시행하고 치료 5-7일 후에는 전신 스캔을 시행하였다. 추적 관찰 기간 중에 재발 또는 전이 의심 소견이 보이는 환자들은 컴퓨터 단층 검사, 양전자 방출 단층촬영, 전신 스캔 등의 추가적인 검사를 시행하여 정확한 위치와 범위를 확인하였고 최종적으로 초음파 유도 세침 흡인 검사를 통해 확진하였다.
- 환자들의 특징을 좀 더 다양하게 살펴보기 위해 전체를 각각 종양의 크기, 나이, 수술 방법, 림프절 양성 비율(Lymph node ratio (LNR))에 따라 두 그룹으로 나누어 비교하였다. 먼저 종양의 크기에 따라 1cm 이하인 그룹과 1cm 초과인 그룹으로 나누었다.
대상 데이터
- 1997년 12월부터 2019년 2월까지 본원에서 분화 갑상선암을 진단받고 갑상선 절제술을 시행한 19세 이하의 소아청소년 환자 45명을 연구에 포함시켰고, 추적 검사 도중 누락된 3명을 제외하고 총 42명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 갑상선 엽절제술은 성인 ATA guideline에 준해 1cm 이하의 크기를 가지며 임파선 전이, 양측성, 다발성, 기도 외 전이가 관찰되지 않은 환자들을 대상으로 시행하였고 나머지의 경우에는 전절제술을 시행하였다.
- 8%)이었다. 1명의 환자는 진단 당시 폐 전이가 확인되어 최종 TNM stage는 1기가 41명(97.6%), 2기가 1명(2.4%) 이었다. 전체 환자 중 6명(14.
데이터처리
- 결과는 SPSS를 이용해 분석하였고, T-검정(Student’s t-test)과 카이 제곱 검정(chi-square test)을 이용해 두 그룹 간 상관관계를 확인하였고, 콕스 회귀 분석(Cox regression analysis)을 이용해 무병 생존 기간에 대한 위험 인자들을 단 변량 분석 및 다 변량 분석으로 확인하였다.
- 마지막으로 본 저자들은 소아청소년 갑상선암의 무병 생존의 위험 인자들을 확인하기 위해 콕스 회귀 분석을 이용해 단 변량 및 다 변량 분석을 시행하였다(Table 6). 단 변량 분석에서는 나이(위험도 0.
성능/효과
- 5) 또한 이 지침에서는 모든 소아청소년 분화 갑상선암에 대해 예방적으로 중심 림프절 절제술을 고려할 수 있다고 기술하고 있다.5) 이는 성인에 비해 소아청소년 분화 갑상선암에서 국소 림프절 전이나 원격전이가 흔하기 때문에 위와 같이 성인보다 적극적인 치료를 권장하고 있다.6-8) 이처럼 소아청소년에서 상대적으로 높은 발생률 및 성인과는 다른 임상적 차이점에도 불구하고 소아청소년 갑상선암은 전체적으로 볼 때 아직 희귀한 질병으로 남아있다.
- 최근의 미국 갑상선 협회 가이드라인에 따르면 소아청소년의 갑상선암에서는 양측성 및 다발성이 자주 나타나기 때문에 전절제술을 시행할 것을 권고하고 있다.5) 전절제술은 재발의 위험성을 낮춰준다. 40년간 추적 관찰을 시행한 연구에 따르면 반쪽 갑상선 절제술을 시행한 경우에는 35%의 재발율을 보였지만 전절제술을 시행한 경우에는 단 6%의 재발율을 보여주었다.
- 002). N stage 관련해서는 엽절제술을 받은 환자들은 N0 또는 N1a로 확인되었으나 전절제술을 받은 9명은 전부 N1b로 확인되어 두 그룹 간에 N stage에 대해서도 유의한 차이가 있음을 확인하였다(p=0.022). 또한 재발한 6명의 환자는 모두 전절제술을 시행 받았고 엽절제술을 시행 받은 환자들 중에는 재발이 전혀 없었으며(p=0.
- 011)가 위험 인자로 확인되었다. 다 변량 분석에서는 나이와 양측성이 무병 생존 기간에 유의한 위험 인자로 확인되었고, 그 중에서도 양측성이 가장 유의한 예측 인자로 확인되었다(위험도 11.477; p=0.022).
- 먼저 종양의 크기에 따라 1cm 이하인 그룹과 1cm 초과인 그룹으로 나누었다. 두 그룹을 비교하였을 때 다발성, 양측성, 기도 외 전이, 절제된 림프절 개수, N stage 관련해서는 유의한 차이가 없었다. 그러나 평균나이는 종양 크기가 큰 그룹이 작은 그룹에 비해 유의하게 적은 것을 확인할 수 있었다(p=0.
- 017). 두 그룹의 T stage를 비교해 보았을 때, 종양 크기가 1cm 이하인 환자들은 모두 T1이었고, 따라서 크기가 1cm 초과인 그룹이 유의하게 T stage가 높은 것을 확인할 수 있었다(p=0.038). 전체 환자 중 6명이 추적 관찰 기간 중 재발되었는데, 이 환자들은 모두 종양 크기가 1cm 초과로 재발도 종양 크기와 유의한 상관관계가 있는 것을 확인할 수 있었다(p=0.
- 022). 또한 재발한 6명의 환자는 모두 전절제술을 시행 받았고 엽절제술을 시행 받은 환자들 중에는 재발이 전혀 없었으며(p=0.038), 두 그룹의 무병 생존 기간에서도 유의한 차이가 확인되었다(log-rank P=0.040; Fig. 3).
- 두 그룹은 림프절 양성 개수 및 N stage 이외에는 유의한 차이를 보이는 항목이 없었다. 림프절 양성 개수 및 N stage는 각각 LNR이 높은 그룹이 유의하게 더 높게 확인되었다(p=0.006, p=0.031). 재발율과 관련해서는 유의한 차이는 아니었으나 LNR이 높은 그룹이 낮은 그룹에 비해 재발율이 높은 경향성을 보였다(10.
- 1%)로 나누어 비교한 표이다. 먼저 두 그룹의 절제된 외측 림프절 개수가 유의한 차이를 보였는데, 나이가 적은 그룹이 많은 그룹보다 유의하게 절제된 외측 림프절의 개수가 더 많았다(p=0.033). 또한 재발은 나이가 적은 그룹에서 5명(31.
- 21-24) 그러나 본연구에서는 표본의 크기가 작은 제한점이 있어 림프절 양성 비율이 재발의 위험 인자와 연관이 없는 것으로 나타났고 단순 림프절 전이 여부 또한 재발과 연관성을 찾을 수 없었다. 본 저자들은 이외에도 나이와 양측성이 소아청소년 갑상선암의 재발과 관련한 예후 인자임을 확인할 수 있었다.
- 세 번째로 전체 표본 집단의 수가 적고 평균 연령도 16.6세이며, 추적 관찰 기간도 상대적으로 짧아(79.1±50.2개월; 10-264개월) 이 집단의 특징들만으로 전체 소아청소년 갑상선암의 장기적인 예후를 판별하기는 어렵다.
- 전절제술을 받은 환자 중 일부는 변형 경부 림프절 절제술을 동시에 받았다. 수술 후 병리학적 진단 결과, 대부분의 환자인 39명(92.9%)에서 유두암이 확진 되었고, 여포암은 2명(4.7%), 미분화형 갑상선암은 1명(2.4%)에서 확진 되었다. 평균 크기는 1.
- 038). 전체 환자 중 6명이 추적 관찰 기간 중 재발되었는데, 이 환자들은 모두 종양 크기가 1cm 초과로 재발도 종양 크기와 유의한 상관관계가 있는 것을 확인할 수 있었다(p=0.038, Table 2). 그러나 Kaplan-Meier 분석을 이용하여 비교한 두 그룹 간의 무병 생존 기간에는 유의한 차이가 없었다(log-rank p=0.
후속연구
- 그러므로 나이가 16세 초과, 종양의 크기 1cm 이하, 그리고 양측성이 아닌 일부 소아청소년 갑상선 환자들 에서는 수술적인 치료로 전절제술이 아닌 엽절제술을 고려해 볼 수 있겠다. 그리고 이러한 소아청소년 갑상선 환자들의 임상적 특징들을 더 정확히 확인하기 위해서는 다기관 연구 등이 더 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구에는 상당한 제한점들이 있다. 첫째로 연구가 후향적으로 이루어진 점, 두 번째로는 단일기관의 환자들만을 포함시켰기 때문에 선택 편향이 있을 수 있어 전체 소아청소년 갑상선암 환자들을 대표할 수 없다는 점을 들 수 있다.
- 네번째, TSH 억제 치료가 재발에 영향을 줄 수 있으나 이에 대한 분석을 함께 시행하지 않았다는 점이다. 이에 대해서는 추가적인 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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