[논문]밀러-피셔 증후군 환자의 양안 외전신경마비 치험 1례

윤석영; 노민영; 감은영; 강은정; 김종한; 최정화; 박수연; 정민영; 이지현

doi:10.6114/jkood.2020.33.4.133

밀러-피셔 증후군 환자의 양안 외전신경마비 치험 1례
A Case Report of Miller-Fisher Syndrome with Bilateral Abducens Nerve Palsy 원문보기

韓方眼耳鼻咽喉皮膚科學會誌 = The journal of Korean Medicine Ophthalmology & Otolaryngology & Dermatology, v.33 no.4, 2020년, pp.133 - 144

윤석영 (동신대학교 한의과대학 안이비인후피부과학교실) , 노민영 (동신대학교 한의과대학 한방내과학교실) , 감은영 (동신대학교 한의과대학 안이비인후피부과학교실) , 강은정 (동신대학교 한의과대학 안이비인후피부과학교실) , 김종한 (동신대학교 한의과대학 안이비인후피부과학교실) , 최정화 (동신대학교 한의과대학 안이비인후피부과학교실) , 박수연 (동신대학교 한의과대학 안이비인후피부과학교실) , 정민영 (동신대학교 한의과대학 안이비인후피부과학교실) , 이지현 (동신대학교 한의과대학 한방내과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives : The purpose of this study is to report the effect of Korean medicine treatment on limitation of eye movement in Miller-Fisher Syndrome. Methods : A patient was treated with herbal medicines, acupuncture(including electropuncture, phamacopuncture), Moxibustion and cupping therapy. To evaluate the result of this treatment, we used photographs of eye movement, Scott and Kraft score of both eye, length of eyeball movement and visual analogue scale(VAS) for subjective symptoms. Results : After treatment, the limitation of eye movement and diplopia were remarkably improved. Also, other symptoms such as dizziness, gait disturbance, facial nerve disorder were disappeared. Conclusions : This study suggests that Korean medicine treatments are effective for patient with limitation of eye movement in Miller-Fisher Syndrome.

주제어

표/그림 (4)

표 Table 1. Composition of Ssanggeum-tang
표 Table 2. Composition of Mokhyanggongjin-dan
표 Table 3. Change in Scott and Kraft score and Eyeball Movement according to Treatment Duration.
그림 Fig. 1. Change in both eyeball movement according to treatment duration

AI 본문요약
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문제 정의

밀러 피셔 증후군으로 진단받고 양방적 치료에 큰 호전을 보이지 않아 안구운동이 전무했던 환자에게 한방치료를 시행한 결과, 단기간에 증상의 유의한 호전 반응이 확인되고 증상으로 인한 일상생활 불편함의 개선에 효과적임을 알 수 있었으며, 현재 밀러 피셔 증후군에 대한 한의학적 보고가 드물기 때문에 향후 지속적인 임상연구가 필요할 것으로 사료되어 본 증례를 보고하는 바이다.
이에 저자는 Miller-Fisher syndrome 진단을 받고 양측 외전신경마비 및 복시, 현훈, 안면마비, 연하장애 등의 증상을 호소하며 내원한 환자에게 한방치료를 통해 증상이 호전된 1례를 보고하고자 한다.

제안 방법

① 2020년 6월 23일부터 2020년 7월 25일까지 雙金湯加減方을 경구로 1일 3회, 식후 30분, 2첩 3팩(팩당 120㏄) 복용하였다(Table 1).
② 2020년 7월 7일부터 2020년 7월 16일까지 木香供辰丹을 경구로 1일 1회, 10AM에 복용하였다 (Table 2).
치료 후 Ophthalmoplegia 및 Diplopia, gait disturbance 회복되지 않았으나, 건반사의 완전회복과 연하장애 완화로 SD섭취가 가능하여 2020년 6월 1일 퇴원하였다. 가료 중 상기증상 재차 심화되었고 환자 본인 적극적인 한의학적 치료 원하여 본원 한방안이비인후피부과에서 2020년 6월 23일부터 2020년 7월 25일까지 입원치료 시행하였다.
동공중심을 기준으로 안구가 좌우로 움직이는 정도를 자로 측정하여 안근마비의 상태를 평가하였다. 환자의 눈의 좌우크기는 26㎜였으며, 환자가 안구운동이 정상일 때를 가정하여 좌우 26㎜인 정상인의 안구를 측정하였을 때 동공중심의 외측 움직임은 최대 8㎜였다.
. 또한 百會(GV20), 上星(GV23), 印堂(經外氣穴), 迎香(LI20), 水突(ST10), 陰谷(KI10), 尺澤 (LU5), 大敦(LR1), 少商(LU11), 經渠(LU8), 中封(LR4), 少府(HT8), 行間(LR2) 등의 경혈에 자침하여 전신을 祛風通絡 시키고 혈맥순환을 돕도록 하였으며, 황련약침 1㎖를 양측 風池(GB20)에 주입해 邪氣로 인한 熱을 消散하는 효과를 주었다.
마지막으로 柴胡는 감기, 말라리아 등 邪氣侵犯으로 인한 發熱의 치료에서 해열제로 사용되었으며, 시호의 성분 중 트리테르페노이드 사포닌(Triterpenoid saponins)은 항종양, 항염증, 항바이러스 등 면역조절작용과 신경조절의 약리효과가 있다¹⁶⁾. 본 증례에 사용한 방제는 시신경계의 염증반응을 줄여 明目作用을 하고, 항균, 항바이러스작용으로 邪氣侵犯을 방지하며, 항피로작용으로 면역력향상 및 正氣 의 회복에 효과를 주었을 것으로 사료된다.
본 증례의 치료 혈위는 양측 攢竹(BL2), 陽白(GB14), 絲竹空(TE23), 太陽(經外氣穴)을 선택하여 안면 부위의氣血流通과 안근 및 안면근육의 움직임을 원활하게 하였으며, 전침 자극을 병행하여 마비된 근육 회복에 효과를 주었다¹⁹⁾. 또한 百會(GV20), 上星(GV23), 印堂(經外氣穴), 迎香(LI20), 水突(ST10), 陰谷(KI10), 尺澤 (LU5), 大敦(LR1), 少商(LU11), 經渠(LU8), 中封(LR4), 少府(HT8), 行間(LR2) 등의 경혈에 자침하여 전신을 祛風通絡 시키고 혈맥순환을 돕도록 하였으며, 황련약침 1㎖를 양측 風池(GB20)에 주입해 邪氣로 인한 熱을 消散하는 효과를 주었다.
본 치험례의 방제는 雙金湯으로 《東醫寶鑑》雜病編 2권에 수록된 不換金正氣散과 《東醫寶鑑》雜病編虛勞門 에 인용되어 있는 雙和湯을 합방하여 만든 처방이다. 雙金湯은 염증의 경감 및 궤양부위의 감소작용에 유의하여, 血虛에서 오는 피로와 통증에 효과가 있고 염증이나 부종을 억제하는 데에 이용될 수 있음이 밝혀졌다¹¹⁾.
상기 치료 도중 正氣虛弱, 精血枯渴 으로 인한 체중감소방지 및 회복된 신경 보호 위해 木香供辰丹을 병용하였다. 供辰丹은 《東醫寶鑑》에서 “但固天元一氣使水升火降則五藏自和百病不生” 하며 “治虛勞肝損, 面無血色, 筋緩目暗” 하는 처방으로 언급하고 있으며, 최근 연구에 따르면 신경계 손상을 회복시키고 신경을 보호하는 효과가 있다¹⁷⁾.
오전 자침 시 陽白(GB14)-攢竹(BL2), 오후 자침시 陽白(GB14)-絲竹空(TE23)에 4㎐의 저빈도 전침 치료를 시행하였다.
오전치료 시 양측 太陽(經外氣穴), 風池(GB20)에 자락관법 1회, 오후치료 시 독맥경 압통처에 건식부항(유관법, 6개)을 1회 시행하였다.
유침 중에는 안면부 전체에 적외선(Infrared)를 조사하였다.
위에서 언급한 바와 같이 밀러 피셔 증후군을 痿證으로 보며, ‘內熱傷津으로 인해 宗筋이 濡養받지 못하여 痿證이 발생한다⁸⁾’라는 痿證의 병리기전은 현대 의학적으로 감염 발생 후 신경증상이 발생한다는 길랑 바레 증후군의 병리기전과 같은 것으로 생각되었다. 이러한 내용에 근거하여 본 치험례에서는 평소 과로로 인해 면역력이 저하되고 正氣不足한데 邪氣가 침입하여熱이 나면서 전신이 無力해졌다고 판단하였으며, 기본 방제로 雙金湯加減方을 투약하였다.
일회용 스테인리스 호침(동방침, 0.2×30㎜)을 사용하여 攢竹(BL2), 陽白(GB14), 絲竹空(TE23), 太陽(經外氣穴), 百會(GV20), 上星(GV23), 印堂(經外氣穴), 迎香(LI20), 水突(ST10), 陰谷(KI10), 尺澤 (LU5), 大敦(LR1), 少商(LU11), 經渠(LU8), 中封 (LR4), 少府(HT8), 行間(LR2) 등의 경혈에 자침하였으며, 1일 2회 30분간 유침하였다.
일회용 주사기(INSULIN SYRINGE 1㎖, 30G, 8㎜)를 사용하여 황련약침(대한약침제형연구회) 1㎖를 양측 風池(GB20)에 나누어 1일 2회 주입하였다.
입원 시부터 퇴원 시까지 동방침구제작소(한국)에서 제작한 동방쑥탄 2구를 혜안99안구뜸(동방침구제작소, 한국)에 넣어서 양 안구에 1일 2회 실시하였다.

대상 데이터

2020년 5월 19일 상기 증상 악화 및 Headache, Dizziness 증상 발생하여 일산동국대병원 ER 내원하여 Enhance Orbit＋Diffusion MRI상 별무이상 소견 및 R/O Bilateral 6th CN palsy 소견 듣고 solondo 70㎎, famiciclovir 750㎎, pantoloc 40㎎ 경구 투여 하였으며, 2020년 5월 21일부터 2020년 6월 1일까지 일산동국대병원 신경과에서 입원치료 하였다.
밀러 피셔 환자에게 혈청검사로 항 GQ1b 항체의 양성 소견은 진단에 중요하나, 정맥면역글로불린 치료를 시행하였을 때 안운동마비로 인한 복시의 평균회복기간이나 운동실조에서 유의한 차이를 보이지 못했다는 연구 결과도 있다¹⁰⁾. 본 증례의 환자는 2020년 5월 19일부터 2020년 5월 21일까지 3일간 고농도의 steroid제를 경구투여 하였고, 2020년 5월 21일부터 2020년 5월 25일까지 5일간 면역글로불린(IVIG) D5(total 2g/㎏) 치료 후 건반사의 완전회복과 연하장애 완화로 SD섭취가 가능해졌으나 주소증인 Ophthalmoplegia 및 Diplopia, gait disturbance 회복되지 않았다.
본 증례의 환자는 양측 외안근마비로 인한 복시, 현훈 및 안면마비로 인한 연하곤란, 저작기능저하 등이 한방 치료로 호전을 보인 사례이다. 상기 환자의 입원 전후 외안근마비를 비교할 때 Scott and Kraft score -4(우)/-4(좌) → -1(우)/-1(좌)로 호전되었다.
본 증례의 환자는 양측 외안근마비로 인한 수평복시, 안진, 현훈 및 그로 인한 보행장애와 안면마비로 인한 연하곤란, 저작기능저하를 호소하였다. 외전신경마비 증상의 변화를 보기 위해 Scott and Kraft score, 동공움직임의 거리측정, 사진을 사용하였다.
상기 환자 만29세 남성으로 2020년 5월 16일 Biocular diplopia, Rt. ocular pain 등 주소증 발생 하여 일산맑은안과 내원하여 안저, 안압, 세극등현미경 검사상 내사시 진단받았다.
상기환자는 건장한 체구의 남성으로, 평소 과로로 인한 수면부족과 발병 일주일 전 장염 후 몸무게가 급격히 빠진 것으로 보아 소화기계 염증으로 인해 신경계의 염증반응이 발생한 것으로 추정되며, 연하장애 및 저작 기능 저하로 인한 식사곤란으로 심한 전신위약감을 호소하였다. 위에서 언급한 바와 같이 밀러 피셔 증후군을 痿證으로 보며, ‘內熱傷津으로 인해 宗筋이 濡養받지 못하여 痿證이 발생한다⁸⁾’라는 痿證의 병리기전은 현대 의학적으로 감염 발생 후 신경증상이 발생한다는 길랑 바레 증후군의 병리기전과 같은 것으로 생각되었다.
2020년 5월 21일 입원 중 Lab, 상하지 NCS상 별무이상, CSF 천자술 시행결과 Miller Fisher syndrome, R/O Gullain-Barre syndrome. 소견 들었으며, 2020년 5월 21일부터 2020년 5월 25일까지 면역글로불린(IVIG) D5(total 2g/㎏)을 주입하였다. 치료 후 Ophthalmoplegia 및 Diplopia, gait disturbance 회복되지 않았으나, 건반사의 완전회복과 연하장애 완화로 SD섭취가 가능하여 2020년 6월 1일 퇴원하였다.

데이터처리

Visual analogue scale(VAS)를 사용했으며 증상이 없을 때가 0, 최대일 때를 10으로 정하여 환자의 주관적인 증상을 확인하였다.

이론/모형

본 증례의 환자는 양측 외안근마비로 인한 수평복시, 안진, 현훈 및 그로 인한 보행장애와 안면마비로 인한 연하곤란, 저작기능저하를 호소하였다. 외전신경마비 증상의 변화를 보기 위해 Scott and Kraft score, 동공움직임의 거리측정, 사진을 사용하였다. 동공 움직임의 거리는 동공중심을 기준으로 안구가 좌우로 움직이는 정도를 자로 측정하여 안근마비의 상태를 평가하였으며, 외전운동의 범위가 늘어남에 따라 주변 시야의 범위와 수평복시의 정도에 호전을 보였다.

성능/효과

- 안구의 상승, 하강운동은 정상이었으며 좌측방은 움직임이 거의 없었고, 우측방의 경우에만 약간의 운동을 보였다. 또한 좌상방과 우상방 운동 시 외측안근의 뻐근함을 호소하였으며 최대 외전 시 심한 안진이 발생하였다.
2) CSF : 2020년 5월 21일 일산동국대병원에서 Lab상 별무이상, R/O Miller Fisher syndrome 소견 및 CSF천자술 시행하였으며, 그 결과 Miller Fisher syndrome, R/O Gullain-Barre syndrome. 소견 들음
① 양안 모두 외측 주시 유지 가능하며, 우측을 주시할 때 우측 안구는 정상과 정상의 75% 사이, 좌측을 주시할 때 좌측 안구는 정상의 75%로 Scott and Kraft score -1(우)/-1(좌)로 호전되었다. 동공의 움직임은 좌측방 6㎜, 우측방 6.
② “1상과 2상의 간격이 약간 좁아짐 및 주변 시야가 넓어짐”으로 복시 증상 호전되었으며, “안대 없이 복도를 걸을 때 한 물체를 지정하여 보고 걸으면 똑바로 걸을 수 있다”하며 현훈 VAS 6 → 3으로 호전되었다.
② “우측의 사물이 확실히 더 선명함 및 주변 시야가 넓어짐”으로 복시 증상 호전되었고, 그로 인한 현훈은 VAS 6으로 유지되었다.
② 양안으로 사물 주시 시 발생하는 복시는 “한 사물을 오래 주시 할 때 시야가 흐릿해지는 증상 소실되었으며 우측의 사물이 더 선명하게 보임”을 호소하였으며, 현훈 또한 VAS 8 → 6으로 호전 보이며 병실에서 안정 시 안대를 착용하지 않고 다른 환자들과 대화를 하거나 식사를 할 수 있었다.
② 양안을 모두 개안하였을 경우 수평복시의 강도가 1상과 2상을 구별할 수 없는 것은 여전하나 복시로 인한 현훈 증상은 VAS 10 → 8으로 호전 보였으며, “화장실 이동, 치료실 이동 등 가까운 거리나 익숙한 곳으로의 이동은 편해졌다”하며 일상생활 수행이 보호자 없이 가능하였다.
② 양안을 모두 개안하였을 경우 최대 외전 시 수평 복시가 발생하는 것은 아직 남아있으나, 복시로 인한 현훈 및 안진 증상은 소실되었다. 원거리 물체 또한 1상과 2상의 거리가 좁아져 호전감 느꼈다.
③ “안정 시 눈감기가 완전하지는 않으나 자각적인 불편감은 턱 끝 저릿한 감각 외에는 불편함 소실되었음”으로 VAS 5 → 4 증상 호전 보였다.
③ 안면신경장애 증상은 “코 옆과 볼 쪽 근육에 얼얼한 느낌은 거의 없고 윗입술의 움직임으로 치아가 하나 더 보임”으로 불편감이 입원 시보다 50% 호 전되었으나 “아직 눈이 편하게 감기지 않음”을 호소하였다.
③ 안면신경장애 증상은 안정 시 눈감기 완전하며, 윗입술 당기는 불편함도 턱관절 운동 시에만 발생 하여 VAS 4 → 2로 증상 호전 보였다.
③ 양측성 안면신경장애는 “볼 쪽 근육이 마취한 듯 얼얼한 느낌은 아직 남아있지만, 일반식을 섭취하는데 어려움이 없어졌고 윗입술을 올리는 동작이 편해졌다”하며 VAS 6 → 5로 증상 호전 보였다.
③ 양측성 안면신경장애는 턱 끝 저릿한 감각 및 안정 시 눈감기 불완전함 유지되었다.
③ 양측성 안면신경장애의 경우 가장 호전도가 높아 저작기능과 연하작용의 불편함이 줄어 일반식으로 변경하였으며, 구강근육의 움직임 중 입을 오므리는 동작이 가능해져 휘파람불기가 가능하였다. 전체적인 VAS는 8 → 6으로 호전을 보였으나 “아직코 옆과 볼 쪽 근육이 마취한 듯 얼얼한 감각과 음식을 씹을 때 작용하는 근육이 굳은 것 같은 느낌” 호소하였다.
③ 양측성 안면신경장애의 경우 저작근 운동 및 연하 작용이 원활해져 음식섭취에 어려움 없으며 안면근육 동작 수행에 불편함 모두 소실되었다.
외전신경마비 증상의 변화를 보기 위해 Scott and Kraft score, 동공움직임의 거리측정, 사진을 사용하였다. 동공 움직임의 거리는 동공중심을 기준으로 안구가 좌우로 움직이는 정도를 자로 측정하여 안근마비의 상태를 평가하였으며, 외전운동의 범위가 늘어남에 따라 주변 시야의 범위와 수평복시의 정도에 호전을 보였다.
입원 시 호소하던 현훈 및 보행장애(VAS 9-10), 안면신경장애(VAS 7-8)는 퇴원 시에 모두 불편감 소실되었다. 또한 2020년 7월 29일 F/U 시 환자의 외안근마비, 복시, 현훈, 안면신경장애 등 모든 증상이 호전된 상태를 유지하고 있음을 확인하였다.
안구의 움직임은 좌측방 1㎜, 우측방 2㎜정도의 운동을 보였다. 또한 좌하방과 우하방 운동 시 동공의 움직임이 더 원활하게 이루어지는 양상을 보였다.
5㎜ 움직임을 보였다. 안구 최대 외전 시 안진 소실 및 외측 안근 당기는 불편함 소실되었으며 양안 외측 주시 상태 유지 가능하였다.
5㎜(우) 로 모두 증가하였다. 입원 시 호소하던 현훈 및 보행장애(VAS 9-10), 안면신경장애(VAS 7-8)는 퇴원 시에 모두 불편감 소실되었다. 또한 2020년 7월 29일 F/U 시 환자의 외안근마비, 복시, 현훈, 안면신경장애 등 모든 증상이 호전된 상태를 유지하고 있음을 확인하였다.
전체적인 VAS는 8 → 6으로 호전을 보였으나 “아직코 옆과 볼 쪽 근육이 마취한 듯 얼얼한 감각과 음식을 씹을 때 작용하는 근육이 굳은 것 같은 느낌” 호소하였다.
소견 들었으며, 2020년 5월 21일부터 2020년 5월 25일까지 면역글로불린(IVIG) D5(total 2g/㎏)을 주입하였다. 치료 후 Ophthalmoplegia 및 Diplopia, gait disturbance 회복되지 않았으나, 건반사의 완전회복과 연하장애 완화로 SD섭취가 가능하여 2020년 6월 1일 퇴원하였다. 가료 중 상기증상 재차 심화되었고 환자 본인 적극적인 한의학적 치료 원하여 본원 한방안이비인후피부과에서 2020년 6월 23일부터 2020년 7월 25일까지 입원치료 시행하였다.

후속연구

최근 밀러 피셔 증후군 환자에서 상기 3대 주 증상과 함께 항 GQ1b 항체가 양성으로 나타나며, 이 증후군에 대한 치료로 면역글로불린 치료나 스테로이드 제제, 혈장교환술 등이 제안되었다. 이와 같은 치료가 일부 환자에게 회복기간을 줄일 수 있다는 보고가 있으나 아직까지는 명확한 치료법에 대한 결론을 얻을 수 없어 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료되고 있다⁴⁾.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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