[논문]성인 중환자실에서 인공기도를 가진 환자의 의료기기 관련 구강점막욕창 발생의 위험요인

강민경; 김명수

doi:10.7586/jkbns.2020.22.4.271

성인 중환자실에서 인공기도를 가진 환자의 의료기기 관련 구강점막욕창 발생의 위험요인
Risk Factors for Medical Device-related Oral Mucosa Pressure Ulcer Development of Intubated Patients in Adult Intensive Care Unit 원문보기

Journal of Korean biological nursing science, v.22 no.4, 2020년, pp.271 - 278

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: This study was performed to identify the risk factors for oral mucosa pressure ulcer development in intubated patients in adult intensive care unit. Methods: Comparative descriptive study design using prospective observational design and medical record review was used. The inclusion criteria of case was that a) patients of 18 years in their age, b) patients with endotracheal tube. Data of 34 patients were analysed. Descriptive statistics, chi-square test, Fisher's exact test, Mann-whitney test, Spearman's rho correlation coefficients, and multiple logistic regression analysis were used. Resampling methods such as bootstrap was used in this study because of small number of patients. Results: Oral mucosa pressure ulcer developed in 44.1% of the intubated patients. The risk factors of oral mucosa pressure ulcer were steroid use, biteblock use and serum albumin level. Compared to the non-user of steroid, user of steroid had 32.59 times (95% CI: 1.47-722.44) higher risk of developing oral mucosa pressure ulcer. The user of biteblock had 18.78 times (95% CI: 1.00-354.40) and albumin level had 0.03 times (95% CI: 0.00-0.80) higher risk of oral mucosa pressure ulcer incidence. Conclusion: Based on the results of this study, tailored pressure relief strategies considering sex and therapeutic condition should be provided to decrease oral mucosa pressure ulcer.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 구강점막욕창에 대해 발생률을 파악하고 위험요인을 규명하여 이에 대한 관심을 유도하였다는데 의의가 있다. 하지만, 일 지역에 소재하는 병원을 대상으로 편의추출한 연구라는 측면에서 연구결과를 확대 해석하는 데는 주의가 따른다.
본 연구는 기관 내 삽관 중인 중환자실 환자의 구강점막욕창 발생실태를 파악하고 구강점막욕창발생에 영향을 미치는 위험요인을 규명하기 위함이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
본 연구는 성인 중환자실에 입실하여 기관내관을 적용중인 환자의 의료기기 관련 구강점막욕창에 영향을 주는 위험요인을 파악하기 위한 비교서술설계(comparative descriptive design) 연구이다.
본 연구는 중환자실에 입원한 기관 내 삽관 환자를 대상으로 의료기기 관련 구강점막욕창 발생을 관찰하고 발생에 영향을 미치는 위험요인을 규명하고자 수행한 연구이므로 이를 중심으로 논의하고자 한다. 우선, 대상자 중 44.
또한 2-3일 내에 급속히 발생하여 호전과 재발이 빈번하므로[20] 환자에게 불편감을 초래함은 물론 구강 내 감염의 통로를 가지고 있는 상황에서의 상처는 전신감염의 가능성 증가시켜[21] 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 줄 수 있다. 이에 본 연구에서는 의료기기 관련 구강점막욕창에 영향을 미치는 위험요인을 규명하여 궁극적으로 구강점막욕창의 발생률을 낮추는데 기여하기 위해 본 연구를 수행하였다.

가설 설정

본 연구의 대상자는 B시에 위치한 상급종합병원과 종합병원에 입원하여 기관 내 삽관 중인 환자이다. 구체적인 선정기준은 a) 18세 이상이며, b) 성인 중환자실에 입원한 환자, c) 접착 테이프, 거즈 및 상업용 고정장치를 포함한 고정 방법과 함께 기관 내 삽관 중인 환자, 그리고 d) 본인이나 법정대리인이 연구참여에 동의한 환자이다. 일개 상급종합병원의 8개 중환자실 중 3개의 중환자실에서 관찰을 하도록 병원과 간호부로 부터 허가를 받았으며 감염 등을 이유로 1명의 관찰인원과 한 달 이내의 기간 이내로 제한을 받았다.

제안 방법

의무기록 관찰은 훈련된 연구조교 2인이 대상자의 치료관련변수와 생리지표변수에 대하여 구조화된 기록지를 사용하여 수집하였다. 34명의 대상자들을 매일 관찰한 후 욕창이 발생한 경우 발생시점의 치료관련, 생리지표변수들을 의무기록으로부터 수집하였고, 욕창이 발생하지 않은 경우는 기관내관 대신 기관절개술을 적용하거나 인공호흡기를 제거하거나 퇴원하는 경우로 관찰 마지막 날의 자료를 발췌하여 분석에 적용하였다. 이는 다른 피부욕창의 경우 입원기간이 욕창발생에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타난 연구[7]를 기초로 하였다.
0단계는 ‘정상’, 1단계는 ‘입술과 점막이 붉음, 다른 조직과 구분됨, 피부의 벗겨짐이나 궤양 물집없음, 지속적인 발적’, 2단계는 ‘점막의 벗겨짐, 붉은 혈액응고 흔적이 보임, 구강 주변조직의 얕은 벗겨짐’, 3단계는 ‘근막의 노출, 입술이나 구강주변조직의 근육 노출’을 각각 나타낸다. 구강점막 욕창의 사정을 위해서 환자의 담당의료진 입회하에 환자에게 적용된 기관내관은 분리하지 않은 상태에서 입술과 구강점막부위가 완전히 관찰 가능하도록 하여 사정을 시행하였다. 예비 환자 평가를 수행한 후 두 관찰자 사이의 평가자 간 신뢰도를 확인하였을때, 0.
구강점막욕창 발생에 영향을 주는 변수를 규명하기 위해서 통계적으로 유의한 차이를 보였던 바이트블럭 사용여부, 스테로이드 사용여부, 알부민 수치를 독립변수로 투입하였다. Hosmer& Lemeshow 검정결과 χ²= 7.
대상자의 생리지표로는 흡입산소농도(%), 백혈구(10³/mm³), 헤모글로빈(mg/dL), 헤마토크릿(%), 알부민(g/dL), 혈중요소질소(mg/dL), 크레아티닌(mg/dL)의 7가지 항목을 매일 오전에 측정한 수치를 활용하였다.
대상자의 일반적 특성은 성별, 연령, 병원 유형의 3가지를 측정하였고, 병원유형은 상급종합병원과 종합병원으로 구분하였다.
대상자의 치료관련 변수는 바이트블럭(물림보호대), 승압제, 스테로이드, 진정제의 사용여부와 인공호흡기의 사용기간까지 총 5가지 항목에 대해 확인하였다. 이에 대해 사용하면 1로, 사용하지 않으면 0으로 입력하여 분석에 활용하였고, 인공호흡기 사용기간은 사용일 수를 그대로 분석에 투입하였다.
463로 나타난 결과[21]보다는 높았다. 본 연구에서는 구강점막의 상태를 관찰한 후에 0에서 3까지의 단계를 표시하여 실제 발생단계를 함께 파악하였고, 발생률과 발생에 영향을 미치는 위험요인을 분석하기 위해서는 정상상태 (Stage 0)는 0으로 코딩하였고, 구강점막욕창의 발생 (Stage 1-3)은 1로 코딩을 변경하여 분석하였다.
구강점막욕창 발생의 예측 위험요인을 파악하기 위해서 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 본 연구에서는 연구대상 환자의 수가 34명으로 작을 뿐만 아니라 관련 변수들의 값이 정규분포를 이루지 않음에 따라 더 나은 예측모델을 구축하기 위해서 부트스트랩 분석방법(10,000 재표본방법)을 적용하여 교차비를 구하였다. 재표본 방법은 training set에서 표본을 뽑고 반복해서 모델을 적합시켜보는 것으로 training set을 한번만 쓰는 것보다 추가적인 정보를 줄 수 있어서 발생사례가 희귀한 임상정보의 분석에 주로 활용되고 있다[22].
측정자 간 일치도 평가를 위해 연구자가 준비한 17개의 구강점막욕창 사진을 활용하여 일치도를 확인한 후 유사한 시간에 환자를 방문하여 욕창발생을 관찰하였다. 의무기록 관찰은 훈련된 연구조교 2인이 대상자의 치료관련변수와 생리지표변수에 대하여 구조화된 기록지를 사용하여 수집하였다. 34명의 대상자들을 매일 관찰한 후 욕창이 발생한 경우 발생시점의 치료관련, 생리지표변수들을 의무기록으로부터 수집하였고, 욕창이 발생하지 않은 경우는 기관내관 대신 기관절개술을 적용하거나 인공호흡기를 제거하거나 퇴원하는 경우로 관찰 마지막 날의 자료를 발췌하여 분석에 적용하였다.
하지만 이 기간 동안 종합병원에서의 의료기기 관련 구강점막욕창의 발생에 영향을 줄 수 있는 병원의 상황이 크게 바뀌지 않아 연구결과에는 영향을 미치지 않을 것으로 판단하여 자료수집을 진행하였다. 이에 구강점막욕창 환자의 관찰은 훈련된 연구 조교 1인과 구강점막욕창을 연구해 온 간호학 교수 1인이 매일 같은 시간에 방문하여 해당 환자를 대상으로 구강점막욕창의 단계를 확인하였다. 측정자 간 일치도 평가를 위해 연구자가 준비한 17개의 구강점막욕창 사진을 활용하여 일치도를 확인한 후 유사한 시간에 환자를 방문하여 욕창발생을 관찰하였다.
대상자의 치료관련 변수는 바이트블럭(물림보호대), 승압제, 스테로이드, 진정제의 사용여부와 인공호흡기의 사용기간까지 총 5가지 항목에 대해 확인하였다. 이에 대해 사용하면 1로, 사용하지 않으면 0으로 입력하여 분석에 활용하였고, 인공호흡기 사용기간은 사용일 수를 그대로 분석에 투입하였다.
자료수집은 두 번에 나누어 시행하였으며, 첫 번째는 2017년 9월 한달 동안, 두 번째는 2019년 3-5월로 총 4개월간이었다. 이와 같이 두 번의 자료수집 간의 간격이 길어진 이유는 두 번째 관찰기관인 종합병원에서 허락을 받는 과정과 관찰기관이 달라진 이유로 윤리위원회의 연구승인을 추가로 받는 기간이 소요되었기 때문이다.
첫째, 구강점막욕창의 발생 실태를 파악하고, 구강점막욕창 발생과 비발생군 간의 특성의 차이를 비교한다.
이에 구강점막욕창 환자의 관찰은 훈련된 연구 조교 1인과 구강점막욕창을 연구해 온 간호학 교수 1인이 매일 같은 시간에 방문하여 해당 환자를 대상으로 구강점막욕창의 단계를 확인하였다. 측정자 간 일치도 평가를 위해 연구자가 준비한 17개의 구강점막욕창 사진을 활용하여 일치도를 확인한 후 유사한 시간에 환자를 방문하여 욕창발생을 관찰하였다. 의무기록 관찰은 훈련된 연구조교 2인이 대상자의 치료관련변수와 생리지표변수에 대하여 구조화된 기록지를 사용하여 수집하였다.
이와 같이 두 번의 자료수집 간의 간격이 길어진 이유는 두 번째 관찰기관인 종합병원에서 허락을 받는 과정과 관찰기관이 달라진 이유로 윤리위원회의 연구승인을 추가로 받는 기간이 소요되었기 때문이다. 하지만 이 기간 동안 종합병원에서의 의료기기 관련 구강점막욕창의 발생에 영향을 줄 수 있는 병원의 상황이 크게 바뀌지 않아 연구결과에는 영향을 미치지 않을 것으로 판단하여 자료수집을 진행하였다. 이에 구강점막욕창 환자의 관찰은 훈련된 연구 조교 1인과 구강점막욕창을 연구해 온 간호학 교수 1인이 매일 같은 시간에 방문하여 해당 환자를 대상으로 구강점막욕창의 단계를 확인하였다.

대상 데이터

본 연구의 대상자는 B시에 위치한 상급종합병원과 종합병원에 입원하여 기관 내 삽관 중인 환자이다. 구체적인 선정기준은 a) 18세 이상이며, b) 성인 중환자실에 입원한 환자, c) 접착 테이프, 거즈 및 상업용 고정장치를 포함한 고정 방법과 함께 기관 내 삽관 중인 환자, 그리고 d) 본인이나 법정대리인이 연구참여에 동의한 환자이다.
일개 상급종합병원의 8개 중환자실 중 3개의 중환자실에서 관찰을 하도록 병원과 간호부로 부터 허가를 받았으며 감염 등을 이유로 1명의 관찰인원과 한 달 이내의 기간 이내로 제한을 받았다. 이에 분석에 적합한 수를 추가로 모집하기 위해 일개 종합병원에서의 관찰 가능성을 타진하였고 1개 중환자실에서 3개월간 관찰에 대한 허가를 받아 관찰하였으므로 이 두 개의 기관에서 수집한 대상자는 34명이었다.

데이터처리

변수 간의 상관성은 다중공선성 등을 평가하기 위해 Spearman‘s rho correlation coefficients를 적용하였다. 구강점막욕창 발생의 예측 위험요인을 파악하기 위해서 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 본 연구에서는 연구대상 환자의 수가 34명으로 작을 뿐만 아니라 관련 변수들의 값이 정규분포를 이루지 않음에 따라 더 나은 예측모델을 구축하기 위해서 부트스트랩 분석방법(10,000 재표본방법)을 적용하여 교차비를 구하였다.
대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 하였고, 일반적 특성에 따른 구강점막욕창의 발생은 Chi-square test, Fisher’s exact test, Mann-Whitney test로 분석하였다.
변수 간의 상관성은 다중공선성 등을 평가하기 위해 Spearman‘s rho correlation coefficients를 적용하였다.
수집된 자료는 SPSS WIN 25.0 program을 이용하여 분석하였으며 모든 통계적 검정은 양측검정으로 하여 유의수준 α= .05로 분석하였다.

이론/모형

구강점막욕창의 유무를 판별하기 위하여 Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale (ROMPIS)[21]를 사용하였는데, 이 도구는 단일문항으로 0에서 3단계로 평가하도록 이루어져 있다. 0단계는 ‘정상’, 1단계는 ‘입술과 점막이 붉음, 다른 조직과 구분됨, 피부의 벗겨짐이나 궤양 물집없음, 지속적인 발적’, 2단계는 ‘점막의 벗겨짐, 붉은 혈액응고 흔적이 보임, 구강 주변조직의 얕은 벗겨짐’, 3단계는 ‘근막의 노출, 입술이나 구강주변조직의 근육 노출’을 각각 나타낸다.

성능/효과

구강점막욕창 발생군의 알부민 수치 평균은 2.27± 0.54로 비발생군의 평균 3.12± 0.45보다 유의미하게 낮았다(Z = 2.34, p= .026)(Table 1).
668이었다. 구강점막욕창 발생에 영향을 미치는 유의한 영향을 미치는 변수는 스테로이드 사용여부(B = 3.48 p =.028), 바이트블럭 사용여부(B = 2.93 p = .050), 알부민 수치(B = -3.62 p = .037)로 나타났다. 이 변수에 따른 의료기기 관련 구강점막욕창발생의 상대위험도를 살펴보면 스테로이드를 사용하는 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 욕창발생군으로 분류될 가능성이 32.
본 연구를 통해 구강점막욕창은 환자의 44.1%에서 나타났고, 발생에 미치는 위험요인은 스테로이드의 사용, 바이트블럭의 사용, 알부민 수치이었다. 이 연구에서의 욕창발생률은 높은 편에 해당하였고 피부욕창에서의 위험요인과 비교를 통해 그 중요성을 살펴보았으며, 일치하지 않는 부분도 많았던 것으로 확인되었다.
본 연구에서 구강점막욕창의 발생은 성별과 유의한 상관성이 없는 것으로 나타나 선행연구와[7] 차이를 보였다. 일반적으로 나이가 들면서 매년 1%의 콜라겐이 줄어들며, 남성에서보다 여성에서 피부 콜라겐의 양이 적은 것으로 알려져 있고[28], 테스토스테론의 감소에는 변화가 없었으나 에스트로겐이 감소한 그룹에서 성대 점막의 세포 외조직의 유전자 변화가 관찰되어 성호르몬의 영향을 받는 것으로 나타난 연구에 기초할 때, 성호르몬에 의해서 점막의 상태가 달라질 수 있다[29].
우선, 스테로이드(glucocorticoid)는 강력한 항염증 효과와 면역조절 효과를 가진 약제로 다양한 질환에서 사용되고 있고, 임상적으로는 염증부위로 백혈구가 이동하는 것을 막고 백혈구, 섬유모세포, 내피세포의 작용을 방해하며, 염증 과정에 관여하는 체액인자의 생산과 작용을 억제하는 작용을 한다[30]. 본 연구에서는 스테로이드의 비사용자에 비해서 사용자가 32.59배 구강점막욕창의 발생위험이 높은 것으로 도출되었다. 스테로이드는 염증반응 시 혈관을 수축시켜 염증의 확산을 방지하기 위해 사용하며 대표적인 부작용으로 근육약화가 발생하므로 피부 욕창에 있어서 독립적인 위험인자로 보고되기도 하였다[15].
예비 환자 평가를 수행한 후 두 관찰자 사이의 평가자 간 신뢰도를 확인하였을때, 0.573의 일치도를 보여 Landis와 Koch의 기준에 따라 ‘적당히 일치하는 수준’으로 나타났다.
037)로 나타났다. 이 변수에 따른 의료기기 관련 구강점막욕창발생의 상대위험도를 살펴보면 스테로이드를 사용하는 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 욕창발생군으로 분류될 가능성이 32.59배(95% CI: 1.47-722.44) 높았으며, 바이트블럭을 사용하는 경우에도 사용하지 않은 경우에 비해 욕창발생군으로 분류될 가능성이 18.78배(95% CI: 1.00-354.40) 높았다. 알부민은 수치가 높을수록 0.
1%에서 나타났고, 발생에 미치는 위험요인은 스테로이드의 사용, 바이트블럭의 사용, 알부민 수치이었다. 이 연구에서의 욕창발생률은 높은 편에 해당하였고 피부욕창에서의 위험요인과 비교를 통해 그 중요성을 살펴보았으며, 일치하지 않는 부분도 많았던 것으로 확인되었다. 따라서 반복적인 연구를 통해 위험요인을 보다 정련화 할 필요가 있겠다.

후속연구

뿐만 아니라, 기저질환이나 더 많은 치료적 변수를 고려하지 못하였고, 통계적기법을 활용하여 적은 환자 수를 활용한 분석을 보완하고자 하였으나 과잉적합이 나타났을 가능성이 존재하였다. 따라서 이를 보완하여 반복 연구할 것을 제언한다.
따라서 반복적인 연구를 통해 위험요인을 보다 정련화 할 필요가 있겠다. 또한, 의료기기 관련 욕창 중 구강점막욕창의 발생이 낮은 편이 아니라는 연구들에 근거할 때, 이의 예방을 위한 프로토콜의 개발이 필요하며 향후 이를 접목하여 중재를 제공하여 그 효과를 검증해볼 필요가 있을 것으로 보인다.
일반적으로 나이가 들면서 매년 1%의 콜라겐이 줄어들며, 남성에서보다 여성에서 피부 콜라겐의 양이 적은 것으로 알려져 있고[28], 테스토스테론의 감소에는 변화가 없었으나 에스트로겐이 감소한 그룹에서 성대 점막의 세포 외조직의 유전자 변화가 관찰되어 성호르몬의 영향을 받는 것으로 나타난 연구에 기초할 때, 성호르몬에 의해서 점막의 상태가 달라질 수 있다[29]. 본 연구에 포함된 환자들이 대부분이 고령이었고 대상자 수가 34명으로 적었기 때문에 유의한 요인이 아닌 것으로 나타났을 가능성이 있으므로 대상자 수를 늘려 반복연구하여 재검정해볼 필요가 있겠다.
뿐만 아니라 초기 욕창에 대해서는 리놀렌산을 함유한 hyper-oxygenated fatty acids (HOFA) 용액은 점막의 통합성 유지를 돕고 점막의 욕창형성의 진행을 더디게 해주는 것으로 알려져 왔으므로[40] 이를 적용하는 것도 필요할 것으로 보인다. 뿐만 아니라 상처의 통합성 증진을 위한 내적인 요소인 알부민 수치를 일정수준 이상으로 유지하려는 노력이 추가된다면 구강점막욕창의 발생을 예방할 수 있을 것으로 보인다.
일반적으로 헤마토크릿은 욕창발생과 유의한 음의 상관성을 보여서 영양부족의 지표인 헤마토크릿이 낮을수록 즉, 영양 상태가 좋지 않고 염증반응이 없는 경우 욕창의 발생률이 높아지는 것으로 나타났다[35]. 하지만 본 연구에서는 상관성이 없는 것으로 나타났는데 이는 반복연구를 통해 보다 면밀한 고찰이 이루어져야 하겠으나, 점막 상처의 특성 때문에 나타난 결과일 가능성이 있다. 구강점막은 얼마나 오랫동안 인공호흡기를 적용하였는가보다는 욕창이 발견되는 그 주변 어느 시점에 강한 압력을 받았는가가 더욱 중요하며, 빠른 발생과 치유의 주기, 반복적 발생 등을 특성으로 하므로[20] 인공호흡기 사용기간과 욕창발생 간에는 유의한 관련성이 나타나지 않은 것으로 보인다.
둘째, 그동안 간호사들이 기관 내관에 의한 구강점막의 욕창에 대한 관심이 낮았기 때문에 두 기관의 간호사들 대부분이 기관내관 사용과 관련한 욕창예방활동을 거의 하지 않았기 때문일 수도 있다[37]. 하지만, 이에 대해서는 구체적인 연구가 이루어지지 않은 만큼 반복연구를 수행해서 이들 간의 관련성을 재검정해 볼 필요가 있다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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