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문제 정의
- 현재의 교합 고경을 유지한다면 임플란트 수복을 위해 하악 좌측 제2 대구치의 광범위한 치관연장술이 필요하지만 불량한 주변 치조골 높이를 고려했을 때 치주적으로 불량한 예후를 가질 것으로 예상되었다. 본 증례의 환자는 절단교합과 짧은 치관 길이로 인한 비심미성을 개선하길 희망하였고 다수 치아마모로 인해 상실된 전방, 측방유도를 회복하기 위해 수직고경 증가를 동반한 전악구강회복술이 필요하다고 판단하였다. 이에 따라 환자의 적절한 교합고경을 결정하기 위하여 안모, 심미, 기능 및 보철 수복 공간을 평가하였다.
- 약 4개월간에 걸쳐 증가된 수직고경의 임시보철물 상태에서 지속적인 점검과 환자의 적응력을 관찰한 뒤 최종적인 인상을 채득한 후 보철물을 제작하여 교합 조정을 시행하였다. 이상과 같은 과정을 통한 보철수복으로 적절한 심미적, 기능적 결과를 얻어 보고하는 바이다.
- 이후 환자의 적응도를 확인하고 임시보철물의 이 중 스캔을 통해 임시보철물의 교합양식 및 형태를 반영하여 Com- puter-aided design and computer-aided manufactur- ing (CAD-CAM) 단일 구조 지르코니아를 이용한 전악 고정성 보철물 수복을 완료하였다. 이에 기능적인 면과 심미적인 면에서 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 구강 내 교합오차를 조정한 뒤에 약 8주의 임시합착(Rely X TempNE, 3M ESPE, Neuss, Germa- ny) 기간을 가졌다. 2주 간격으로 내원하여 구강 및 방사선 검사를 통해 악관절의 적응도, 교합의 안정성 등을 평가하였고 이상이 없음을 확인하였다 (Fig. 13, Fig. 14). 이후 보철 물의 내면을 샌드블라스팅(50 µm grain size Al2O3 particles, 2 MPa) 하였고 프라이머(Z-Prime Plus P, Bisco Inc.
- 기존의 보철물을 모두 제거하고 진단납형의 복제 모형과 퍼티(Express STD putty, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 미리 제작한 인덱스를 기준으로 치아 삭제를 시행하였다. 미리 제작된 임시보철물(Tokuso Curefest, Tokuyama Dental, Tokyo, Japan)을 재이장한 후 장착하였다 (Fig.
- 본 증례의 환자의 상악 좌측 제1대구치치관 길이는 치은 상방 3 mm의 수복 공간만이 존재하였고, 따라서 수직고경의 거상을 동반한 전악구강회복술을 통해 약 2 - 3 mm의 추가적인 수복 공간의 확보가 필요하였다. 또한 정상적인 전방, 측방유도를 부여하고 환자가 호소하는 전치 부의 비심미성을 해결하기 위해 상악 우측 중철치 치은연에서하악 우측 치은연까지의 거리를 기준으로 5 mm의 수직 고경을 거상하기로 결정하였다. 이를 통해 2 mm의 수평, 수직 피 개를 부여하고 정상 치관 길이 회복하였다.
- 본 증례는 임플란트 수복 공간이 부족하며, 다수 치아의 마모를 보이는 환자에서 진단 과정을 통해 최소한의 수직고경거상량을 동반한 전악수복을 계획하였다. 진단 및 분석을 통해 수직고경의 거상량을 결정하여 이를 반영한 진단납형모형및 임시보철물을 제작하여 약 16주의 적응 및 평가기간을 가졌다.
- 따라서 적절한 치관 높이 공간을 확보하기 위한 고려가 필요하다. 본 증례의 환자의 상악 좌측 제1대구치치관 길이는 치은 상방 3 mm의 수복 공간만이 존재하였고, 따라서 수직고경의 거상을 동반한 전악구강회복술을 통해 약 2 - 3 mm의 추가적인 수복 공간의 확보가 필요하였다. 또한 정상적인 전방, 측방유도를 부여하고 환자가 호소하는 전치 부의 비심미성을 해결하기 위해 상악 우측 중철치 치은연에서하악 우측 치은연까지의 거리를 기준으로 5 mm의 수직 고경을 거상하기로 결정하였다.
- 수직고경 평가 및 진단을 위해 예비 인상을 채득하여 진단 모형을 제작하였다 (Fig. 5). 양손유도조작법(Bilateral manipulation technique)에 따라 과두를 중심위로 유도하고 안궁 이전을 시행한 뒤 반조절성 교합기(Hanau Mod- ular Articulator System, Whip Mix Corp.
- 9). 안궁 이전을 시행한 후, 임시보철물 모형과 작업모형을 이용하여 교차부착(cross mounting)을 시행하였다. 임시보철물의 교합양식을 최종보철물에 그대로 이행하기 위해 임시보철물의 연구모형, 주모형, 지대치의 개별 다이와 악간관계를 모델 스캐너(DOF FREEDOM UHD scanner, DOF Inc.
- 0 mm 증가를 동반한 전악구강 수복을 계획하였다. 약 4개월간에 걸쳐 증가된 수직고경의 임시보철물 상태에서 지속적인 점검과 환자의 적응력을 관찰한 뒤 최종적인 인상을 채득한 후 보철물을 제작하여 교합 조정을 시행하였다. 이상과 같은 과정을 통한 보철수복으로 적절한 심미적, 기능적 결과를 얻어 보고하는 바이다.
- 5). 양손유도조작법(Bilateral manipulation technique)에 따라 과두를 중심위로 유도하고 안궁 이전을 시행한 뒤 반조절성 교합기(Hanau Mod- ular Articulator System, Whip Mix Corp., Louisville, KY, USA)에 부착하였고 환자의 악간관계를 분석하였다. 모형 분석 결과 순측 전정 최저점에서 전치 절단연까지 거리는 상악에서 18 mm, 하악에서 16 mm로 한국인 평균값인 상악 20.
- 이를 종합적으로 평가했을 때, 상기 환자는 수직고경 감소는 관찰되지 않으나 보철적 수복 공간 부족으로 수직고경의 증가가 필요한 Turner’s class Ⅲ으로 진단하였다. 현재의 교합 고경을 유지한다면 임플란트 수복을 위해 하악 좌측 제2 대구치의 광범위한 치관연장술이 필요하지만 불량한 주변 치조골 높이를 고려했을 때 치주적으로 불량한 예후를 가질 것으로 예상되었다.
- 본 증례의 환자는 절단교합과 짧은 치관 길이로 인한 비심미성을 개선하길 희망하였고 다수 치아마모로 인해 상실된 전방, 측방유도를 회복하기 위해 수직고경 증가를 동반한 전악구강회복술이 필요하다고 판단하였다. 이에 따라 환자의 적절한 교합고경을 결정하기 위하여 안모, 심미, 기능 및 보철 수복 공간을 평가하였다.
- 10). 이후 CAM (Ceramill5X, Amanngirrbach, Ko- blach, Austria)을 이용하여 단일구조 지르코니아(DMAX M2 block DMAX Co., Daegu, Korea, shade A3.5) 크라운을 제작하였다 (Fig. 11, Fig. 12). 시적 시 환자의 중심 위와 최종보철물의 최대교두간접촉위가 일치하며, 중심위에서 모든 치아가 균일하게 접촉하는 것을 확인하였다.
- 14). 이후 보철 물의 내면을 샌드블라스팅(50 µm grain size Al2O3 particles, 2 MPa) 하였고 프라이머(Z-Prime Plus P, Bisco Inc., Schaumburg, IL, USA)로 처리한 후 레진시멘트(Rely X Unicem, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 접착하였다. 최종접착 후 약 16주의 경과 관찰 기간 동안, 구강 및 방사선 검사 시 특별한 문제점이 관찰되지 않았고, 심미, 기능적인 면에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
- 진단 및 분석을 통해 수직고경의 거상량을 결정하여 이를 반영한 진단납형모형및 임시보철물을 제작하여 약 16주의 적응 및 평가기간을 가졌다. 이후 환자의 적응도를 확인하고 임시보철물의 이 중 스캔을 통해 임시보철물의 교합양식 및 형태를 반영하여 Com- puter-aided design and computer-aided manufactur- ing (CAD-CAM) 단일 구조 지르코니아를 이용한 전악 고정성 보철물 수복을 완료하였다. 이에 기능적인 면과 심미적인 면에서 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
- 관찰되었다. 임상검사, 방사선검사, 모형 분석을 통한 분석 결과 구치부 지지가 안정적이며 수직고경 상실을 동반하지는 않으나 보철물 수복 공간이 부족하여 기존의 수직고경에서 약 5.0 mm 증가를 동반한 전악구강 수복을 계획하였다. 약 4개월간에 걸쳐 증가된 수직고경의 임시보철물 상태에서 지속적인 점검과 환자의 적응력을 관찰한 뒤 최종적인 인상을 채득한 후 보철물을 제작하여 교합 조정을 시행하였다.
- 안궁 이전을 시행한 후, 임시보철물 모형과 작업모형을 이용하여 교차부착(cross mounting)을 시행하였다. 임시보철물의 교합양식을 최종보철물에 그대로 이행하기 위해 임시보철물의 연구모형, 주모형, 지대치의 개별 다이와 악간관계를 모델 스캐너(DOF FREEDOM UHD scanner, DOF Inc., Seoul, Korea) 로 스캔하여 CAD 프로그램(Exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Darmstadt, Germany)상에서 중첩하는 이 중 스캔 방식을 이용하여 최종보철물의 디자인을 형성하였다 (Fig. 10). 이후 CAM (Ceramill5X, Amanngirrbach, Ko- blach, Austria)을 이용하여 단일구조 지르코니아(DMAX M2 block DMAX Co.
- 해당 치아의 진단을 위해 보존과에 의뢰하였고 상악 우측 제2대구치 및 상악 좌측 제1 대구치의 치아균열로 진단하여 근관치료를 시행하였다. 총 16 주의 임시보철물의 장착 기간 후에 특이할 만한 문제점이나 턱관절 불편감 호소하지 않아 최종 보철물로 이행하기로 결정하였다. 환자는 자연치와 유사한 형태 및 색조를 갖추면서 깨지지 않고 오래 쓸 수 있는 보철물을 희망하여 내구성 및 강도에서 우수한 단일구조 지르코니아를 최종 수복 재료로 결정하10였다.
- 본 증례에서 약 16 주에 걸친 임시 치아의 적응도, 턱관절 근육의 피로감, 측두하악관절 증상을 주기적으로 확인하였고, 증가된 수직고경을 그대로 최종보철물에 반영할 수 있었다. 최종보철물의 재료 선정에 있어서 심미적인 요구도를 반영하여 전치부에 지르코니아 도재관(Porcelain fused to zirconia crown), 구치부에단일구조 지르코니아(Monolithic zirconia crown)를 고려하였다. 그러나 사각형의 안모와 발달된 턱근육과 상, 하악 골 융기를 고려할 때 강한 저작압을 갖고 있을 것으로 판단되었다.
- 8). 측방운동 시 비교적 건전한 견치에서 유도되도록 설정하였으며, 중심위 교합 시 모든 치아가 균일하게 접촉하도록 교합조정을 시행하였다. 임시보철물의 장착 기간 중 오른쪽 어금니로 씹을 때마다 불편하다는 증상을 호소하여 측방운동 시 나타나는 교합간섭을 제거하고 증상을 검토하였으나 호전되는 양상을 보이지 않았다.
- 치아를 최종 형성하고 임플란트 매식체(#15: 4.7 × 10.0 mm, #16: 5.2 × 10.0 mm; s-Clean OneQ-SL, Dentis, Daegu, Korea)에 pick-up type의 인상용 코핑(#15: DSI-H45LS, #16: DSIH55LS, Dentis, Daegu, Korea)을 연결하여 자가 중합형 레진(Trayplast NF, Vertex Dental, Zeist, Netherlands)으로 미리 제작한 개인 트레이와 부가TM TM중합형 실리콘 인상재(Imprint II Garant , 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 최종인상을 채득하였고 이를 통해 작업모형을 제작하였다 (Fig. 9). 안궁 이전을 시행한 후, 임시보철물 모형과 작업모형을 이용하여 교차부착(cross mounting)을 시행하였다.
- 임시보철물의 장착 기간 중 오른쪽 어금니로 씹을 때마다 불편하다는 증상을 호소하여 측방운동 시 나타나는 교합간섭을 제거하고 증상을 검토하였으나 호전되는 양상을 보이지 않았다. 해당 치아의 진단을 위해 보존과에 의뢰하였고 상악 우측 제2대구치 및 상악 좌측 제1 대구치의 치아균열로 진단하여 근관치료를 시행하였다. 총 16 주의 임시보철물의 장착 기간 후에 특이할 만한 문제점이나 턱관절 불편감 호소하지 않아 최종 보철물로 이행하기로 결정하였다.
- 그러나 사각형의 안모와 발달된 턱근육과 상, 하악 골 융기를 고려할 때 강한 저작압을 갖고 있을 것으로 판단되었다. 환자와 충분한 상의 후 심미성보다 강도를 우선적으로 고려하고자 하는 환자의 요구에 의하여 전치부, 구치부 모두 단일구조 지르코니아를 계획하였다. 최종보철물의 최종접착 후 16주간 관찰기간 중 보철물의 파절 혹은 치아 통증 및 턱관절 통증 등의 증상은 없었다.
대상 데이터
- Paul, MN, USA)를 이용하여 미리 제작한 인덱스를 기준으로 치아 삭제를 시행하였다. 미리 제작된 임시보철물(Tokuso Curefest, Tokuyama Dental, Tokyo, Japan)을 재이장한 후 장착하였다 (Fig. 8). 측방운동 시 비교적 건전한 견치에서 유도되도록 설정하였으며, 중심위 교합 시 모든 치아가 균일하게 접촉하도록 교합조정을 시행하였다.
- 본 환자는 71세 남성 환자로 이가 부러져서 이를 빼고 임플란트를 하고 싶다는 주소로 본원 구강악안면외과에 내원하였다. 초진 시 상악 좌측 제1대구치의 파절이 관찰되었다 (Fig.
- 총 16 주의 임시보철물의 장착 기간 후에 특이할 만한 문제점이나 턱관절 불편감 호소하지 않아 최종 보철물로 이행하기로 결정하였다. 환자는 자연치와 유사한 형태 및 색조를 갖추면서 깨지지 않고 오래 쓸 수 있는 보철물을 희망하여 내구성 및 강도에서 우수한 단일구조 지르코니아를 최종 수복 재료로 결정하10였다.
이론/모형
- 분석이 필요하다. 본 중례에서 수직고경의 감소 여부를 평가하고 적절한 수직고경의 결정을 위해 악간 거리 측정, Willis 방법, 치관 길이 평가, 임플란트 수복 공간 평가, 진단납형의 분석 방법을 이용하였다. 그 결과 본 증례의 환자는 구내 및 구외 소견을 종합적으로 평가하였을 때 교합고경의 소실은 없거나 미미한 것으로 판단하였다.
성능/효과
- 본 중례에서 수직고경의 감소 여부를 평가하고 적절한 수직고경의 결정을 위해 악간 거리 측정, Willis 방법, 치관 길이 평가, 임플란트 수복 공간 평가, 진단납형의 분석 방법을 이용하였다. 그 결과 본 증례의 환자는 구내 및 구외 소견을 종합적으로 평가하였을 때 교합고경의 소실은 없거나 미미한 것으로 판단하였다. 전치부의 절단 교합과 전방, 측방유도의 상실을 보였으며 상실된 상악 좌측 제111, 12대구치 부위는 부족한 수복 공간을 보였다.
- , Louisville, KY, USA)에 부착하였고 환자의 악간관계를 분석하였다. 모형 분석 결과 순측 전정 최저점에서 전치 절단연까지 거리는 상악에서 18 mm, 하악에서 16 mm로 한국인 평균값인 상악 20.8 mm, 하악 17.3 mm에 비해 하악에서 평균보다 약9간 작았으며, 교합안정거리(interocclusal distance)는 3 - 4 mm로 평균인 2 - 4 mm 범위와 비슷한 것으로 측정되었다. 상악 중절치의 치아 길이는 6.
- 모형 상에서 상악 우측 중철치와 하악 우측 중절치 사이 거리를 기준으로 수직고경을 가상으로 5 mm로 증가시켰을 때 (Fig. 6) 각각 2 mm의 적절한 수평, 수직피개를 부여할 수 있었고, 상악 전치부 약 10, 6 mm로 정상 치관 길이로 회복이 가능하였으며, 상악 좌측 제1대구치 부위 임플란트 수복 공간치은 상방 7 mm 확보할 수 있음을 확인하였다. 수직고경 거상량을 상악 우측 중절치 치은연에서 하악 우측 중절치 치은연사이 거리를 기준 5 mm로 결정하였고, 상악 전치부 납형 형성한 뒤 구후융기의 1/2 - 2/3 지점의 높이를 기준하여 하악 구 치부 및 상악 구치부의 납형 형성을 완료하였다 (Fig.
- 이를 통해 2 mm의 수평, 수직 피 개를 부여하고 정상 치관 길이 회복하였다. 본 증례에서 약 16 주에 걸친 임시 치아의 적응도, 턱관절 근육의 피로감, 측두하악관절 증상을 주기적으로 확인하였고, 증가된 수직고경을 그대로 최종보철물에 반영할 수 있었다. 최종보철물의 재료 선정에 있어서 심미적인 요구도를 반영하여 전치부에 지르코니아 도재관(Porcelain fused to zirconia crown), 구치부에단일구조 지르코니아(Monolithic zirconia crown)를 고려하였다.
- 1). 본원 보철과로 임플란트 보철을 위해 의뢰되었을 때 구강 및 방사선 검사 시 모든 치아에서 전반적으로 심한 마모 및 기능 교두의 파절이 관찰되었고, 상실 부위의 대합치인 하악 좌측 제2대구치는 정출이 관찰되었다 (Fig. 2). 양측 구치부 지지는 상실되지 않았으나 전치부 절단교합 및 전방, 측방유도의 상실이 나타났다.
- 12). 시적 시 환자의 중심 위와 최종보철물의 최대교두간접촉위가 일치하며, 중심위에서 모든 치아가 균일하게 접촉하는 것을 확인하였다. 측방운동 시하악 제1소구치, 제2소구치에서 유도되는 군기능 교합을 갖는 것을 확인하였다.
- 측방운동 시 비교적 건전한 견치에서 유도되도록 설정하였으며, 중심위 교합 시 모든 치아가 균일하게 접촉하도록 교합조정을 시행하였다. 임시보철물의 장착 기간 중 오른쪽 어금니로 씹을 때마다 불편하다는 증상을 호소하여 측방운동 시 나타나는 교합간섭을 제거하고 증상을 검토하였으나 호전되는 양상을 보이지 않았다. 해당 치아의 진단을 위해 보존과에 의뢰하였고 상악 우측 제2대구치 및 상악 좌측 제1 대구치의 치아균열로 진단하여 근관치료를 시행하였다.
- 그 결과 본 증례의 환자는 구내 및 구외 소견을 종합적으로 평가하였을 때 교합고경의 소실은 없거나 미미한 것으로 판단하였다. 전치부의 절단 교합과 전방, 측방유도의 상실을 보였으며 상실된 상악 좌측 제111, 12대구치 부위는 부족한 수복 공간을 보였다. Misch 는 치관 높이 공간(CHS: Crown Height Space)이라는 용어를 제시하였는데, 이는 구치부는 치조정에서 교합평면까지, 전치 부는 치조정에서 절단연까지의 길이를 일컫는다.
- 동반한 전악수복을 계획하였다. 진단 및 분석을 통해 수직고경의 거상량을 결정하여 이를 반영한 진단납형모형및 임시보철물을 제작하여 약 16주의 적응 및 평가기간을 가졌다. 이후 환자의 적응도를 확인하고 임시보철물의 이 중 스캔을 통해 임시보철물의 교합양식 및 형태를 반영하여 Com- puter-aided design and computer-aided manufactur- ing (CAD-CAM) 단일 구조 지르코니아를 이용한 전악 고정성 보철물 수복을 완료하였다.
- 환자와 충분한 상의 후 심미성보다 강도를 우선적으로 고려하고자 하는 환자의 요구에 의하여 전치부, 구치부 모두 단일구조 지르코니아를 계획하였다. 최종보철물의 최종접착 후 16주간 관찰기간 중 보철물의 파절 혹은 치아 통증 및 턱관절 통증 등의 증상은 없었다. 이러한 전악구강회복술을 통해 적절한 수평, 수직피개 및 전방, 측방운동 시 적절한 교합 양식을 갖게 되었고, 전치부의 정상치관길이 회복을 통해 심미적으로 환자가 만족하는 결과를 얻었으나 장기적인 예후를 위해서는 앞으로도 주기적인 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
- Paul, MN, USA)를 이용하여 접착하였다. 최종접착 후 약 16주의 경과 관찰 기간 동안, 구강 및 방사선 검사 시 특별한 문제점이 관찰되지 않았고, 심미, 기능적인 면에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
- 시적 시 환자의 중심 위와 최종보철물의 최대교두간접촉위가 일치하며, 중심위에서 모든 치아가 균일하게 접촉하는 것을 확인하였다. 측방운동 시하악 제1소구치, 제2소구치에서 유도되는 군기능 교합을 갖는 것을 확인하였다. 또한 전방운동 시 구치부의 즉시 이개가 되는 것을 확인하였다.
후속연구
- 최종보철물의 최종접착 후 16주간 관찰기간 중 보철물의 파절 혹은 치아 통증 및 턱관절 통증 등의 증상은 없었다. 이러한 전악구강회복술을 통해 적절한 수평, 수직피개 및 전방, 측방운동 시 적절한 교합 양식을 갖게 되었고, 전치부의 정상치관길이 회복을 통해 심미적으로 환자가 만족하는 결과를 얻었으나 장기적인 예후를 위해서는 앞으로도 주기적인 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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