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문제 정의
- '방지벽 분석 단계'는 인적오류를 야기한 원인 요소들과 인적오류의 발생이 사고로까지 발전하는 것을 막기 위해 어떤 방지벽틀이 필요했고 미리 설계된 방지벽틀이 왜 무너졌는지를 분석하여 사건 재발을 방지하기 위한 효과적인 예방 대책을 도출하도록 돕는 것을 목적으로 한다. 방지벽 분석 단계에서의 방지벽이란 실제로 존재하는 것 뿐 아니라 존재한다면 분석대상 인적오류의 발생을 막을 수 있었을방지벽틀도 포함된다.
- '원인분석결과 검토 단계'는 분석자가 함께 모여 원인분석의 결과를 검토하여 분석의 결론을 도출하고 분석대상 인적오류의 핵심적인 인적 원인요소(근본원인)틀이 무엇인지를 결정하여 이러한 인적 오류의 원인에 대한 예방대책을 세울 수 있도록 하는데 목적이 있다. 원인분석결과 검토 단계에서는 분석대상 인적오류의 유형 및 원인 요소틀이 제대로 파악되었는지 오류대응 분석 및 방지벽 분석이 제대로 이루어졌는지를 검토한다.
- '원인요소 분석' 단계는 분석대상으로 선정된 인적오류 각각에 대해 기본상황 분석, 오류유형 분석, 원인요소 분석표를 활용하여 인적오류의 원인요소들과 원인요소 간의 인과관계를 파악하는데 그 목적이 있다. '원인요소 분석' 단계의 절차는<그럼 6>과 같다.
- 본 논문에서는 국내외 산업계의 인적오류 분석에 대한 관련 동향을 간략히 소개하고, 기존 체계 및 방법들이 가진 한계점을 극복하고 국내 철도 환경의 특성을 고려하여 현업에 적용 가능한 철도 인적 오류분석방법론인 HEAR(Human Error Analysis and Reduction)를 소개하고자 한다.
- 본 논문은 국내 철도 분야에서 인적오듀에 의한 사고 및 장애가 지속적으로 발생되고 있는 현 상황에서 인적오듀에 대한 체계적인 분석방법의 부재와 조사자의 전문성 부족 등으로 인해 인적오듀의 원인 규명과 효과적인 대웅책 마련에 한계가 있다는 점을 인식하고, 국내외 산업에서의 인적오류에 대한 연구 결과를 토대로 국내 철도 분야에 적합한 철도 인적오류 분석 방법론(HEAR)을 제시하였다. HEAR의 목적과 적용 범위, 설계 접근방법을 설명하고, 구체적인 분석절차 및 방법, 분석양식을 사례를 들어가며 설명하였다.
- 국외 철도 분야의 경우 영국의 RSSB(Rail Safety and Standards Board)를 중심으로 인적오류에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있으나 국내 철도 분야의 경우 인적오류에 대한 연구가 초기 단계에 불과한 상황이다 (김동산 등, 2006b). 본 절에서는 국내외 원자력과 항공 분야의 인적오류에 대한 연구결과를 토대로 철도 인적 오류 분석방법론의 개발에 시사점을 준 국내외 인적오류 분석 방법 및 분류 방법론에 대하여 간단히 설명하고자 한다.
- <그림 1>은 HEAR의 분석 흐름 및 정보흐름을 나타낸다. 즉, HEAR를 통한 분석은 분석대상 인적 오류를 선정하는 것으로 시작하여 분석대상자 별로 기본상황분석을 실시하고, 분석대상 인적오류 별로 오류 유형, 원인요소, 오류대응과정, 방지벽 등을 분석하여 사고의 핵심 원인을 결정하고, 핵심원인들에 대해 예방대책을 작성하고 평가하고 분석 보고서를 작성하고 분석 결과를 보고하는 순서로 진행된다.
- 특히 인적오류 분석 기법과 관련된 기술 개발은 원자력 분야에서 가장 먼저 시작되었으며 원자력 분야를 통하여 인적 오류를 체계적으로 분석하는 방법과 관련 도구들이 많이 개발되었다. 항공 분야 또한 원자력 분야의 연구 결과를 바탕으로 항공 분야에 적합한 인적오류 분석방법론을 개발하였다. 국외 철도 분야의 경우 인적 오류에 대한 연구를 전담하는 연구기관에 의해서 인적오류 분석 기법 및 관련 도구들이 개발되고 있는 상황이지만 국내의 철도 분야에서는 인적오류에 대한 연구의 필요성과 그에 대한 관심은 높아지고 있으나 아직은 인적오류에 대한 연구결과가 미흡한 실정이다.
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