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문제 정의
- 5 mm 굵기의 curved cannulated hollow needle을 이용하여 봉합실을 통과하여 상완골의 외측을 통하여 봉합하는 술기를 소개하기도 하였다. 이러한 경 건 봉합술의 목적은 남아있는 정상 건을 최대한 보존하며 정확한 해부학적 위치에 복원시키는 것이다. 하지만 이런 방법들 모두 남아있는 회전근 개가 어느 정도 충분한 경우에 가능하다.
- 지금까지 회전근 개 전층 파열에 대한 연구는 많으나, 부분 파열, 특히 관절내 부분 파열에 대한 연구는 상대적으로 적은 편이다8,17,19). 이에 저자들은 회전근 개 관절내 부분 견열성 파열 환자에 대하여 관절경적 봉합술을 시행하고 그 임상적 및 해부학적 결과를 보고자 하였다.
제안 방법
- , Nottingham, UK)를 이용하여 견갑선상으로 90도 거상한 상태에서의 최대 거상 근력과 중립위에서의 최대 외회전 및 내회전 근력을 킬로그램(kg) 단위로 측정하였다. 견관절 운동 범위는 전방 거상, 중립위에서의 외회전, 90도 외전 상태에서의 외회전 및 내회전, 후방내회전 운동 범위를 수술 전과 최종 추시시에 측정하였다. 임상적 평가는 UCLA (University of California at Los Angeles) 점수71)와 KSS (Korean Shoulder Scoring System)22)를 이용하였고, 수술 후 최소 6개월 이후 자기공명 영상 추시 검사가 가능하였던 경우에 대하여 회전근 개 치유상태를 함께 조사하였다.
- . 견봉하 공간에 심한 세동과 견봉 하면의 돌출이 관찰되는 경우에는 외측 삽입구를 통하여 견봉하 감압술을 시행하였다.
- 수술 전 운동 범위의 제한이 있었던 1예에서는 마취 후에 도수조작술을 먼저 시행한 후에 수술을 진행하였다. 기본 후방 및 전방 삽입구를 만든 후 상완 이두 장건 병변 및 상부 관절와 순의 이상 유무를 확인한 다음 관절내 회전근 개 파열의 범위와 두께를 길이 표시가 있는 지침자를 이용하여 확인하였다(Fig. 2). 후방 삽입구에서 견봉하 공간으로 관절경을 다시 삽입하고 외측 삽입구를 만들어 시야를 확보하여 견봉하 점액낭쪽 파열의 유무를 확인하였다.
- 남아있는 견봉하 점액낭쪽 건이 건재한 경우에는 다시 상완 관절 내로 관절경을 옮겼으며 남아있는 건을 보존한 상태에서 경 건 봉합술을 시행하였다. 상지를 약 20도 외전 시킨 상태에서 견봉 외측연의 전방 1/3에서 바로 외측에 18 gauge 척추 침 (spinal needle)을 관절와 상완 관절 내로 약 20도 방향으로 삽입하여 봉합 나사못의 적절한 삽입 방향과 위치를 정하였다.
- 모든 수술 전 이학적 검사는 수술 전날 다시 시행하였으며 수술 후 검사는 외래 추시시에 지속적으로 측정하여 최종 추시시의 수술적 결과를 분석하였다. 주관적인 동통은 visual analogue scale (VAS)을 이용하여 휴식시와 운동시로 나누어 측정하였고, 근력 평가는 Nottingham Mecmesin Myometer (Mecmesin Co.
- 모든 수술은 동일 시술자에 의해 전신 마취하에 좌체위 (beach-chair position) 70도로 시행되었다. 수술 전 운동 범위의 제한이 있었던 1예에서는 마취 후에 도수조작술을 먼저 시행한 후에 수술을 진행하였다.
- 경 건 봉합술을 기술한 저자들도 남아있는 회전근 개가 얇거나 기능을 못할 것으로 생각되는 경우에는 완전 파열을 만들어서 단열 또는 이 열 봉합술 등의 기존의 술식을 이용하여 봉합을 하였다. 본 저자의 경우에도 grade 2이하인 경우 남아있는 건을 최대한 보존한 상태에서 봉합을 시행했으나 파열 깊이의 정도가 커서 완전 파열에 가까웠던 2예와 남아있는 건이 너무 얇아서 기능을 못하는 1예에서 완전 파열로 만들어서 봉합을 시행하였다.
- 이렇게 하여 관절내의 2개의 봉합사가 각각 회전근 개를 잡게 하였다. 봉합사를 당겨 보아서 봉합이 잘 될지를 확인한 후에 견봉하 공간에 관절경을 삽입하였다. 봉합사를 확인하고 외측 삽입구를 통하여 봉합사를 Revo knot non-sliding technique으로 결찰하였다.
- 봉합사를 당겨 보아서 봉합이 잘 될지를 확인한 후에 견봉하 공간에 관절경을 삽입하였다. 봉합사를 확인하고 외측 삽입구를 통하여 봉합사를 Revo knot non-sliding technique으로 결찰하였다.
- 남아있는 견봉하 점액낭쪽 건이 건재한 경우에는 다시 상완 관절 내로 관절경을 옮겼으며 남아있는 건을 보존한 상태에서 경 건 봉합술을 시행하였다. 상지를 약 20도 외전 시킨 상태에서 견봉 외측연의 전방 1/3에서 바로 외측에 18 gauge 척추 침 (spinal needle)을 관절와 상완 관절 내로 약 20도 방향으로 삽입하여 봉합 나사못의 적절한 삽입 방향과 위치를 정하였다. 이후 피부 절개를 하여 bone punch를 회전근 개를 통과시켜 관절 내에 pilot hole을 만든 후에 2쌍의 봉합사가 연결되어 있는 봉합 나사못(Bio-Cork screw suture anchor； Arthrex, Naples, FL)을 삽입하였다.
- 모든 수술은 동일 시술자에 의해 전신 마취하에 좌체위 (beach-chair position) 70도로 시행되었다. 수술 전 운동 범위의 제한이 있었던 1예에서는 마취 후에 도수조작술을 먼저 시행한 후에 수술을 진행하였다. 기본 후방 및 전방 삽입구를 만든 후 상완 이두 장건 병변 및 상부 관절와 순의 이상 유무를 확인한 다음 관절내 회전근 개 파열의 범위와 두께를 길이 표시가 있는 지침자를 이용하여 확인하였다(Fig.
- 수술 직후부터 진자 운동 및 수동적 거상 운동을 시작하였으며 수술 후 6주까지는 수동적 운동으로 정상적인 견관절 운동 범위를 얻으려 하였고, 6주 후부터 능동적 관절 운동 및 근력 강화 운동을 시작하였다.
- 1 Polydioxanone suture (PDS； Ethicon, Somerville, NJ)의 한 끝을 관절 내에 위치시킨 이를 다시 전방 삽입구로 빼내었다. 이후 봉합사 한 가닥을 마찬가지로 전방 삽입구로 빼내어 미리 빼내었던 PDS와 함께 묶어 shuttle relay 방법으로 견봉 외측연에 있던 PDS의 반대측을 당겨 봉합사의 한 줄이 견봉하 공간을 통과하여 견봉 외측연 피부를 통하여 빠져 나오게 하였다. 같은 방식으로 다른 봉합사도 견봉 외측연 피부를 통하여 빼내었다.
- 견관절 운동 범위는 전방 거상, 중립위에서의 외회전, 90도 외전 상태에서의 외회전 및 내회전, 후방내회전 운동 범위를 수술 전과 최종 추시시에 측정하였다. 임상적 평가는 UCLA (University of California at Los Angeles) 점수71)와 KSS (Korean Shoulder Scoring System)22)를 이용하였고, 수술 후 최소 6개월 이후 자기공명 영상 추시 검사가 가능하였던 경우에 대하여 회전근 개 치유상태를 함께 조사하였다.
- 모든 수술 전 이학적 검사는 수술 전날 다시 시행하였으며 수술 후 검사는 외래 추시시에 지속적으로 측정하여 최종 추시시의 수술적 결과를 분석하였다. 주관적인 동통은 visual analogue scale (VAS)을 이용하여 휴식시와 운동시로 나누어 측정하였고, 근력 평가는 Nottingham Mecmesin Myometer (Mecmesin Co., Nottingham, UK)를 이용하여 견갑선상으로 90도 거상한 상태에서의 최대 거상 근력과 중립위에서의 최대 외회전 및 내회전 근력을 킬로그램(kg) 단위로 측정하였다. 견관절 운동 범위는 전방 거상, 중립위에서의 외회전, 90도 외전 상태에서의 외회전 및 내회전, 후방내회전 운동 범위를 수술 전과 최종 추시시에 측정하였다.
- 분류상 평균 전 층의 60% 이상의 grade 3에 해당하였다. 총 9예에서 남아있는 건을 보존한 상태에서 건을 통하여 봉합 나사못을 이용한 경 건 봉합술을 시행하였다. 전층 파열로 전환하여 봉합을 시행한 3례는 전층의 80% 정도의 파열과 함께 남아있는 건이 얇았던 경우였다.
- 전층 파열로 전환하여 봉합을 시행한 3례는 전층의 80% 정도의 파열과 함께 남아있는 건이 얇았던 경우였다. 파열의 전후방 길이가 1 cm 이하였던 1례는 단열봉합법으로, 1 cm 이상이 었던 2례에서는 교량형 봉합법을 이용하여 봉합술을 시행하였다. 견봉하 공간에 심한 세동과 견봉 하면의 돌출이 관찰되었던 3예에서는 추가적으로 견봉하감압술이 함께 시행되었다.
- 2). 후방 삽입구에서 견봉하 공간으로 관절경을 다시 삽입하고 외측 삽입구를 만들어 시야를 확보하여 견봉하 점액낭쪽 파열의 유무를 확인하였다.
대상 데이터
- 2006년 3월에서 2008년 9월까지 회전근 개 파열로 수술한 전체 692례 중, 자기공명영상 검사상 회전근 개 부분 파열로 진단되어 보존적 치료에도 통증의 호전이 없어 수술을 시행했던 46례를 대상으로 하였다. 견봉하 점액낭쪽 파열이 동반되었거나 관절경 소견상 관절내 회전근 개의 파열이 grade 2이하로 변연 절제술만 시행한 경우는 제외하였고, 이두 장건의 건 절제술 또는 건 고정술이 필요했던 환자, 고정술이 필요한 상부 관절와 순 병변을 동반한 환자, 원위 쇄골단 절제가 요구되는 견봉 쇄골 관절염 환자, 진행된 상완 관절와 관절염, 견관절 전방 불안정성을 동반한 환자, 신경 손상이 동반된 환자, 이미 견관절 수술을 시행 받았던 환자 등도 대상에서 제외하였다.
- 견봉하 점액낭쪽 파열이 동반되었거나 관절경 소견상 관절내 회전근 개의 파열이 grade 2이하로 변연 절제술만 시행한 경우는 제외하였고, 이두 장건의 건 절제술 또는 건 고정술이 필요했던 환자, 고정술이 필요한 상부 관절와 순 병변을 동반한 환자, 원위 쇄골단 절제가 요구되는 견봉 쇄골 관절염 환자, 진행된 상완 관절와 관절염, 견관절 전방 불안정성을 동반한 환자, 신경 손상이 동반된 환자, 이미 견관절 수술을 시행 받았던 환자 등도 대상에서 제외하였다. 실제 회전근 개 두께의 50% 이상의 파열이 있었던 PASTA 병변으로 관절경적 봉합술을 시행받은 12예가 대상으로 포함되었다(Fig. 1). 12례 모두 길이 표시가 있는 지침자로 확인하여 depth가 6 mm 이상의 파열이 있는 grade 3에 해당하였다.
데이터처리
- Paired T test 및 Independent t-test를 이용하여 수술전 후 임상 결과를 비교하였고, 모든 통계 분석은 SPSS 프로그램 (Version 16.0, SPSS, Chicago, IL)을 사용하여 95%신뢰 구간에서 유의성을 검증하였다
성능/효과
- 130). 90도 외전 상태에서의 외회전 운동은 수술 전 74.2도(10~95도)에서 최종 추시시 79.5도(30~90도)로 향상되었고(p=0.752), 90도 외전 상태에서의 내회전 운동은 수술 전 52.9도(10~85도)에서 최종 추시시 54.5도(10〜85도)로 측정되었다(p=0.127) (Table 2).
- 001), 이 중 우수(34점 이상)가 2예, 양호28~33점)가 8예, 보통 (21~27점)이 2예였다(Table 3). KSS 점수는 수술 전 평균 61.8점 (32~91점)에서 최종 추시시 평균 76.8점 (62~93점)으로 향상되었다(p=0.021) (Table 4).
- 001)(Table 1). 능동적 관절 운동 범위는 전방 거상이 수술 전 평균 157.1도(60-170도)에서 최종 추시시 평균 157.8도(120~170도)로 측정되 었고(p=0.126), 중립위에서 외회전은 수술 전 42.9도(0~60도)에서 수술 후 47.3도(10~85도)로 향상되었다(p=0.287). 후방 내회전 운동은 수술 전 T10(T6~L1)에서 최종 추시시 T12(T10~L5)로 측정되었다(P=0.
- 보존적 치료에 호전되지 않는 회전근 개 관절내 부분 파열 환자에 대한 관절경적 회전근 개 봉합술은 1년이상의 추시에서 양호한 임상적 결과를 보였다. 남아있는 건의 상태가 양호할 경우 경 건 봉합술이 남아있는 건이 불량할 경우 완전 파열을 만들어서 봉합하는 술식이 채택될 수 있을 것이다.
- 재수술이 시행된 1예가 있었는데, 대학 야구부 투수로서 PASTA 진단하에 경 건 봉합술을 시행한 후 11개월째 투구 동작 후에 통증이 발생하였으나, 그 후에도 운동시 에 간헐적인 견관절부의 통증을 호소하였던 경우이다. 봉합된 PASTA 병변의 재파열 의심 하에 수술 후 2년째 진단적 관절경술을 시행하였으나 관절경 소견상 재파열 없이 완전 치유된 것을 확인할 수 있었다. 진단적 관절경술 후 지속적인 재활 운동치료 및 근력강화 운동 후 운동시 통증은 호전되었으며 이차 수술 후 3개월에 UCLA 점수는 30점으로 향상되었다.
- 봉합된 PASTA 병변의 재파열 의심 하에 수술 후 2년째 진단적 관절경술을 시행하였으나 관절경 소견상 재파열 없이 완전 치유된 것을 확인할 수 있었다. 진단적 관절경술 후 지속적인 재활 운동치료 및 근력강화 운동 후 운동시 통증은 호전되었으며 이차 수술 후 3개월에 UCLA 점수는 30점으로 향상되었다.
- 7예에서 외상의 과거력이 있었다. 최초 증상 발현 후 수술을 시행받은 때까지의 평균 기간은 25.7개월 (1~120개월)이었고, 수술 후 평균추시 기간은 18.3개월 (12~36개월)이었다.
- 관절경 소견상 견봉 하면의 심한 세동과 돌출이 관찰되었던 갈고리형 3예에 대하여는 견봉하갑압술이 시행되었다. 평균 술 후 6.8개월(6~9개월)에 자기공명영상 검사가 시행되었던 5예에서 모두 정상 신호 강도를 보이는 정상 두께의 연속된 회전근 개를 확인할 수 있었다 (Fig. 3).
- 3개월로 비교적 짧기 때문에 향 후 좀 더 장기간의 추시 및 경과 관찰이 필요할 것으로 생각된다. 하지만 회전근 개 관절내부분 파열 환자에 대하여 관절경적 봉합술을 시행하고 필요시 견봉하 감압술을 병행하여 짧은 추시 기간에도 불구하고 비교적 양호한 임상적 및 해부학적 결과를 얻을 수 있었다.
- 휴식시 평균 VAS점수는 수술 전 1.6(0~8)에서 최종 추시시 0.1(0~1)로 호전되었고(p=0.062), 운동 시 평균 VAS점수는 6.2(2~9)에서 최종 추시시 2.0(0~5)로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001)(Table 1). 능동적 관절 운동 범위는 전방 거상이 수술 전 평균 157.
후속연구
- 본 연구는 연구 대상이 12예로 적고, 평균 추시 기간이 18.3개월로 비교적 짧기 때문에 향 후 좀 더 장기간의 추시 및 경과 관찰이 필요할 것으로 생각된다. 하지만 회전근 개 관절내부분 파열 환자에 대하여 관절경적 봉합술을 시행하고 필요시 견봉하 감압술을 병행하여 짧은 추시 기간에도 불구하고 비교적 양호한 임상적 및 해부학적 결과를 얻을 수 있었다.
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