본 연구는 임의비급여의 부당과 부정, 국민건강보험체계상의 한계, 임의비급여의 제한적 허용 등의 법원 판례를 연구하여 의료소비자, 요양기관, 보험자가 상호 신뢰와 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 개선방향을 제시하는 데 목적이 있다. 연구방법은 문헌연구 방법을 선택했다. 임의비급여의 이론적 배경과 외국의 사례에 관한 문헌과 자료를 검토했으며, 임의비급여의 법원판례와 허용요건 및 법원별 인정범위와 요건을 분석하였다. 연구결과는 다음과 같다. 임의비급여의 법원 판례와 추이 및 허용요건에서 쟁점은 국민건강보험법상 ‘사위 기타 부당한 방법’에 대한 판단이다. ‘부당’이라는 개념은 일반적으로 ‘위법’이라 할 수는 없지만, 그 취지를 보았을 때 타당성을 결하거나 부적당하다고 하는 의미로 사용되고 있다. 따라서 다른 법률의 경우 ‘사위 기타 부정’, ‘속임수나 그 밖의 부정한 방법’에 의한 경우를 처벌하도록 규정하고 있고, 모호하고 포괄적인 ‘부당’이라는 개념을 처벌 대상 요건으로 규정하고 있지 않음을 알 수 있다. 따라서 국민건강보험법상 불법적이라고 하기 어려운 재량의 영역에서 부당청구를 영업정지 및 과징금 부과 요건으로 규정하여 부정청구의 개념에 포함시키는 것은 타당하지 않다. 국민건강보험의 체계상 한계점으로는 국민건강보험법에서 요양기관은 "정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다"는 점을 명시하여 요양기관은 보험관계로의 편입에서 뿐만 아니라 이탈에서도 자유롭지 못하다. 그러나 이러한 법적인 규율이 의료행위와 관련하여 의료인과 환자 사이의 사적 계약을 국가가 전면 금지한다는 근거가 될 수 없다. 사회보장제도로서 환자의 수진권은 최상의 진료를 받을 권리와 의료인의 기본권 역시 중요한 헌법적 가치로 다루어질 필요성이 있다. 의사의 진료에 있어서는 ‘전문가적 재량성’을 보장받아야 하고, 의사의 행위가 ‘합리적인 재량의 범위’를 벗어나지 않는 이상 어느 하나의 치료만이 정당하고, 그와 다른 조치를 취한 것에 잘못이 있다고 단정해서는 안 된다. 그러므로 의료계와 정부 간의 끊임없는 소송으로 인하여 대법원은 기존의 판례를 변경하여 새로운 판례를 제시하였다. 제한적으로 임의비급여를 인정한다는 것과 입증책임은 요양기관이 진다는 것이었다. 판례변경 후 판결에서는 제한사항을 엄격하게 적용하여 요양기관이 쉽게 임의비급여를 할 수 없도록 하였다. 따라서 법원의 판단과 같이 임의비급여에 대한 문제는 법적인 다툼보다는 정책적인 판단이 더 중요하다고 사료된다. 한정된 국민건강보험 재정에서 의료계의 형편과 국민건강이라는 두 가지의 ...
본 연구는 임의비급여의 부당과 부정, 국민건강보험체계상의 한계, 임의비급여의 제한적 허용 등의 법원 판례를 연구하여 의료소비자, 요양기관, 보험자가 상호 신뢰와 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 개선방향을 제시하는 데 목적이 있다. 연구방법은 문헌연구 방법을 선택했다. 임의비급여의 이론적 배경과 외국의 사례에 관한 문헌과 자료를 검토했으며, 임의비급여의 법원판례와 허용요건 및 법원별 인정범위와 요건을 분석하였다. 연구결과는 다음과 같다. 임의비급여의 법원 판례와 추이 및 허용요건에서 쟁점은 국민건강보험법상 ‘사위 기타 부당한 방법’에 대한 판단이다. ‘부당’이라는 개념은 일반적으로 ‘위법’이라 할 수는 없지만, 그 취지를 보았을 때 타당성을 결하거나 부적당하다고 하는 의미로 사용되고 있다. 따라서 다른 법률의 경우 ‘사위 기타 부정’, ‘속임수나 그 밖의 부정한 방법’에 의한 경우를 처벌하도록 규정하고 있고, 모호하고 포괄적인 ‘부당’이라는 개념을 처벌 대상 요건으로 규정하고 있지 않음을 알 수 있다. 따라서 국민건강보험법상 불법적이라고 하기 어려운 재량의 영역에서 부당청구를 영업정지 및 과징금 부과 요건으로 규정하여 부정청구의 개념에 포함시키는 것은 타당하지 않다. 국민건강보험의 체계상 한계점으로는 국민건강보험법에서 요양기관은 "정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다"는 점을 명시하여 요양기관은 보험관계로의 편입에서 뿐만 아니라 이탈에서도 자유롭지 못하다. 그러나 이러한 법적인 규율이 의료행위와 관련하여 의료인과 환자 사이의 사적 계약을 국가가 전면 금지한다는 근거가 될 수 없다. 사회보장제도로서 환자의 수진권은 최상의 진료를 받을 권리와 의료인의 기본권 역시 중요한 헌법적 가치로 다루어질 필요성이 있다. 의사의 진료에 있어서는 ‘전문가적 재량성’을 보장받아야 하고, 의사의 행위가 ‘합리적인 재량의 범위’를 벗어나지 않는 이상 어느 하나의 치료만이 정당하고, 그와 다른 조치를 취한 것에 잘못이 있다고 단정해서는 안 된다. 그러므로 의료계와 정부 간의 끊임없는 소송으로 인하여 대법원은 기존의 판례를 변경하여 새로운 판례를 제시하였다. 제한적으로 임의비급여를 인정한다는 것과 입증책임은 요양기관이 진다는 것이었다. 판례변경 후 판결에서는 제한사항을 엄격하게 적용하여 요양기관이 쉽게 임의비급여를 할 수 없도록 하였다. 따라서 법원의 판단과 같이 임의비급여에 대한 문제는 법적인 다툼보다는 정책적인 판단이 더 중요하다고 사료된다. 한정된 국민건강보험 재정에서 의료계의 형편과 국민건강이라는 두 가지의 함수관계를 고려해 보아야 한다. 임의비급여 분쟁해결 방법을 요양기관의 사적 자치의 기능강화, 건강보험 수가 인상, 시장원리 도입 등을 들거나 사회보험원리에 입각한 보장성 확대, 급여체계 개편, 진료비 지급에 대한 검증시스템 확대, 부당 의료기관에 대한 패널티 강화, 신의료기술과 관련한 임의비급여의 경우 현재 시행 중인 신의료기술평가제도의 정착을 고려해 보아야 한다. 결과적으로 요양기관종별 간 기능을 재정립하는 방안이 선행되어야 하고, 진료비지불제도에 대한 전면적인 검토가 필요하며, 국민건강보험료의 현실화가 필요하다. 더 나아가 보장성 강화와 함께, 요양기관이 겪고 있는 의료인력 수급문제, 실거래가상환제 등 관리비를 경감할 수 있도록 지원해야 한다.
본 연구는 임의비급여의 부당과 부정, 국민건강보험체계상의 한계, 임의비급여의 제한적 허용 등의 법원 판례를 연구하여 의료소비자, 요양기관, 보험자가 상호 신뢰와 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 개선방향을 제시하는 데 목적이 있다. 연구방법은 문헌연구 방법을 선택했다. 임의비급여의 이론적 배경과 외국의 사례에 관한 문헌과 자료를 검토했으며, 임의비급여의 법원판례와 허용요건 및 법원별 인정범위와 요건을 분석하였다. 연구결과는 다음과 같다. 임의비급여의 법원 판례와 추이 및 허용요건에서 쟁점은 국민건강보험법상 ‘사위 기타 부당한 방법’에 대한 판단이다. ‘부당’이라는 개념은 일반적으로 ‘위법’이라 할 수는 없지만, 그 취지를 보았을 때 타당성을 결하거나 부적당하다고 하는 의미로 사용되고 있다. 따라서 다른 법률의 경우 ‘사위 기타 부정’, ‘속임수나 그 밖의 부정한 방법’에 의한 경우를 처벌하도록 규정하고 있고, 모호하고 포괄적인 ‘부당’이라는 개념을 처벌 대상 요건으로 규정하고 있지 않음을 알 수 있다. 따라서 국민건강보험법상 불법적이라고 하기 어려운 재량의 영역에서 부당청구를 영업정지 및 과징금 부과 요건으로 규정하여 부정청구의 개념에 포함시키는 것은 타당하지 않다. 국민건강보험의 체계상 한계점으로는 국민건강보험법에서 요양기관은 "정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다"는 점을 명시하여 요양기관은 보험관계로의 편입에서 뿐만 아니라 이탈에서도 자유롭지 못하다. 그러나 이러한 법적인 규율이 의료행위와 관련하여 의료인과 환자 사이의 사적 계약을 국가가 전면 금지한다는 근거가 될 수 없다. 사회보장제도로서 환자의 수진권은 최상의 진료를 받을 권리와 의료인의 기본권 역시 중요한 헌법적 가치로 다루어질 필요성이 있다. 의사의 진료에 있어서는 ‘전문가적 재량성’을 보장받아야 하고, 의사의 행위가 ‘합리적인 재량의 범위’를 벗어나지 않는 이상 어느 하나의 치료만이 정당하고, 그와 다른 조치를 취한 것에 잘못이 있다고 단정해서는 안 된다. 그러므로 의료계와 정부 간의 끊임없는 소송으로 인하여 대법원은 기존의 판례를 변경하여 새로운 판례를 제시하였다. 제한적으로 임의비급여를 인정한다는 것과 입증책임은 요양기관이 진다는 것이었다. 판례변경 후 판결에서는 제한사항을 엄격하게 적용하여 요양기관이 쉽게 임의비급여를 할 수 없도록 하였다. 따라서 법원의 판단과 같이 임의비급여에 대한 문제는 법적인 다툼보다는 정책적인 판단이 더 중요하다고 사료된다. 한정된 국민건강보험 재정에서 의료계의 형편과 국민건강이라는 두 가지의 함수관계를 고려해 보아야 한다. 임의비급여 분쟁해결 방법을 요양기관의 사적 자치의 기능강화, 건강보험 수가 인상, 시장원리 도입 등을 들거나 사회보험원리에 입각한 보장성 확대, 급여체계 개편, 진료비 지급에 대한 검증시스템 확대, 부당 의료기관에 대한 패널티 강화, 신의료기술과 관련한 임의비급여의 경우 현재 시행 중인 신의료기술평가제도의 정착을 고려해 보아야 한다. 결과적으로 요양기관종별 간 기능을 재정립하는 방안이 선행되어야 하고, 진료비지불제도에 대한 전면적인 검토가 필요하며, 국민건강보험료의 현실화가 필요하다. 더 나아가 보장성 강화와 함께, 요양기관이 겪고 있는 의료인력 수급문제, 실거래가상환제 등 관리비를 경감할 수 있도록 지원해야 한다.
The Korean National Health Insurance system begun in 1977, and since then it has been stabilized. However, it has had financial difficulties as medical benefits have been increased. The medical services provide better than standard care with new medical technologies in response to the demand for hig...
The Korean National Health Insurance system begun in 1977, and since then it has been stabilized. However, it has had financial difficulties as medical benefits have been increased. The medical services provide better than standard care with new medical technologies in response to the demand for high quality of medical care with low medical fees along with the national economic growth: The conflicting circumstances made legal issues between the medical rights of patients and the rights of medical professionals. Especially the out-of-pocket medical expenses have caused conflicts between medical institutions and the Korean government and have led to lawsuits. The Supreme Court consistently holds with its judicial decision upholding the out-of-pocket expenses as ‘deceitful, wrongful practices.’ The administrative court and the high court sometimes adjudicated approvals of the out-of-pocket expenses in consideration of severe diseases, and of obstetrics and gynecology related concerns such as: The low birth rate and low natural childbirth rate from late pregnancy, and pregnant women’s expectations for high quality of care because of the economic growth. Eventually, the Supreme Court authorized limited out-of-pocket expenses, and modified existing precedents in its ruling about patients’ out-of-pocket expenses, in cases of leukemia or blood diseases. However, the criticism about the limited level of out-of-pocket expenses will be great. A large portion of the out-of-pocket expenses will be resolved by expanding the range of payment with guarantee of various medical services but it will not avoid the limitations imposed by the insurance reimbursement practices. Regarding the issue of the out-of-pocket expenses, I think that the policy decision is more important than legal disputes. We need to consider the relationship between the circumstances of the medical community and the health care in the limited financial insurance system. The medical institutions need stable finances. However, the meaning of finances is not only about money. If we can solve the medical institution’s problems by complementing systems and regulating laws, we can attain cost-effective quality care. We need to reassess the functioning of the medical institutions, review the medical payment systems, and readjust to reflect the real costs involved in quality care. We have to consider the lack of medical professionals and the real costs of medication transactions and, to provide support in order to reduce the management costs.
The Korean National Health Insurance system begun in 1977, and since then it has been stabilized. However, it has had financial difficulties as medical benefits have been increased. The medical services provide better than standard care with new medical technologies in response to the demand for high quality of medical care with low medical fees along with the national economic growth: The conflicting circumstances made legal issues between the medical rights of patients and the rights of medical professionals. Especially the out-of-pocket medical expenses have caused conflicts between medical institutions and the Korean government and have led to lawsuits. The Supreme Court consistently holds with its judicial decision upholding the out-of-pocket expenses as ‘deceitful, wrongful practices.’ The administrative court and the high court sometimes adjudicated approvals of the out-of-pocket expenses in consideration of severe diseases, and of obstetrics and gynecology related concerns such as: The low birth rate and low natural childbirth rate from late pregnancy, and pregnant women’s expectations for high quality of care because of the economic growth. Eventually, the Supreme Court authorized limited out-of-pocket expenses, and modified existing precedents in its ruling about patients’ out-of-pocket expenses, in cases of leukemia or blood diseases. However, the criticism about the limited level of out-of-pocket expenses will be great. A large portion of the out-of-pocket expenses will be resolved by expanding the range of payment with guarantee of various medical services but it will not avoid the limitations imposed by the insurance reimbursement practices. Regarding the issue of the out-of-pocket expenses, I think that the policy decision is more important than legal disputes. We need to consider the relationship between the circumstances of the medical community and the health care in the limited financial insurance system. The medical institutions need stable finances. However, the meaning of finances is not only about money. If we can solve the medical institution’s problems by complementing systems and regulating laws, we can attain cost-effective quality care. We need to reassess the functioning of the medical institutions, review the medical payment systems, and readjust to reflect the real costs involved in quality care. We have to consider the lack of medical professionals and the real costs of medication transactions and, to provide support in order to reduce the management costs.
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