[학위논문]도시철도 사고 발생 시 관제사의 휴먼에러 유발요인 탐색에 관한 연구 A study in the exploration of traffic controller's human error inducing factors in case of railway accidents원문보기
지하철을 도시 교통기관으로 채택하고 있는 것은 철도가 지니고 있는 신속성·정확성·안전성·대량수송성·쾌적성·저공해성 등 많은 특성을 가지고 있기 때문이다. 철도사고는 설비 노후화, 기계오동작, 시스템오류, 조작오류, 휴먼에러(Human Error)에 의해 발생한 것으로 나타나고 있다. 철도사고 발생 시 중앙통제실에서 총지휘하는 관제사의 역할은 매우 중요하며, 관제사는 비상대응 표준운영 절차대로 처리하여야 한다. 그러나 인간의 정보처리 요인, 행위적 요인, ...
지하철을 도시 교통기관으로 채택하고 있는 것은 철도가 지니고 있는 신속성·정확성·안전성·대량수송성·쾌적성·저공해성 등 많은 특성을 가지고 있기 때문이다. 철도사고는 설비 노후화, 기계오동작, 시스템오류, 조작오류, 휴먼에러(Human Error)에 의해 발생한 것으로 나타나고 있다. 철도사고 발생 시 중앙통제실에서 총지휘하는 관제사의 역할은 매우 중요하며, 관제사는 비상대응 표준운영 절차대로 처리하여야 한다. 그러나 인간의 정보처리 요인, 행위적 요인, 인간공학 요인, 정신/신체적 요인 등으로 장애처리 절차 일부를 누락 하거나, 생략·순서가 바뀌는 경우 또는 계획한 의도와 다르게 실행한 경우 휴먼에러(Human Error)가 발생하게 된다. 철도사고가 승객이 집중되는 출퇴근 시간에 발생하면 막대한 인명피해와 재산피해를 가져다준다는 점에서 철도사고 발생 시 관제사 휴먼에러 유발요인 탐색에 관한 연구를 실시였다. 본 연구의 목적을 달성하기 위해 휴먼에러 관련 여러 연구자들의 연구모형과 연구결과, 그리고 관제사의 휴먼에러 요인 분석의 내용들을 고려하면서 도시철도 관제사 집단의 피로와 스트레스, 정보처리과정에서의 각종 오류, 매뉴얼 활용도 측면에 관한 설문지를 작성하여 현직 도시철도 관제사들을 대상으로 설문을 실시하였다. 연구모형 검증을 위해 SPSS 통계 분석 프로그램을 통하여 활용하여 요인분석과 신뢰도 분석, 구성개념들에 대한 인과관계 탐색을 위해 회귀분석을 수행하였다. 가장 중요한 연구결과는 관제사들의 피로보다 스트레스가 각종 오류와 아차사고에 직접적인 영향을 미치는 요인이라는 사실이다. 이 같은 결과는 조직의 차원에서 관제사들이 겪는 스트레스의 원인을 구체적으로 밝히고 이를 완화하기 위한 제도적 대안의 마련이 매우 중요한 과제가 된다는 점을 부각시키는 것이라 할 수 있다. 따라서 이 같은 대안의 하나는 관제사들의 공통적 애로사항의 하나인 교대근무 시스템의 합리화와 인력 증원을 통한 휴먼에러 발생 가능성의 사전적으로 차단하는데 두어질 필요성이 있겠다. 이와 함께 비상상황에서 정보처리과정에서의 오류를 저감하기 위해서는 현행 매뉴얼을 현업에서 효과적, 효율적, 실질적으로 활용할 수 있도록 첨단 IT기반의 의사결정 시스템을 개발이 필요하다. 마지막으로 저장단계의 오류가 아차사고의 유발에 유의한 영향을 미치고 있다는 사실에서 비상상황에서 관제사들의 대응조치 과정 중 이들의 혼란을 최소화하여 저장단계의 오류를 저감시켜줄 수 있는 대안의 마련도 검토되어야 할 것이다.
지하철을 도시 교통기관으로 채택하고 있는 것은 철도가 지니고 있는 신속성·정확성·안전성·대량수송성·쾌적성·저공해성 등 많은 특성을 가지고 있기 때문이다. 철도사고는 설비 노후화, 기계오동작, 시스템오류, 조작오류, 휴먼에러(Human Error)에 의해 발생한 것으로 나타나고 있다. 철도사고 발생 시 중앙통제실에서 총지휘하는 관제사의 역할은 매우 중요하며, 관제사는 비상대응 표준운영 절차대로 처리하여야 한다. 그러나 인간의 정보처리 요인, 행위적 요인, 인간공학 요인, 정신/신체적 요인 등으로 장애처리 절차 일부를 누락 하거나, 생략·순서가 바뀌는 경우 또는 계획한 의도와 다르게 실행한 경우 휴먼에러(Human Error)가 발생하게 된다. 철도사고가 승객이 집중되는 출퇴근 시간에 발생하면 막대한 인명피해와 재산피해를 가져다준다는 점에서 철도사고 발생 시 관제사 휴먼에러 유발요인 탐색에 관한 연구를 실시였다. 본 연구의 목적을 달성하기 위해 휴먼에러 관련 여러 연구자들의 연구모형과 연구결과, 그리고 관제사의 휴먼에러 요인 분석의 내용들을 고려하면서 도시철도 관제사 집단의 피로와 스트레스, 정보처리과정에서의 각종 오류, 매뉴얼 활용도 측면에 관한 설문지를 작성하여 현직 도시철도 관제사들을 대상으로 설문을 실시하였다. 연구모형 검증을 위해 SPSS 통계 분석 프로그램을 통하여 활용하여 요인분석과 신뢰도 분석, 구성개념들에 대한 인과관계 탐색을 위해 회귀분석을 수행하였다. 가장 중요한 연구결과는 관제사들의 피로보다 스트레스가 각종 오류와 아차사고에 직접적인 영향을 미치는 요인이라는 사실이다. 이 같은 결과는 조직의 차원에서 관제사들이 겪는 스트레스의 원인을 구체적으로 밝히고 이를 완화하기 위한 제도적 대안의 마련이 매우 중요한 과제가 된다는 점을 부각시키는 것이라 할 수 있다. 따라서 이 같은 대안의 하나는 관제사들의 공통적 애로사항의 하나인 교대근무 시스템의 합리화와 인력 증원을 통한 휴먼에러 발생 가능성의 사전적으로 차단하는데 두어질 필요성이 있겠다. 이와 함께 비상상황에서 정보처리과정에서의 오류를 저감하기 위해서는 현행 매뉴얼을 현업에서 효과적, 효율적, 실질적으로 활용할 수 있도록 첨단 IT기반의 의사결정 시스템을 개발이 필요하다. 마지막으로 저장단계의 오류가 아차사고의 유발에 유의한 영향을 미치고 있다는 사실에서 비상상황에서 관제사들의 대응조치 과정 중 이들의 혼란을 최소화하여 저장단계의 오류를 저감시켜줄 수 있는 대안의 마련도 검토되어야 할 것이다.
Main reason why metro railway is adopted as essential transportation system stems from its many useful characteristics such as rapidity, correctness, safety, massiveness, convenience, and low pollution. Railway accidents are known to be caused by obsolescence of facilities, mal-operation of machines...
Main reason why metro railway is adopted as essential transportation system stems from its many useful characteristics such as rapidity, correctness, safety, massiveness, convenience, and low pollution. Railway accidents are known to be caused by obsolescence of facilities, mal-operation of machines, system error, operational error, or/and human error. In case of accidents, the role of railway traffic controllers performing their overall controlling duty in the center is so important, and they need to take necessary actions following Emergency Standard Operating Procedures. However, human error is inclined to happen accrued by many causes such as the partial missing of problem solving procedures, the ommission or inverted order, the actions different from intention followed by information processing, behavioral, human factors, and psychological/physical elements. The starting point of this study falls on the fact that accidents during rush hours crowded with millions of passengers can cause tremendous losses in people and property. The main purpose of this study is how to mitigate human error of traffic controller in case of accident. In order to attain this purpose, questionnaires based on literature survey toward previous researcher's human error-related study models and study results, with considering several constructs such as fatigue, stress, information processing error, utilization of manuals, and field survey was performed focused on the incumbent metro traffic controllers. For an empirical analysis of study model, factor analysis and reliability test were performed, and regression analysis was executed in order to exploratively highlight causality among main constructs. The most significant results are as follows. The most important factor which exercised direct influence on errors and incidents was not fatigue but stress. This result highlights the urgency of analyzing the causes of organization-level stressors, and the necessity of providing countermeasures to mitigate the stressors. One of these countermeasures is to optimize the shift system recognized as one of their common difficulty and to increase manpower in order to block the chance of human error in advance. In addition, the establishment of high-end IT-based decision making system is also a must since it can make it possible to lower the information processing error in an emergency situation by stimulating of utilization of present manuals on the spot. Lastly, the countermeasures to lessen error in the stage of storage which may be derived from the messes during emergency situation is also absolutely needed, since this error was found to have a significant effect on incidents.
Main reason why metro railway is adopted as essential transportation system stems from its many useful characteristics such as rapidity, correctness, safety, massiveness, convenience, and low pollution. Railway accidents are known to be caused by obsolescence of facilities, mal-operation of machines, system error, operational error, or/and human error. In case of accidents, the role of railway traffic controllers performing their overall controlling duty in the center is so important, and they need to take necessary actions following Emergency Standard Operating Procedures. However, human error is inclined to happen accrued by many causes such as the partial missing of problem solving procedures, the ommission or inverted order, the actions different from intention followed by information processing, behavioral, human factors, and psychological/physical elements. The starting point of this study falls on the fact that accidents during rush hours crowded with millions of passengers can cause tremendous losses in people and property. The main purpose of this study is how to mitigate human error of traffic controller in case of accident. In order to attain this purpose, questionnaires based on literature survey toward previous researcher's human error-related study models and study results, with considering several constructs such as fatigue, stress, information processing error, utilization of manuals, and field survey was performed focused on the incumbent metro traffic controllers. For an empirical analysis of study model, factor analysis and reliability test were performed, and regression analysis was executed in order to exploratively highlight causality among main constructs. The most significant results are as follows. The most important factor which exercised direct influence on errors and incidents was not fatigue but stress. This result highlights the urgency of analyzing the causes of organization-level stressors, and the necessity of providing countermeasures to mitigate the stressors. One of these countermeasures is to optimize the shift system recognized as one of their common difficulty and to increase manpower in order to block the chance of human error in advance. In addition, the establishment of high-end IT-based decision making system is also a must since it can make it possible to lower the information processing error in an emergency situation by stimulating of utilization of present manuals on the spot. Lastly, the countermeasures to lessen error in the stage of storage which may be derived from the messes during emergency situation is also absolutely needed, since this error was found to have a significant effect on incidents.
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