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문제 정의
- 그리고 최근에는 환자들이 수술과 같은 신체조직의 일부의 결손을 초래하는 치료방법보다는 방사선요법 등 보다 비파괴적인 치료법을 선호하고 있기 때문에 방사선 조사후 구강건조증을 호소하는 환자의 수도 점차 증가할 것으로 예상되었다. 따라서 이러한 환자들에게 치아우식증 예방 등을 위해 적절한 구강내 세균 조성 유지 또는 변화가 필요하며, 본 연구의 결과는 이러한 목적으로 어떠한 항균력을 가지는 약제를 사용할 것인지를 결정하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 사료되었다.
- 현재 방사선 조사와 관련되어 구강 건조증 등 타액과 타액선의 기초적인 물성학적 병리학적 연구는 어느 정도 이루어지고 있으나 세균면역학적 분야의 연구가 미진하며, 특히 방사선 조사후 장기적인 연구는 거의 이루어지지 않은 상태라 이 분야의 연구가 절실히 요구된다고 하겠다. 본 연구는 방사선 조사에 따른 타액의 세균 조성 변화를 알아보아 방사선 조사로 인한 치아우식증 및 점막염 등에 대한 병인 이해 및 치료에 대한 기초 자료를 구하고자 시도 되었다.
제안 방법
- MISAB는 anaerobic chamber(95%N2-5%CO2, 37℃)에 나머지 배지들은 aerobic chamber(37℃)에서 배양하였다. 2일뒤 chamber에서 꺼낸 뒤 배지의 뒷면을 통하여 배양된 군락을 조사하였으며, 희석 비율을 환산하여 나온 cfu/ml of saliva의 수치를 상용로그로 변환 표시하였다.
- 대상 환자는 남자 6명, 여자 1명이었으며(연령 분포 49~67세, 평균 61세), 병명은 구강편평상피암종 5례, 골육종 1례 그리고 선낭종암종 1례이었다. 6례에서는 수술후 방사선 조사를 시행한 경우로 225~250cGy fraction으로 주 5회, 총 6주 이상 방사선이 조사되었으며, 조사 부위는 대타액선이 전부 포함되는 경우이었다. 일례에서는 수술 없이 curative radiation dose로 방사선이 조사되었다.
- 각각의 배지는 서로 다른 희석 타액을 사용하였는데, BHI는 10만, 100만배 그리고 SDA, MSA, ROGOSA 경우는 희석하지 않고 타액을 받은 상태 또는 10배 희석하여 streaking하였다. 그리고 MISA는 1만배와 10만배 희석 타액을 사용하였고, MISAB는 1000배와 1만배로 증류수를 사용하여 희석하였으며, 100 microliter를 취하여 배지에 넓게 발랐다.
- 각각의 배지는 서로 다른 희석 타액을 사용하였는데, BHI는 10만, 100만배 그리고 SDA, MSA, ROGOSA 경우는 희석하지 않고 타액을 받은 상태 또는 10배 희석하여 streaking하였다. 그리고 MISA는 1만배와 10만배 희석 타액을 사용하였고, MISAB는 1000배와 1만배로 증류수를 사용하여 희석하였으며, 100 microliter를 취하여 배지에 넓게 발랐다.
- 방사선 조사로 인한 치아우식증 및 점막염 등에 대한 병인 이해 및 예방과 치료에 대한 기초 자료를 구하고자, 1997년에서 1998년 사이에 서울대학교병원 구강악안면외과에 내원한 구강암 환자 중 방사선 치료 예정인 자 7명에서 방사선 조사전부터 조사 중 및 조사후 6개월까지 타액의 total aerobe, candida, Staphylococci, lactobacilli, S.mutans, S. salivarius(mitis, sanguis)의 방사선 조사에 따른 타액의 세균 조성 변화를 알아보았다. 본 연구에서 얻은 방사선 치료를 받은 환자에서의 타액내 세균의 동정과 조성 변화에 대한 본자료를 토대로 하여 다음과 같은 유의한 결론을 얻을 수 있었다.
- 방사전 조사전 (Pre-RT), 1주, 2주, 4주, 8주, 3개월, 6개월째에 환자를 오전에 조식 후 내원케 하였다. 진료용 의자에 앉게 하여 껌 베이스 또는 무가당 껌을 저작시키고, 껌이 연화되기 까지 나오는 타액은 삼키게 하였으며, 그 후 spitting method로 5ml의 타액 또는 타액의 분비량이 적을 경우에는 총 5분간의 타액을 채취하였다.
- 일례에서는 수술 없이 curative radiation dose로 방사선이 조사되었다. 환자 5 및 7에서는 neoadjuvant chemotherapy가 각각 3 및 2 회(cycles) 시행되었다. 수술은 total maxillectomy가 시행된 2례와 수술이 시행되지 않은 1례를 제외하고는 전부 종물제거와 함께 경부곽청술이 시행되었고 또한 비골피판, 광배근피판, 유리전완요피판으로 구강안면부가 재건되었다(Table 1).
대상 데이터
- 1997년에서 1998년에 서울대학교 병원 구강악안면외과에 내원한 구강암 환자 중 구강내에 임상적으로 특별한 염증이 관찰되지 않고 항생제나 구강 살균제를 사용하고 있지 않으면서, 대타액선 전체가 radiation portal에 들어 있는 6,000cGy 이상의 ionizing radiation이 예정인 7명을 대상으로 하였다.
- 6 종류의(Brain Heart infusion agar with defibrinated horse blood (5%); Sabouraud-dextrose agar; Rogosa SL agar with glacial acetic acid; Mitis salivarius agar plus tellurite solution and 20% sucrose; Mitis salivarius agar plus tellurite solution and with Bacitracin and 20% sucrose) 배지를 사용 하였으며 타액 세균을 동정하였으며, 배지는 통상의 방법대로 준비하였다(SDA 6.5g in 100cc distilled water, sterilize at 121~124℃ for 15 min; MSA 9.0g in 100cc distilled water, sterilize at 121~124℃ for 15 min; ROGOSA 7.5g in 100cc distilled water, add 0.132ml glacial acetic acid, boiled 2~3 min; MISA 11.1g in 100cc distilled water, sterilize at 121~124℃ for 15 min; MISAB 11.1g in 100cc distilled water, sterilize at 121~124℃ for 15 min, cooling and add bacitracin 100 microgram)6-10).
- 대상 환자는 남자 6명, 여자 1명이었으며(연령 분포 49~67세, 평균 61세), 병명은 구강편평상피암종 5례, 골육종 1례 그리고 선낭종암종 1례이었다. 6례에서는 수술후 방사선 조사를 시행한 경우로 225~250cGy fraction으로 주 5회, 총 6주 이상 방사선이 조사되었으며, 조사 부위는 대타액선이 전부 포함되는 경우이었다.
- 방사전 조사전 (Pre-RT), 1주, 2주, 4주, 8주, 3개월, 6개월째에 환자를 오전에 조식 후 내원케 하였다. 진료용 의자에 앉게 하여 껌 베이스 또는 무가당 껌을 저작시키고, 껌이 연화되기 까지 나오는 타액은 삼키게 하였으며, 그 후 spitting method로 5ml의 타액 또는 타액의 분비량이 적을 경우에는 총 5분간의 타액을 채취하였다.
- 본 연구를 시작할 때에는 20명의 환자를 대상으로 그리고 1년간의 기간으로 원래 시행 예정이었다. 그러나 환자의 암종 재발이나 구강내 감염 등 후유증으로 추가적으로 약물을 투여받게 되는 경우와 장기적인 투병등으로 술후 추적이 잘 않되어 제 때에 세균 배양 검사에 애로가 많았다.
데이터처리
- SPSS Release Version 8.0(SPSS Inc. USA) 프로그램의 Friedman 및 Wilcoxon’s signed-rank test를 이용하여 방사선 조사전 샘플을 기준으로 각 기간의 샘플 세균수 변화 및 인접 기간 간의 변화를 0.05% 신뢰구간에서 표본간 유의성 검정을 시행하였다.
성능/효과
- (3) 방사선 조사에 따른 면역저하 환자에서 예방적인 항생제 투여시 유의한 참고 자료가 될 수 있을 것으로 사료되었다.
- 방사선조사로 인한 구강 영역의 후유증은 일반적으로 인식되고 있다시피 점막염이라고 통칭되는 구강내 괴양, 동통, 미각 상실을 비롯해 골괴사증, 범발성 치아우식증, 구강건조증 등인데, 범발성 치아우식증이나 구강건조증은 방사선 치료후 타액선의 퇴축성 변화에 따른 것으로 이는 특히 이하선의 장액분비세포의 감소와 연관되어 있다1). 타액은 이론적으로 다음의 다양한 방법으로 항 치아우식 작용을 나타낼 수 있는데, 1) 타액 분비에 의해 치태의 침착이 감소되며, 2) 치태에 타액 내의 무기질 성분이 흡착되어 법랑질 용해도를 높이며 또 치아의 remineralization을 높인다. 3) 타액은 고유의 carbonic-bicarbonate buffering system을 가지고 있으며, 4) lysozyme이나 lactoferrin과 같은 non-immunologic component를 가지고 있어 이들이 항균작용을 나타낸다.
- 018)(Table 2). Candida균은 방사선 조사와 함께 유의하게 증가하기 시작하였으며, 8주째에 최고에 달하였고(3.26×106, p=0.028) 이후 감소하기 시작하여 6개월째에는 1.43×105로 감소되었으나, 방사선 조사전 보다는 유의하게 높았다(p=0.028)(Table 3). Staphylococci는 방사선 조사 2주 이후 유의하게 증가하였으며(p=0.
- 35×105 이었다(Table 4). Lactobacilli는 방사선 조사와 함께 유의하게 증가하였으며, 방사선 조사가 끝났을 때는 3.40×106개 그리고 6개월째에는 7.74×106였다(Table 5). S.
- 028), 이후 유의한 증가는 없었다(Table 6). S.salivarius, mitis 및 sanguis는 total aerobe count와 유사하게 방사선조사 4주부터 유의하게 증가하였으며(p=0.028), 6개월째에는 9.23×108개 이었다(Table 7).
- Total aerobe count는 방사선조사가 진행되는 동안은 유의한 변화가 없다가 방사선 조사 4주째부터 유의하게 증가하였으며(p=0.043), 6개월째에 최고에 도달하였다 (4.85× 109, p=0.018)(Table 2). Candida균은 방사선 조사와 함께 유의하게 증가하기 시작하였으며, 8주째에 최고에 달하였고(3.
- 본 연구에서는 후자의 세균들에 대해서 partial characterization을 하지 않아 자료가 없으나, 전자들에 대해서는 대체로 일치하는 결과를 나타냈다. 방사선 조사에 따라 치아우식균인 S.mutans, Lactobacillus는 6개월의 관찰 기간에서 계속적으로 증가하였으나, Candida는 방사선 조사 기간에는 증가하다가 조사가 완료 되면서 감소하는 양상을 나타내 문헌에 기술된 것과는 상반된 양상이었다.
- 방사선 조사전 total aerobe count는 1.47×108, Candida균은 2.93×104 , Staphylococci는 1.67×105 , Lactobacilli는 2.90×105 , S.mutans 는 5.07×107 , Streptococcus salivarius, mitis, sanguis는 1.24×108 이었다(Table 2~7).
- 또한 검사가 기간마다 시행된 환자의 경우에 있어서도 심한 구강 건조증으로 타액 채취량이 적어 목적했던 세균 검사를 전부 행하지 못한 경우도 있었다. 본 연구에서 대상자들의 타액은 방사선 조사 이전 부터 상당히 높은 log10 cfu/ml을 보여 주었는데, S.mutans는 5.07×107, Lactobacillus는 2.90×105 개로 방사선 조사 이전부터 이미 치아우식 위험도 기준인 105과 104을 각각 넘어 있었다3). 물론 구강 샘플로부터 배양된 미생물의 수의 직접 계수는 일정치 않고 상당히 변이가 있으며, 이러한 원인으로 사용된 기법이나 배지의 종류 그리고 배양접시의 배양 조건 그리고 대상자의 연령 그리고 전신적인 건강도 등에 따라 영향을 받게 마련이지만2), Bentley 등15)의 자료를 보면 S.
- 본 연구에서는 기준연구(baseline study)로 암에 걸리지 않은 정상환자와 구강암으로 치료 받기 직전이나 수술 후 구강내 세균 변화 등을 조사하지 않았는데, 자극 타액과 치태에서 건강인과 암환자의 세균 조성을 보면, Bacteroids, Neisseriae, Fusobacteria, S.mutans, S.salivarius는 암 환자에서 유의하게 높음이 알려졌다14).
- mutans, Lactobacillus, Staphylococcus, Candida 등의 균이 수가 증가되었으며, Neisseria, Fusobacterium이 감소하였다. 본 연구에서는 후자의 세균들에 대해서 partial characterization을 하지 않아 자료가 없으나, 전자들에 대해서는 대체로 일치하는 결과를 나타냈다. 방사선 조사에 따라 치아우식균인 S.
후속연구
- (1) 두경부 악성 종양으로 방사선 치료를 받는 환자에서 구강청결용으로 사용할 약제의 항균 범위를 정하는데 기준 참고자료로 사용할 수 있을 것으로 사료된다.
- 급성백혈병환자에서 항암제 투여로 인한 타액의 분비감소 등으로 구강내 정상균주의 조성 변화가 일어난 경우 구강내 상주균에 의한 기회감염으로 구강내 관혈적인 술식후 균혈증의 유발가능성이 증가 된다고 알려져 있다. 방사선 조사후 타액의 분비량이 감소된 경우도 이와 유사한 상태이며 이러한 환자들에서 관혈적인 처치를 시행할 경우 방사선 조사에 따른 타액내 세군의 조성 변화에 대한 본 연구는 예방적인 항생제 투여 등에 기여할 것으로 생각되었다.
- 장차 방사선 조사후 타액의 면역화학적 조성 성분의 변화에 따른 기회감염의 증가와 특정세균에 의한 감염과의 연관관계를 밝힘으로서 방사선 조사에 따른 면역억제환자에서 예방적인 항생제 투여시 지침으로 이용될 수 있을 것이다. 일반적으로 예방적인 항생제를 투여의 목적은 대개 환자의 전신적인 면역기능의 저하나 신체 중요한 부위의 선천적 또는 후천적인 결손으로 인한 감염기회의 증가를 보이는 환자에서 관혈적인 시술을 시행하는 경우에 술전에 미리 적정 농도의 혈중 항생제 농도를 획득함으로서 가능한 감염의 기회를 줄이는 데 있는 것이다.
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