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문제 정의
- 본 연구는 HGO I, n, m 병기 환자를 대상으로 수술 및 수술 후 방사선치료를 시행한 후 조직학적 예후인자 및 림프절 전이에 영향을 미치는 인자, 치료 결과, 재발 양상 등을 알아 보고자 하였다. 특히 본 교실에서 시행하고 있는 전 골반 외부방사선 조사 및 추가 질내조사 후 질 절제연 재발 등을 조사, 분석하였다.
제안 방법
- 질내조사는 외부 방사선치료가 모두 끝난 후 1주일 이내에 시행되었다. Ir-192를 선원으로 하는 고선량율 원격조작후장진법 징비 (HDR RALS: microSELECTRON, Nucletron International B.V.)를 이용하였고 질 표면 0.5 cm 깊이에 분할선량 400 내지 500 cGy를 일주일에 3회, 총 4~5회 시행하여 총선량 2000 -2500 cGy가 조사되었다. 외부 방사선치료 및 질내조사를 받은 환자의 총 선량은 7040 cGy 11명, 7440 cGy 1 명, 7540 cGy 4명이었다.
- 모든 환자에서 수술이 시행되었다. 전자궁적출술 및 양측 난소 적출술은 14명(52%)에서 시행되었고 이 중 8명에서는 골반 내 림프절 제거술 혹은 생검을 실시하였으나 6명에서는 골반 내 림프절의 침윤 여부를 알 수 없었다.
- 생존 기간은 수술 날짜부터 시작하여 최종 추적 날짜로 계산하였다. 예후인자에 따른 생존곡선의 통계적 유의성 검정은 logrank test로 하였다.
- 나머지 13명 (48%)에서는 근치적 자궁적출술이 시행되었다 수술 후 약 4~6주 이내에 모든 환자에게 보조적 방사선치료가 시행되었는데 11명(41%)에서는 단독 외부 방사선치료가 시행되었으며 원칙적 질내 추가조사의 기준, 즉 HGO Ic 이상이고 Grade 2 이상이거나 lb Grade 3인 14명 및 lb Grade 1 1명, lb Grade 2 1명 등 총 16명(59%)에서는 외부 방사선치료 후 질내조사가 추가되었다. 외부 방사선치료는 선형가속기 6MV, 10MV, 15MV의 X선을 이용하여 전후 및 좌우 대향의 4 조사면 box법으로 매일 180 cGy씩 주 5회 시행되었다. 조사야는 26명에서 전골반조사 5040 cGy가 시행되었으나 수술 조직 소견상 대동맥방 림프절의 침윤이 확인되었던 1명에서는 전 골반 조사 및 대동맥방 림프절까지 6480 cGy가 조사되었다.
- 알아 보고자 하였다. 특히 본 교실에서 시행하고 있는 전 골반 외부방사선 조사 및 추가 질내조사 후 질 절제연 재발 등을 조사, 분석하였다.
대상 데이터
- 1991년 9월부터 1997년 12월까지 아산재단 서울중앙병원에서 수술 및 방사선치료를 받은 자궁내막암 환자 27명을 대상으로 하였다. 환자의 특성은 Table 1에 나타낸 바와 같다.
- 병이 재발된 3명의 재발 장소는 골반내 1명, 대동맥방 림프절 1명, 폐를 포함한 다발성 1명이었으며 최초에 대동맥방림프절에 전이가 있던 환자는 다시 대동맥방 림프절에서 재발하였다. 재발 시점은 각각 수술 후 38, 21, 24개월이었으며 재발 당시 시점이 모두 분석 1~4개월 전으로 분석시점 당시 모두 생존해 있었다.
데이터처리
- 예후인자에 따른 생존곡선의 통계적 유의성 검정은 logrank test로 하였다. 추적조사 기간은 6~95개월, 중앙추적 기간은 30개월이었다.
이론/모형
- 생존율은 Kaplan-Meier 법을 이용하여 계산되었고? 생존 기간은 수술 날짜부터 시작하여 최종 추적 날짜로 계산하였다. 예후인자에 따른 생존곡선의 통계적 유의성 검정은 logrank test로 하였다.
성능/효과
- 병리 조직학적 예후 인자에 따른 무병생존율의 단변량분석은 Table 3 에 나타낸 바와 같다. HGO HI병기, 골반내 림프절 침윤이 있는 경우, 림프-혈관 침범이 있는 경우 의미 있는 무병 생존율의 저하가 관찰되었으며 조직학적으로 분화도가 낮을수록 무병 생존율이 낮아지는 경향을 보였다8=0。9)・ 골반내 림프절 침윤 및 조직학적 분화도에 따른 무병생존곡선은 Fig. 2, 3과 같다
- 결론적으로 자궁내막암에서 수술 후 보조적 방사선치료는 국소재발을 억제하는데 효과적인 것으로 판단되며 생존율을 향상시키는데 기여하는 것으로 생각된다. 또한 1988년 HGO 병기에 반영된 여러 조직학적 예후 인자 및 조직 분화도 등은 생존율에 영향을 주는 것으로 판단된다.
- 유일한 전향적 무작위 연구인 Norwegian Radium Hos- pital의 보고에서도 보조적 방사선치료군에서 골반내 재발은 낮아졌으나 생존율의 향상은 보이지 않았다' 그러나 Carey 등의 보고에서와 같이 조직학적 고위험군에서 수술 및 방사선치료를 시행한 경우 80 내지 90% 이상의 생존율을 보이는 것은 보조적 방사선치료의 효과를 간접적으로 시사하는 것이라 판단된다. 본 연구에서 치료 후 재발은 각각 21, 24, 38 개월에 나타났으며 이는 Danoff 등의 결과와도 합치된다.'2) 또한 본 연구의 국소재발율 I, n 병기 0%, IH 병기 12.
- 이번 연구의 결과는 HGO Ib-in 병기의 자궁내막암 환자에서 수술 및 보조적 방사선치료를 시행시 별다른 부작용 없이 높은 생존율을 얻을 수 있는 것을 보여주고 있다. 비록 I기 환자가 67%를 차지하였지만 전체 환자의 3년 89.
- 여부는 Table 2에 나타낸 바와 같다. 조직학적 분화도, 자궁근층의 침범 정도 자궁 부속기 침범 유무 및 림프-혈관 침범 유무에 따른 골반내 림프절 침윤 여부는 통계적인 의미는 관찰되지 않았으나 조직학적 분화도가 낮을수록, 자궁부속기를 침범한 경우 그리고 림프-혈관 침범이 있는 경우 림프절 전이가 많이 관찰되는 경향을 보였다.
- 조직학적 분화도는 Grade I 14명(52%), U 6명(22%), IH 7명(26%)의 분포를 보였다. 조직학적 유형은 선세포암이 23명(85%)로 대다수를 차지하였으며 기타 조직형이 4명(15%)으로서 선편평상피암 1명, 역형성암[anaplastic carcinoma) 1명, 자궁내막 간질 육종(endometrial stromal sarcoma) 1명, clear cell carcinoma 1 명등이 포함되었다.
후속연구
- 본 병원에서는 HGO 병기 lb Grade 3, Ic Grade 2 이상인 경우 혹은 종양질 절제연이 가까운 경우 50 Gy의 외부 방사선 치료 후 20-25 Gy의 질내조사를 추가하고 있으며 본 연구에서는 질 재발이 없었다. 그러나 추가 질내조사시 합병증이 증가한다는 보고도 있으므로 조심스럽게 추가 질내조사의 적응증을 엄격하게 적용하는 것을 고려해 봐야 할 것으로 사료된다.
- 또한 1988년 HGO 병기에 반영된 여러 조직학적 예후 인자 및 조직 분화도 등은 생존율에 영향을 주는 것으로 판단된다. 다만 병기, 조직분화도, 조직학적 소견 등에 따른 질내조사의 적응증에 대한 연구가 더 진행되어야 할 것으로 사료된다.
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