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문제 정의
- 또 수술 중 경식도 심장초음파를 이용하여 대동맥의 경화부를 확인할 수 있다. 저자들의 경우도 1996년 12월 이후 경식도 초음파를 모든 대상환자에서 실시하여 가능한 한 대동맥 기원의 색전을 줄이고자 노력하였다. 경식도 초음파를 사용하기 전에는 대동맥에 대한 조작을 하기 전에 촉지를 통하여 동맥경화부를 확인하고 이를 피하기 위하여 노력하였다.
제안 방법
- 현재까지 뇌혈관계 합병증을 줄이기 위한 연구는 매우 다양하나, 많은 차이를 보이고 있다. 저자들은 지난 8년 4개월 동안 총 185예의 관상동맥우회술을 시행한 환자 중 14 예의 뇌혈관계 합병증을 경험하였기에, 이를 분석하여 뇌혈관계 합병증과 관련이 있는 위험 인자를 밝히고자, 의무기록을 조사하여 통계학적 분석을 실시하였다.
- 뇌 혈관계 합병증은 수술 후 1개월 이내에 신경증상이 있는 환자에서 뇌 단층촬영으로 신생 병변이 확인된 경우로 정의하였다. 수술 전 모든 환자는 본인이 인지하고 있는 신경학적 이상과 뇌혈관계 병력을 확인하여, 증상이 있거나 병력이 있는 경우는 수술 전 뇌 단층촬영을 시행하였으며 수술 후 뇌 단층촬영을 시행한 경우 비교 분석하였다. 통계분석을 위해 조사한 뇌혈관계 합병증 관련 요인은 수술 전 인자는 성별, 나이, 고혈압, 당뇨, 흡연력, 뇌혈관질환의 기왕력, 고지혈증, 경동맥 경화유무, 비만, 뇌혈관 질환의 가족력, 관상동맥 협착 혈관 수 등이었으며 수술 중 인자로는 체외순환시간 및 수술 중 저혈압유무, 관상동맥 우회도관의 숫자 등을 조사하였다.
- 수술 전 모든 환자는 본인이 인지하고 있는 신경학적 이상과 뇌혈관계 병력을 확인하여, 증상이 있거나 병력이 있는 경우는 수술 전 뇌 단층촬영을 시행하였으며 수술 후 뇌 단층촬영을 시행한 경우 비교 분석하였다. 통계분석을 위해 조사한 뇌혈관계 합병증 관련 요인은 수술 전 인자는 성별, 나이, 고혈압, 당뇨, 흡연력, 뇌혈관질환의 기왕력, 고지혈증, 경동맥 경화유무, 비만, 뇌혈관 질환의 가족력, 관상동맥 협착 혈관 수 등이었으며 수술 중 인자로는 체외순환시간 및 수술 중 저혈압유무, 관상동맥 우회도관의 숫자 등을 조사하였다. 수술 중 저혈압은 체외순환시 평균 혈압이 40mmHg이하로 떨어져 10분 이상 지속되거나, 고혈압 환자는 평상시 평균 혈압의 1/2 이하로 떨어져 10분 이상 지속된 경우로 정의하였다.
- 수술 중 저혈압은 체외순환시 평균 혈압이 40mmHg이하로 떨어져 10분 이상 지속되거나, 고혈압 환자는 평상시 평균 혈압의 1/2 이하로 떨어져 10분 이상 지속된 경우로 정의하였다. 수술 후 인자로는 재수술이 필요하였던 출혈유무, 수술 후 새롭게 발생하여 48시간이상 유지되거나 항 부정맥 약물요법이 요구되었던 부정맥을 조사하였다. 수술은 막성산화기를 이용한 중등도 저 체온 체외순환 하에서 시행하였으며, 교질성 심정지액을 대동맥 근위부에 주입하여 심근보호를 시행하였고, 동맥 도관에는 색전(emboli )을 방지하기 위하여 동맥관 필터를 사용하였다.
- 수술 후 인자로는 재수술이 필요하였던 출혈유무, 수술 후 새롭게 발생하여 48시간이상 유지되거나 항 부정맥 약물요법이 요구되었던 부정맥을 조사하였다. 수술은 막성산화기를 이용한 중등도 저 체온 체외순환 하에서 시행하였으며, 교질성 심정지액을 대동맥 근위부에 주입하여 심근보호를 시행하였고, 동맥 도관에는 색전(emboli )을 방지하기 위하여 동맥관 필터를 사용하였다. 1996년 12월부터는 모든 예에서 전신마취 후 체외순환 전 경식도 초음파를 이용하여 대동맥의 동맥 경화부를 확인하고, 이를 피하여 캐뉼라를 삽입하고 대동맥 차단을 시행하여 가능한 한 색전 발생을 줄이기 위하여 노력하였다.
- 1996년 12월부터는 모든 예에서 전신마취 후 체외순환 전 경식도 초음파를 이용하여 대동맥의 동맥 경화부를 확인하고, 이를 피하여 캐뉼라를 삽입하고 대동맥 차단을 시행하여 가능한 한 색전 발생을 줄이기 위하여 노력하였다. 정맥도관의 근위부 문합은 전예에서 상행대동맥 부분차단하에서 시행하였다. 대동맥 내막의 동맥경화 병변은 수술실에서 동맥 캐뉼라를 삽입하기 전에 경식도 심장 초음파를 통하여 상행대동맥과 대동맥궁과 하행대동맥을 관찰하였으며 소견에 따라 4등급으로 분류하였다( Table 1).
- 정맥도관의 근위부 문합은 전예에서 상행대동맥 부분차단하에서 시행하였다. 대동맥 내막의 동맥경화 병변은 수술실에서 동맥 캐뉼라를 삽입하기 전에 경식도 심장 초음파를 통하여 상행대동맥과 대동맥궁과 하행대동맥을 관찰하였으며 소견에 따라 4등급으로 분류하였다( Table 1). 대상 환자군은 남자가 123명, 여자가 62명으로 남녀 비는 2.
- 0분, 평균 대동맥 차단시간은 160-56분이었으며, 최저 평균 중심체온은 26-3C 였다. 수술 전 경동맥 초음파를 시행하여 경동맥의 협착유무를 확인하였으며, 70%이상의 경동맥협착이 확인된 경우는 관상동맥우회술과 동시에 경동맥 협착 부에 대한 혈관내막 절제술을 시행하였다.
- 수술 전 초음파 검사상 경동맥 협착이 70%이상 있었던 환자는 2명으로 모두에서 관상동맥우회술과 동시에 경동맥 혈관 내막 절제술을 시행하였으며, 뇌혈관계 합병증은 발생하지 않았다.
- 뇌혈관계 합병증의 위험 인자에 관한 연구는 매우 다양하게 진행되었으며 저자에 따라서 매우 큰 차이를 보이고 있다. 본 저자들의 경우는 수술 후 새롭게 발생한 신경증상이 있는 환자에서 뇌 단층촬영으로 신생 병변을 확인할 수 있는 경우만을 뇌혈관계 합병증으로 간주하였다. 원칙적으로는 모든 환자에서 수술 전후로 철저한 신경 검사와 뇌 단층촬영 혹은 자기공명영상을 시행하여 비교하여야 할 것이나, 현실적인 어려움으로 환자 혹은 보호자가 인지 가능한 신경증상이 있는 경우에만 뇌 단층촬영을 시행하였으며 수술 전 특이 병력이나 증상이 없는 환자는 모두 정상으로 간주하였다.
- 본 저자들의 경우는 수술 후 새롭게 발생한 신경증상이 있는 환자에서 뇌 단층촬영으로 신생 병변을 확인할 수 있는 경우만을 뇌혈관계 합병증으로 간주하였다. 원칙적으로는 모든 환자에서 수술 전후로 철저한 신경 검사와 뇌 단층촬영 혹은 자기공명영상을 시행하여 비교하여야 할 것이나, 현실적인 어려움으로 환자 혹은 보호자가 인지 가능한 신경증상이 있는 경우에만 뇌 단층촬영을 시행하였으며 수술 전 특이 병력이나 증상이 없는 환자는 모두 정상으로 간주하였다. 저자들의 연구에 따르면 수술 후 발생한 부정맥, 뇌혈관이상의 기왕력, 체외순환 시간, 상행 대동맥과 대동맥궁의 동맥경화 병변, 당뇨 등이 통계적으로 유의한 위험 인자로 검 증되었다.
대상 데이터
- 1991년 3월부터 1999년 7월까지 시행한 관상동맥우회술 185예를 대상으로 분석하였다. 뇌 혈관계 합병증은 수술 후 1개월 이내에 신경증상이 있는 환자에서 뇌 단층촬영으로 신생 병변이 확인된 경우로 정의하였다.
- 대동맥 내막의 동맥경화 병변은 수술실에서 동맥 캐뉼라를 삽입하기 전에 경식도 심장 초음파를 통하여 상행대동맥과 대동맥궁과 하행대동맥을 관찰하였으며 소견에 따라 4등급으로 분류하였다( Table 1). 대상 환자군은 남자가 123명, 여자가 62명으로 남녀 비는 2.03:1 이었다. 환자들의 평균나이는 58.
데이터처리
- 통계처리는 SPSS4)(SPSS. Inc., USA) 프로그램을 이용하여 단변량 분석(univariate analysis)을 시행하여 p value가 0.25 이하인 인자들만을 대상으로 다변량 분석(multivariate analysis) 을 시행하였으며, p값이 0.05미만을 통계적으로 유의 하다고 판단하였다. 가능한 모든 측정치는 평균-표준편차로 표시하였다.
- 05미만을 통계적으로 유의 하다고 판단하였다. 가능한 모든 측정치는 평균-표준편차로 표시하였다.
성능/효과
- 2%)이었다. 이 중 수술 후 부정맥이 발생한 환자 4명중 2명에서 뇌혈관계 합병증이 발생하여 50%의 유병율을 보였으며 뇌혈관계 질환의 기왕력이 있는 환자가 15명중 5명에서 뇌혈관계 합병증이 발생하여 33%, 당뇨환자 44명중 9명에서 뇌혈관계 합병증이 발생하여 20%, 그리고 수술 후 출혈과 수술 중 저혈압환자각 7명에서 한 명씩 뇌혈관계 합병증이 발생하여 14.3%의 유병율을 보였다( Table 2). 1996년 12월부터 시작한 경식도 초음파 검사는 총 109명에서 시행되어 3도 이상의 대동맥 경화가 89명에서 발견되었고 2도 이하의 대동맥경화는 20명에서 발견되었다( Table 2).
- 95%의 사망률을 보였다. 가장 많은 사망원인은 뇌혈관계 합병증으로 5명이 사망하여 45.5%을 차지 하였고, 저심박출증이 4명(36.4%), 다발성장기부전 1명(9.1%), 패혈증이 1명 (9.1 %)의 순으로 나타났다( Table 3). 수술 후 뇌혈관계 합병증과 통계적으로 유의한 관련성을 보인 인자는 단변량 분석상 수술 후 부정맥(p=0.
- 1 %)의 순으로 나타났다( Table 3). 수술 후 뇌혈관계 합병증과 통계적으로 유의한 관련성을 보인 인자는 단변량 분석상 수술 후 부정맥(p=0.001)과 체외순환시간(p=0.001)이 의미가 있는 것으로 보였으며, 비만과 우회도관의 숫자가 비교적 상관성이 높았다( Table 2). 그러나 다변량 분석상 통계적으로 의미가 있는 위험 인자는 수술 후 발생한 부정맥(p=0.
- 저자들의 연구에 따르면 수술 후 발생한 부정맥, 뇌혈관이상의 기왕력, 체외순환 시간, 상행 대동맥과 대동맥궁의 동맥경화 병변, 당뇨 등이 통계적으로 유의한 위험 인자로 검 증되었다. 본 연구에서 수술 후 뇌혈관 합병 증과 가장 관련이 높은 것으로 밝혀진 수술 후 부정맥은 대다수의 경우 심방세동 이었으며, 수술 전부터 있던 경우와 수술 후 새롭게 생긴 경우에 있어서의 뇌혈관계 합병증 발생율의 차이는 증례가 적어 통계적으로 검정할 수 없었다.
- . 본 연구에서도 총 14명의 뇌혈관계 합병증 환자 중 7명이 수술직후 이상이 없다가 추후에 발생하여, 수술 후 발생하는 요인이 매우 주요한 위험 인자가 됨을 알 수 있었다. 다른 저자들도 수술 후 발생한 부정맥이 색전을 유발하여 뇌 손상을 일으킨다고 보고하고 있다5).
- . 본 연구에서도 뇌혈관계 이상의 기왕력이 있던 환자 15명 중 5명에서 뇌혈관계 합병증이 발생하여 33%의 높은 유병율을 보여, 뇌혈관계 이상의 기왕력이 없던 환자 170명 중 9명에서 발생한 유병율 5%와 많은 차이를 보였다( Table 2). 이러한 차이는 뇌혈관계 질환의 병력이 있던 사람들이 관상동맥우회술과 관련하여 발생하는 뇌 손상 유발인자들에 의하여 쉽게 손상 받을 수 있다는 것을 의미한다.
- 이들 중 수술 직후부터 신경증을 보인 환자는 7명이었고, 수술직후 이상이 없다가 증상이 늦게 나타난 환자가 7명이었다. 전체 대상환자 중 위험 인자의 빈도를 보면 75세 이상의 고령의 환자는 3명 (1.6%), 고혈압 환자는 66명(39.0%), 당뇨환자는 44명(26.8%), 흡연력이 있는 환자는 89명(48%), 기왕의 뇌혈관계 질환은 15명(9.1%), 총 콜레스테롤치가 220mg/dL 이상인 고지혈증 환자는 21명(11.4%), 비만은 45명(24%), 뇌혈관 질환의 가족력은 19명(10.2%), 수술 중 저혈압이 있었던 경우는 7명 (3.7%), 재수술이 필요할 정도의 수술 후 출혈은 7명(3.7%), 수술 후 부정맥이 발생한 경우는 4명(2.2%)이었다. 이 중 수술 후 부정맥이 발생한 환자 4명중 2명에서 뇌혈관계 합병증이 발생하여 50%의 유병율을 보였으며 뇌혈관계 질환의 기왕력이 있는 환자가 15명중 5명에서 뇌혈관계 합병증이 발생하여 33%, 당뇨환자 44명중 9명에서 뇌혈관계 합병증이 발생하여 20%, 그리고 수술 후 출혈과 수술 중 저혈압환자각 7명에서 한 명씩 뇌혈관계 합병증이 발생하여 14.
후속연구
- 그러나 이렇게 기왕의 뇌혈관계 병력을 갖은 사람들이 상대적으로 높은 뇌혈관계 합병증을 보이는 구체적인 기전은 밝혀지지 않았으며, 아마도 수술 전 확인하지 못한 뇌혈관계의 이상이 가장 중요한 원인으로 추정된다. 그러므로 뇌혈관계 이상의 기왕력이 있는 환자의 관상동맥우회술은 뇌혈관계 합병증의 예방을 위한 좀더 적극적인 대책이 필요하다고 사료된다.
- 최근 들어 많이 사용되는 체외순환을 사용하지 않는 관상동맥우회술은 뇌혈관계 합병증의 원인으로 생각되는 여러 가지 색전을 근원적으로 예방하고 뇌 혈류공급과 산소소모량의 불균형을 최소화할 수 있는 가장 바람직한 수술 방법으로 생각된다. 결론적으로 뇌신경계 합병증은 여러 가지 위험 요인이 연관되어 있으나, 적절한 수술 전 진단법과 이에 따른 적절한 수술기법의 변화로 그 발생율을 줄일 수 있을 것으로 사료된다.
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