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문제 정의
- 본 연구는 1995년부터 신경과와 합동으로 서울대학교 병 원에서 시행되는 관상동맥 우회술 후의 중추신경계 합병증에 대해 전향적인 방법으로 시행되었으며, 1998년 이후 심폐바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술이 주로 시행되어짐에 따라 심폐바이패스를 사용하지 않았던 관상동맥 우 회술 후의 중추신경계 합병증을 심폐바이패스를 사용하였던 그룹과 비교 분석하였고, 지금까지 모인 자료를 토대로 관상 동맥 우회술 후의 중추신경계 합병증의 발생과 관련한 위험 인자를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 1) 본 연구는 전향적 관찰연구(prospective observational study) 로 계획되었다.
- 2) 연구대상에 속하는 환자들은 수술 전에 신경과 의사가 문진 및 세밀한 신경학적 검사를 포함하는 진찰을 시행하였다. 환자의 나이, 성별, 고혈압, 당뇨병, 고지질혈증, 심방세동, 흡연력, 뇌졸중의 과거력 등이 조사 기록되었다.
- 2) 연구대상에 속하는 환자들은 수술 전에 신경과 의사가 문진 및 세밀한 신경학적 검사를 포함하는 진찰을 시행하였다. 환자의 나이, 성별, 고혈압, 당뇨병, 고지질혈증, 심방세동, 흡연력, 뇌졸중의 과거력 등이 조사 기록되었다.
- 3) 대상환자의 뇌혈관 상태를 평가하기 위하여 수술 전에 경 두개 초음파검사를 선별검사로서 모든 환자를 대상으로 시행하였다. 뇌졸중의 과거력이 있거나 경두개 초음파검 사 결과 이상이 있는 경우에는 뇌자기공명 혈관조영술이나 고식적인 뇌혈관 조영술을 시행하여 두개외 경동맥의 폐색성 질환(extracranial carotid artery disease)이나 두개내 주요 뇌혈관의 폐색성 질환(intracranial major cerebral artery disease)의 유무를 조사하였다.
- 3) 대상환자의 뇌혈관 상태를 평가하기 위하여 수술 전에 경 두개 초음파검사를 선별검사로서 모든 환자를 대상으로 시행하였다. 뇌졸중의 과거력이 있거나 경두개 초음파검 사 결과 이상이 있는 경우에는 뇌자기공명 혈관조영술이나 고식적인 뇌혈관 조영술을 시행하여 두개외 경동맥의 폐색성 질환(extracranial carotid artery disease)이나 두개내 주요 뇌혈관의 폐색성 질환(intracranial major cerebral artery disease)의 유무를 조사하였다. 각각의 질환에 대해 중증도 별로 나누어서 두개외 경동맥 질환은 70% 이상의 협착을 기준으로 하였고, 두개내 뇌혈관 질환에 대해서는 50% 이상의 협착이 있는 경우로 정의하여 분류하였다.
- 뇌졸중의 과거력이 있거나 경두개 초음파검 사 결과 이상이 있는 경우에는 뇌자기공명 혈관조영술이나 고식적인 뇌혈관 조영술을 시행하여 두개외 경동맥의 폐색성 질환(extracranial carotid artery disease)이나 두개내 주요 뇌혈관의 폐색성 질환(intracranial major cerebral artery disease)의 유무를 조사하였다. 각각의 질환에 대해 중증도 별로 나누어서 두개외 경동맥 질환은 70% 이상의 협착을 기준으로 하였고, 두개내 뇌혈관 질환에 대해서는 50% 이상의 협착이 있는 경우로 정의하여 분류하였다.
- 4) 수술 후 신경학적인 평가는 수술 후 1주일 이내에 수술 전 신경학적 검사를 시행했던 동일한 신경과 의사에 의해 재검사가 행하여졌으며, 중추신경계 증상이 발생한 경우에는 증상별로 뇌파검사, 뇌 단층촬영 또는 뇌자기공명 영상을 시행하였다. 또한 퇴원시에 신경학적 증상의 경과를 다시 평가하였다.
- 4) 수술 후 신경학적인 평가는 수술 후 1주일 이내에 수술 전 신경학적 검사를 시행했던 동일한 신경과 의사에 의해 재검사가 행하여졌으며, 중추신경계 증상이 발생한 경우에는 증상별로 뇌파검사, 뇌 단층촬영 또는 뇌자기공명 영상을 시행하였다. 또한 퇴원시에 신경학적 증상의 경과를 다시 평가하였다.
- 6) 1995년 2월부터 1998년 12월까지 심폐바이패스를 사용하여 수술을 시행했던 223명의 환자를 I군으로, 1998년 1월부터 1999년 6월까지 수술한 환자들 중 심폐바이패스의 사용 없이 수술을 시행한 115명의 환자를 II군으로 나누어 비교하였다.
- I군에서는 single clamp technique을 사용하여 근위부 문합 을 시행하였으며, 수술 중 체온은 경중등도 저체온(mild to moderate hypothermia)를 유지하였다. II군에서는 정상체온을 (normothermia) 유지하였으며, 근위부 문합이 필요한 경우에는 측면 겸자술(side clamp)를 시행하였다. 수술 중을 포함하여 수술 전후로 발생한 저심박출증으로 대동맥내 풍선장치 의 보조가 필요하였던 경우와 심폐바이패스를 사용하였던 례에서 심폐기 이탈이 어려워 심실보조장치(VAD)를 사용하였던 경우를 심장보조장치 사용으로 정의하여 기록하였다.
- 심폐바이패스를 사용하였던 그룹에서의 평균 인공심폐기 운용시간은 165분이었고, 대동맥 차단시간은 평균 98분이었다. I군에서는 single clamp technique을 사용하여 근위부 문합 을 시행하였으며, 수술 중 체온은 경중등도 저체온(mild to moderate hypothermia)를 유지하였다. II군에서는 정상체온을 (normothermia) 유지하였으며, 근위부 문합이 필요한 경우에는 측면 겸자술(side clamp)를 시행하였다.
대상 데이터
- 1995년 2월부터 1999년 6월까시 서울대학교 병원에서 관 상동맥 우회술을 시행받은 환자들을 대상으로 하였다. 모든 수술은 동일한 흉부외과의에 의해 집도되었으며, 같은 기간 중 응급 또는 준 응급 수술로 인하여 수술 전 신경학적 평가가 계획대로 이루어지지 못했던 환자들과 관상동맥 우회술 과 동시에 경동맥내막절제술(carotid endarterectomy)이나 판막 치환술 등을 시행했던 환자들은 연구대상에서 제외하였다.
데이터처리
- 7) 자료의 통계적 분석은 두 그룹간의 비교를 위해 각 변수 별로 Student West 및 chi square test를 시행하였으며, 위험 인자 분석을 위해 통계분석 프로그램인 SPSS(ver. 9.0 SPSS Inc. Chicago. Illinois)를 이용하여 General linear model 및 log 회귀분석을 적용하였다.
성능/효과
- 대상환자들의 평균연령은 I군에서 59±8세, II군에서 60±9 세였으며, 60세 이상을 고연령으로 하여 두 군을 비교하였을 때 두 군간의 차이는 없었고, 남녀비도 I군에서 166 : 57, II 군에서 86 : 29로 유의한 차이가 없었다(Qable 1).
- 수술 전 대상환자들의 술 후 중추신경계 합병증 발생의신경학적 위험인자로서 과거 뇌졸중 병력의 유무, 수술 전 신경학적 검사에서 밝혀진 두개 내, 외 혈관질환의 빈도 (Table 2) 및 그 중증도는 두 군간의 유의한 차이가 없었다 (Table 3). 대부분의 뇌혈관 질환은 경하여 ECAD의 경우 70% 이상의 심한 질환을 가진 환자는 I 군에서 9례(4.
- 수술과정과 연관하여 수술 후 중추신경계 합병증의 발생에 영향을 끼칠 수 있는 인자로서 심장보조장치의 사용은 I 군에서 대동맥내 풍선장치의 사용이 108례였으며, 그중 6례는 심실보조장치와 같이 사용하였고, II군에서는 22례로 I 군 에서 심장보조장치의 사용이 유의하게 많았다. 그 외 수술 후 부정맥의 발생 및 술 후 심근경색의 빈도도 I 군에서 유의하게 높았다.
- 중추신경계 합병증과 연관한 사망률은 두 군간에 유의한 차이가 없었다. 각각의 군에서 발생한 중추신경계 합병증의 유형별 빈도는 I군에서 기질성 및 대사성 뇌증이 51례(22.9%), 뇌졸중이 8례(3.6%), 간질발작이 7례(3.1%), 그리고 일과성 섬망이 5례(2.2%)를 차지하였으며, II군에서는 기질성 및 대사성 뇌증이 5례(4.3%), 뇌졸중이 2례(1.7%), 간질발작은 없었으며, 일과성 섬망은 1례(0.9%)에서 나타나서, 두 군 간에는 기질성 및 대사성 뇌증의 경우가 II군에서 유의한 감소를 보였다Qable 4).
- 각 군별로는 I군에서 단변량 및 다변량 분석을 하였을 때 수술 전 위험인자인 흡연력, 고혈압, 당뇨 및 고지질혈증의 유무는 통계적으로 의미를 가지지 못하였으며, 연령과 심장 보 조장치의 사용이 단변량 분석에서 의미있는 p value를 나타 내었고, 두개 외 경동맥질환, 스숙 후 부정맥, 술후 심근경색, 그리고 과거 뇌졸중의 병력이 p value 0.2 이하로 통계적 유 의성에 근접하는 수치를 나타내었다. 이들을 포함한 다변량 분석에서는 연령만이 중추신경계 합병증 발생의 예후인자로 의미를 가졌다.
- 이에 비해 심폐바이패스를 사용하지 않았던 II군에서는 단변량 및 다변량 분석에서 중추신경계 합병증의 발생과 연관한 의미있는 예후인자를 발견할 수 없었다(Table 5). 중추신경계 합병증 중 빈도가 작은 간질발작과 일과성 섬망을 제외하고 뇌졸중과 뇌증에 대해 위험인자 분석을 해 보았을 때, 뇌졸중의 경우 전체적으로는 성별이 여성이었던 경우와 뇌졸중의 과거력이 의미를 가졌으며, I군에서는 연령, 여성, 뇌졸중의 과거력 및 두개내 뇌혈관질환이 다변량 분석 에서 위험인자로서 유의한 수치를 나타내었고, II군에서는 의미있는 변수가 없었다. 뇌증의 경우에는 전체 환자군에서 는 심폐바이패스의 사용, 연령, 심장보조장치의 사용, 수술 후 부정맥 및 수술 후 심근경색이 의미있는 변수였고, I군에 서는 단변량 분석에서 연령, 심장보조장치의 사용, 수술 후 부정맥, 수술 후 심근경색등의 변수가 의미를 가졌으나, 다변량 분석에서는 연령과 수술 후 심근경색이 의미있는 인자로 나타나 중추신경계 합병증 전체에 대한 분석과 다소 다른 결과를 보였다.
- 중추신경계 합병증 중 빈도가 작은 간질발작과 일과성 섬망을 제외하고 뇌졸중과 뇌증에 대해 위험인자 분석을 해 보았을 때, 뇌졸중의 경우 전체적으로는 성별이 여성이었던 경우와 뇌졸중의 과거력이 의미를 가졌으며, I군에서는 연령, 여성, 뇌졸중의 과거력 및 두개내 뇌혈관질환이 다변량 분석 에서 위험인자로서 유의한 수치를 나타내었고, II군에서는 의미있는 변수가 없었다. 뇌증의 경우에는 전체 환자군에서 는 심폐바이패스의 사용, 연령, 심장보조장치의 사용, 수술 후 부정맥 및 수술 후 심근경색이 의미있는 변수였고, I군에 서는 단변량 분석에서 연령, 심장보조장치의 사용, 수술 후 부정맥, 수술 후 심근경색등의 변수가 의미를 가졌으나, 다변량 분석에서는 연령과 수술 후 심근경색이 의미있는 인자로 나타나 중추신경계 합병증 전체에 대한 분석과 다소 다른 결과를 보였다. II군에서는 단변량 및 다변량 분석에서 의 미있는 위험인자를 찾을 수 없었다.
- 본 연구에서는 두 군간의 수술 전 위험인자의 분포나 인구학적 분포의 차이가 없었지만 심폐바이패스를 사용하지 않았던 환자군에서 수술 후 중추신경계 합병증의 발생이 현저히 낮았음을 볼 수 있었다. 이러한 차이는 여러 가능성 있는 변수를 포함한 다변량 분석에서 전체적으로 연령과 심폐 바이패스의 사용이 영향을 미쳤던 것으로 나타났다.
- 8%)였던 것에 기인한 것으로 추정된다. 환자의 전반적인 뇌관류를 감소시키는 다른 요인으로 들 수 있는 술 후 심한 저심박출증의 경우 심폐바이패 스를 사용했던 군에서 심폐바이패스를 사용하지 않았던 군보다 수술 전후로 주로 대동맥내 풍선장치의 사용이 필요했던 저심박출증이 많았고, 수술 전후 심근경색의 빈도도 I 군에서 유의하게 높았던 점과 이들 요인들이 수술 후 중추신경계 합병증의 발생에 통계적으로 유의한 영향을 끼쳤는데, 이는 I 군과 II 군의 수술시기가 달랐던 점도 고려할 수 있겠고, 중추신경계 합병증과 통계적 의미를 가지지는 않았지만, 수술 전 관상동맥질환의 변수 중의 하나였던 좌심실벽 운동 이상의 정도가 I군에서 더 심했던 것도 어느 정도 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 최근 수술 전 중요한 위험인자로 받아들여지고 있는 고연령군(80세이상)에서 심폐바이패스를 사용하지 않고 관상동맥 우회술을 시행하여 수술 후 중추신경계 합병증을 포함한 전반적인 심장 자체의 합병증도 줄일 수 있었으며, 특히 수술 후 발생하는 저심박출증과 부정맥이 심폐바이패스를 사용한 군에 비해 적었다는 보고는 이와 관련하여 관상동맥 질환 자체의 위험도가 높은 경우에 중추신경계 합병증의 발현을 줄이는 효과가 더욱 크리라 기대된다14, 15)
후속연구
- 이러한 심폐바이패스의 영향은 수술 후 중추신경계 합병증 발생의 주된 원인이 뇌색전증과 뇌관류량의 감소에 의한 손상임을 감안할 때 중추신경계 합병증의 발생에 주요한 역할을 할 것으로 생각되며, 이밖에 특히 뇌관류의 전반적인 감소를 초래할 수 있는 뇌혈관 질환, 수술 후 심한 저심박출 증 등도 영향을 미칠 수 있을 것이다. 본 연구에서 뇌졸중의 경우에는 두개내 뇌혈관 질환이 의미있는 위험인자였지만, 여러 보고에서 뇌졸중을 포함한 중추신경계 합병증의 주요한 위험인자로 알려져 있는 경동맥 질환이 중추신경계 합병증 발생과의 통계적 연관성을 보여주지는 못했는데, 이는 대상 환자군의 수가 적고, 상대적으로 70%이상의 심한 경동맥 질환이 있었던 환자가 소수(3.
- 이러한 차이는 여러 가능성 있는 변수를 포함한 다변량 분석에서 전체적으로 연령과 심폐 바이패스의 사용이 영향을 미쳤던 것으로 나타났다. 그러나 두 군간의 조사대상의 기간이 다르며, 심폐바이패스를 사용하지 않았던 군에서의 중추신경계 합병증의 발생례의 수가 너무 적다는 점, 대상환자의 표본 수가 적다는 점등은 본 연구가 가지는 제한점이라 하겠다. 앞으로 이러한 전향적 관찰 연구가 계속되어 연구대상이 되는 환자들의 수가 늘면 앞서 언급한 제한점들에 의한 영향이 없는 중추신경계 합병증 발생의 위험인자를 제시할 수 있을 것으로 기대된다.
- 그러나 두 군간의 조사대상의 기간이 다르며, 심폐바이패스를 사용하지 않았던 군에서의 중추신경계 합병증의 발생례의 수가 너무 적다는 점, 대상환자의 표본 수가 적다는 점등은 본 연구가 가지는 제한점이라 하겠다. 앞으로 이러한 전향적 관찰 연구가 계속되어 연구대상이 되는 환자들의 수가 늘면 앞서 언급한 제한점들에 의한 영향이 없는 중추신경계 합병증 발생의 위험인자를 제시할 수 있을 것으로 기대된다.
- 이번 연구를 통해 심폐바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술은 기존의 심폐바이패스를 사용한 관상동맥 우회 술보다 수술 후 중추신경계 합병증을 유의하게 줄일 수 있었던 것을 볼 수 있었고, 앞으로 특히 중추신경계 합병증 발생의 고 위험군인, 중추신경계 질환의 병력을 가진 고령의 환자에서 더욱 활발한 적용이 필요하다고 사료된다.
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