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문제 정의
- Mariani 등[11]은 혈액응고 기능검사를 통해 심장박동하 관상동맥우회술 후 혈액응고 기능이 항진되는것을 보고하였다. 본 연구에서는 심폐바이패스의 사용 여부에 따른 관상동맥우회술 후 혈액응고 기능의 변화를 혈액응고 기능검사와 Thromboelastography 검사법을 이용하여 비교 연구하였다.
제안 방법
- 수술전후의 혈액응고 상태를 보기위해 Thromboelasto graphy 검사법과 혈액응고 기능검사를 시행하였다. Throm boelastography 검사법의 변수인 r time, k time, a angle, MA 등을 측정하였다.
- Throm boelastography 검사법의 변수인 r time, k time, a angle, MA 등을 측정하였다. 각각의 변수값은 수술 전 상태를 기준으로 %값으로 변환하여 비교 분석하였다.
- 혈액응고 기능검사는 factor VII, Protein S, Protein C, Antithrombin III, Activated protein C resistance test, Plas minogen, D-dimer, Prothrombin time, Activated partial throm boplastin time, 혈소판 수, 헤모그로빈 양, Fibrinogen 등을시행하였다.
- 혈액검체는 수술 전, 수술 후 1일째, 2일째, 3일째, 그리고 5일째에 채취하였다. Thromboelastography 검사는 혈액채취 직후 검사를 시행하였으며 혈액응고기능검사는 3.
- 5일째에 채취하였다. Thromboelastography 검사는 혈액채취 직후 검사를 시행하였으며 혈액응고기능검사는 3.06% sodium citrate로 항응고처리한 튜브에 담아 원심분리하여 혈장을 분리한 후 각각의 혈액응고 기능검사를 시행하였다. 각각의 검사항목과 검사방법은 다음과 같다.
- 심장박동하 관상동맥우회술의 방법은 정중절개를 가하고 양측 내흉동맥, 우위대망동맥 등의 동맥이식편을 준비한 다음 심낭막을 절개하고 heparin (1.5 mg/kg)을 투여하여 수술 중 activated clotting time (ACT)을 300초 이상 유지하였다. 심장을 거상하기 위해 deep pericardial suture-f- 하였으며 심외막을 고정하기 위한 장치로는 CTS stabilizer (Guidant, Santa Clara, CA)를 사용하였다.
- 5 mg/kg)을 투여하여 수술 중 activated clotting time (ACT)을 300초 이상 유지하였다. 심장을 거상하기 위해 deep pericardial suture-f- 하였으며 심외막을 고정하기 위한 장치로는 CTS stabilizer (Guidant, Santa Clara, CA)를 사용하였다. 관상동맥에 절개를 가한 다음 관상동맥 내에 shunt나 flow occluder를 삽입하여 시야를 조절하고 8-0 prolene을 이용하여 원위 부 문합을 시행하였다.
- 심장을 거상하기 위해 deep pericardial suture-f- 하였으며 심외막을 고정하기 위한 장치로는 CTS stabilizer (Guidant, Santa Clara, CA)를 사용하였다. 관상동맥에 절개를 가한 다음 관상동맥 내에 shunt나 flow occluder를 삽입하여 시야를 조절하고 8-0 prolene을 이용하여 원위 부 문합을 시행하였다. 수술이 끝난 후 protamine은 투여하지 않았다.
- I군에는 수술 이틀 전까지 aspirin (300 mg)을 투여하였으며 II군에서는 수술 5일 전에 aspirin 복용을 중단하였으며, 양군 모두 수술 후 1일째 aspirin 100 mg을 하루에 두 번 투여하기 시작하였다.
- 수술 후 신선동결혈장을 투여하지 않았으며 헤모글로빈 수치가 10 g/L 이하인 경우 적혈구를 수혈하였고 혈소판 수가 5만/uL 이하인 경우에만 혈소판농축액을 투여하였다.
대상 데이터
- 2001년 11월부터 2002년 5월까지 삼중혈관질환으로 심폐 바이패스 없이 시행하는 관상동맥우회 술이 필요하였던 환자 11명(I군)과 좌심실의 심첨부와 심실중격의 무 운동성 심실 확장으로 관상동맥우회술과 Dor 술식이 함께 필요하였던 11명(II군)의 환자들을 대상으로 전향적으로 연구하였다. 혈액응고 기능검사에서 이상소견이 있거나 헤모글로빈 수치가 12 g/L 이하, 혈소판 수가 10만/uL 이하, 수술 전후에 대동맥 내 풍선펌프를 사용한 경우, 술 전 만성 신부전이 있는 경우, 간기능검사에 이상소견이 있는 경우 등은 연구대상에서 제외하였다.
- 혈액응고 기능검사에서 이상소견이 있거나 헤모글로빈 수치가 12 g/L 이하, 혈소판 수가 10만/uL 이하, 수술 전후에 대동맥 내 풍선펌프를 사용한 경우, 술 전 만성 신부전이 있는 경우, 간기능검사에 이상소견이 있는 경우 등은 연구대상에서 제외하였다. 대조군인 II군은 좌심실류를 동반하여 서 심폐바이패스하에 관상동맥우회 술과 Dor 술식을 함께 시행한 경우였다. 연구군과 대조군의 성비와 평균연령 등은 Table 과 같다.
데이터처리
- Throm boelastography 검사법의 변수인 r time, k time, a angle, MA 등을 측정하였다. 각각의 변수값은 수술 전 상태를 기준으로 %값으로 변환하여 비교 분석하였다.
- 0 SPSS Inc, Chicago, IL)을 이용하였다. 두 군 간의 통계적 차이는 연속변수인 경우 student t~test와 Mann-Whitney test, 비 연속변수인 경우 likelihood ratio test, Fisher's exact test 등으로 분석하였다. 모든 결과는 평균±표준편차로 표시하였으며 p 수치가 0.
- 두 군 간의 통계적 차이는 연속변수인 경우 student t~test와 Mann-Whitney test, 비 연속변수인 경우 likelihood ratio test, Fisher's exact test 등으로 분석하였다. 모든 결과는 평균±표준편차로 표시하였으며 p 수치가 0.05 미만일 경우 통계적으로 의미가 있는 것으로 해석하였다.
이론/모형
- 각각의 검사항목과 검사방법은 다음과 같다. Factor VII은 clotting assay (STAGO DEHCIENT VII), protein S는 ASSERCHROM PROTEIN S, protein C은 ASSERCHROM PROTEIN C, antithrombin Ⅲ은 Chromogenic assay (ASSERCH ROM ATIII), Activated protein C resistance test은 STA Staclot APC-R, Plasminogen은 Colorinetric assay of plas- monogen (STACHROM PLG), D-dimer는 Latex Immunoas say (LIATEST d-dimer) 검사방법으로 시행하였다.
- 이상 유지하였다. 통상적인 심폐바이패스를 사용하여 관상동맥우회술을 시행하고 Dor 술식을 시행하였다. 수술이 끝난 후에는 protamine을 1 : [로 투여하여 heparin 을 중화하였다.
성능/효과
- 양 군 간 성별, 연령별 분포에서 차이가 없었으며 당뇨를 제외한 위험인자 등에서 차이가 없었으나, 기관 내 튜브 발관 시간, 중환자실 체류기간 등에서 차이가 있었다 (Table 1). 수술 후 24시간 동안 흉관배액 양은 I군이 957 ±545 mL였으며 II군이 735 ±667 mL였다(p < 0.
- 1). 수술 후 24시간 동안 흉관배액 양은 I군이 957 ±545 mL였으며 II군이 735 ±667 mL였다(p < 0.05). 양 군간 수술 전 thromboelastography와 혈액응고 기능검사의 baseline 수치 간 통계적 차이는 없었다(Table 2).
- (1) Thromboelastography 검사: R값은 I군의 경우 수술후 1, 2, 3, 5일째 길어진 경향을 보였으나 통계적 차이는 없었고 II군의 경우 1, 2, 3일째 길어지는 경향을 보인 후 5일째 86±29%로 감소하였으며 양 군 간에 차이는 없었다. K값은 I군의 경우 수술 후 1일째 172±124%로 길어졌으며 2군의 경우 1, 2, 3, 5일째 각각 197±104%, 184± 119%, 206±118%, 132±48%로 증가하였으며 양 군 간에 차이는 없었다.
- (2) 혈액응고기능검사: VII은 I군의 경우 1일과 2일째 44土28%, 57±17%로 감소하였으나 3일과 5일째 수술 전수치로 회복하였으나 II군의 경우 1, 2, 3, 5일째 각각 44± 7%, 55±16%, 88±30%, 75±14%로 계속 감소된 상태였으며 양 군 간 차이가 없었다. Protein S는 양 군 모두 수술 후 2일째까지 감소하였다가 점차 증가하여 5일째 I군이 78±14%, II군이 87±17%까지 회복하였으며 양 군 간 차이가 없었다.
- 양 군 간 차이가 없었다. Protein S는 양 군 모두 수술 후 2일째까지 감소하였다가 점차 증가하여 5일째 I군이 78±14%, II군이 87±17%까지 회복하였으며 양 군 간 차이가 없었다. Protein C는 양 군 모두 수술 후 2일째까지 감소하였다가 점차 증가하여 5일째 I군이 89±17%, II군이 77±12%까지 회복하였으며 양 군 간 차이가 없었다.
- Protein S는 양 군 모두 수술 후 2일째까지 감소하였다가 점차 증가하여 5일째 I군이 78±14%, II군이 87±17%까지 회복하였으며 양 군 간 차이가 없었다. Protein C는 양 군 모두 수술 후 2일째까지 감소하였다가 점차 증가하여 5일째 I군이 89±17%, II군이 77±12%까지 회복하였으며 양 군 간 차이가 없었다. AT III은 I군의 경우 1일째 80±58%로 감소하였다가 3일째 수술 전의 수치를 회복하고 5일째 134±125%로 증가하였으며 II군의 경우 2일째까지 감소하였다가 점차 증가하여 5 일째 90±10%까지 회복하였으며 양 군 간 차이가 없었다.
- 잘 알려져 있다[12]. 본 연구에서 심폐바이패스를 사용하지 않는 관상동맥우회술의 경우 그러한 혈액응고 기능장애가 없음에 따라 수술 후 회복기간에 혈액응고 기능이저하되는 현상이 나타나지 않았음을 보여주었다.
- 본 연구에서 I군의 경우 r time과 k time은 연장되었으나유의한 차이는 없었으며 수술 후 3일과 5일째 ° angle, MA값이 수술 전 수치에 비해 의미있게 증가하여 전체적으로 혈액응고 기능이 항진되었음을 보여주고 있다. 반면에 II군의 경우 r time과 k time이 연장되었으며 a angle과 MA값이 1, 2, 3, 5일째 감소되었으며 MA값은 1군에 비해 3일째와 5일째 유의하게 낮은 수치를 보여주었다(p< 0.
- 05). 혈액응고 기능검사에서 양 군 모두 인자들이 수술직후 감소하였으며 혈소판의 수가 감소하였으며 D-dimer 가 증가하여 fibrinolysis가 발생하였음을 보여주었으나 유의한 차이는 없었다.
후속연구
- 본 연구의 결과 심폐바이패스 없이 관상동맥우회술을시행한 경우, 기존의 관상동맥우회술을 시행한 경우 보다수술 후 혈액응고 기능이 항진되므로 보다 적극적인 항응고치료가 요구된다고 할 수 있다.
- 단 본 연구의 연구군과 대조군 간에 수술 전 aspirin 의사용 방법이 틀리며, 수술 후 protamine의 투여 여부에서 차이가 있으며, 소수의 환자군을 대상으로 연구를 시행한 까닭에 향후 좀더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 위의 제한점이 있으나 심폐바이패스 없이관상동맥우회술을 시행한 경우 통상적인 수술 후 치료보다 더 적극적인 항응고치료가 필요하다고 생각한다.
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