Objective : The classic and accepted surgical method of compound comminuted depressed skull fractures (FCCD) involves total resection of all the contaminated bone and fragments at the fracture site. A second operation for cranioplasty is then performed at a later date. However, we have believed that...
Objective : The classic and accepted surgical method of compound comminuted depressed skull fractures (FCCD) involves total resection of all the contaminated bone and fragments at the fracture site. A second operation for cranioplasty is then performed at a later date. However, we have believed that primary repair of these bony defects can be achieved by the replacement of bone fragments at the time of the initial debridement, and this can be accomplished without danger to patient. The authors retrospectively reviewed the surgical results to assess the advantages and disadvantages, and also propose the selection criteria of replacement of fractured bone fragments as a primary procedure in FCCD. Materials and Methods : The authors analyzed the data extracted from medical records, and radiological findings in 22 of 71 patients with FCCD, who underwent immediate replacement of fractured bone fragments between April 1993 and October 1998. The mean follow-up period was 13.7 months. The selection criteria for the operation included the patients with mild to moderate severity, regardless of the degree of contamination or dural violation, which presented in hospital within 24 hours of injury. Results : The ages of the patients varied from 4 to 63 years, and there were 20 males and 2 females. Seventeen of 22 patients were fully conscious on admission and the others also had relatively good Glasgow coma scales. Sixteen fractures were located in the frontal area, 9 with involvement of the frontal sinuses, and 6 in the parietal and temporoparietal areas. Of the 22 patients, 8(36.3%) had dural lacerations with 3 of these requiring patching with pericranium, and 12(54.5%) had intracranial hematoma requiring wide craniotomy. The degree of wound contamination was also variable. Fifteen patients had relatively clean wounds, while seven(31.8%) had seriously contaminated wounds with soil, sand, hair, and wood. Only one patient(4.5%) developed infection, and the bone fragments were removed. All wounds healed primarily without pulsatile defect, the skull has remained solid, and no complications have occurred, except the infected case. Conclusion : It is proposed that bone fragments removal for FCCD, regardless of the degree of contamination or dural violation, is not necessary and that primary bone fragments replacement avoids a second operation for cranioplasty.
Objective : The classic and accepted surgical method of compound comminuted depressed skull fractures (FCCD) involves total resection of all the contaminated bone and fragments at the fracture site. A second operation for cranioplasty is then performed at a later date. However, we have believed that primary repair of these bony defects can be achieved by the replacement of bone fragments at the time of the initial debridement, and this can be accomplished without danger to patient. The authors retrospectively reviewed the surgical results to assess the advantages and disadvantages, and also propose the selection criteria of replacement of fractured bone fragments as a primary procedure in FCCD. Materials and Methods : The authors analyzed the data extracted from medical records, and radiological findings in 22 of 71 patients with FCCD, who underwent immediate replacement of fractured bone fragments between April 1993 and October 1998. The mean follow-up period was 13.7 months. The selection criteria for the operation included the patients with mild to moderate severity, regardless of the degree of contamination or dural violation, which presented in hospital within 24 hours of injury. Results : The ages of the patients varied from 4 to 63 years, and there were 20 males and 2 females. Seventeen of 22 patients were fully conscious on admission and the others also had relatively good Glasgow coma scales. Sixteen fractures were located in the frontal area, 9 with involvement of the frontal sinuses, and 6 in the parietal and temporoparietal areas. Of the 22 patients, 8(36.3%) had dural lacerations with 3 of these requiring patching with pericranium, and 12(54.5%) had intracranial hematoma requiring wide craniotomy. The degree of wound contamination was also variable. Fifteen patients had relatively clean wounds, while seven(31.8%) had seriously contaminated wounds with soil, sand, hair, and wood. Only one patient(4.5%) developed infection, and the bone fragments were removed. All wounds healed primarily without pulsatile defect, the skull has remained solid, and no complications have occurred, except the infected case. Conclusion : It is proposed that bone fragments removal for FCCD, regardless of the degree of contamination or dural violation, is not necessary and that primary bone fragments replacement avoids a second operation for cranioplasty.
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문제 정의
저자들이 정한 즉각 복위술의 적응증은 FCCD 환자들 중 두부손상의 정도가 비교적 심하지 않아 뇌부종 등의 뇌압상승의 징후가 없는 환자들을 대상으로 하였으며, 수상후 가능한 한 빨리 수술을 받을 수 있었던 환자들에 대하여 시행하였다. 이에 대한 수술 결과를 분석함으로써 실제로 수술후 수술부위에 감염이 많이 발생하는지의 여부와, 이 수술의 적응증 및 장, 단점들에 대하여 알아보고자 하였다.
이에 저자들은, 이와 같은 문제점들을 해소할 수 있는 방법으로 1차 수술시 골절편을 이용한 즉각 복위술이 시도되고는 있으나 이에 대한 임상적 분석이나 임상 적응증 제시 등에 대한 학술적 시도가 적어서 본 연구를 시작하였다. 저자들이 정한 즉각 복위술의 적응증은 FCCD 환자들 중 두부손상의 정도가 비교적 심하지 않아 뇌부종 등의 뇌압상승의 징후가 없는 환자들을 대상으로 하였으며, 수상후 가능한 한 빨리 수술을 받을 수 있었던 환자들에 대하여 시행하였다.
제안 방법
골절 부위에 두개강내 혈종이 동반된 경우에는 함몰 골절 부위를 포함한 넓은 골판을 이용하여 개두술을 시행하였다(Fig. 2). 여기서 얻어진 골편들은 철솔로 깨끗이 씻은 후 재위치 시킬 때까지 betadine 용액에 담구어 놓았다.
두개강내 혈종이 동반된 경우에는 혈종을 제거한 후 지혈을 시행하였고, 뇌경막의 열상이나 결손이 있었던 경우에는 주위를 충분히 세척한 후 직접 봉합을 하거나 두개골막반이식(pericranial patch graft)으로 결손 부위를 봉합하였다.
수술 전이나 수술 중 뇌경막의 열상이나 결손이 발견되었던 8례 중 5례는 직접 봉합술을 시행하였고, 3례는 두개골 막반 이식으로 결손 부위를 봉합하였다(Table 3).
특히 응급실에서 이물질이나 골절편을 무리하게 제거하려고 하는 것은 뇌조직의 손상을 가중시킬 수 있을 뿐만 아니라 대량 출혈을 유발할 수도 있으므로 주의해야 한다. 수술은 응급실에서의 전처치가 끝나는 대로 바로 시행하였으며, 피부 절개는 노출 부위의 흉터를 최소화하는 것을 원칙으로 하였다. 즉 안와연이나 전두골의 수상일 경우에는 bicoronal 피부절개술을 이용하는 것이 수술 부위의 노출에도 유리하고 수술후에도 흉터를 최소화 할 수 있다고 생각한다.
이 환자는 전두골에 광범위한 개방성 함몰골절이 있었고, 오염의 정도가 심하지 않았으며, 전두동의 골절도 동반되지 않았었다. 수술후 9일째 발사(stitch out)하였으며, 2주간 항생제 주사 투여 후 특별한 문제없이 퇴원하였으나 수술후 약 4주만에 봉합 부위에서 농양이 배농되어 즉시 감염된 골절편과 골판을 완전히 제거한 후 6개월 후에 methyl methacrylate를 이용하여 두개골성형술을 시행하였다. 감염이 발생하였던 1례를 제외한 21례 모두 단단한 골융합과 만족할만한 성형결과를 얻을 수 있었다(Fig.
수술후 항생제의 투여는 내원 당시의 상처 부위의 오염 정도에 따라서 투여기간을 결정하였으며, 비교적 깨끗한 경우에는 수술후 2주, 오염 정도가 심한 상처의 경우에는 수술후 3주간 투여하는 것을 원칙으로 하였다. 이 때 항생제는 광범위의 세파 계열 항생제 1종과 aminoglycoside 계열 항생제 1종을 정맥 주사 및 근육주사로 복합 투여하였다.
응급실에 내원한 FCCD 환자에 대하여 20리터 이상의 멸균 식염수로 상처 부위를 세척하였으며, 동시에 항생제를 투여하였다. 이어서 지혈을 위하여 압박 붕대로 상처 부위를 압박하였다.
수술후 항생제의 투여는 내원 당시의 상처 부위의 오염 정도에 따라서 투여기간을 결정하였으며, 비교적 깨끗한 경우에는 수술후 2주, 오염 정도가 심한 상처의 경우에는 수술후 3주간 투여하는 것을 원칙으로 하였다. 이 때 항생제는 광범위의 세파 계열 항생제 1종과 aminoglycoside 계열 항생제 1종을 정맥 주사 및 근육주사로 복합 투여하였다.
이 적응증에 해당되어 본 교실에서 1차 수술시 골절된 골편으로 즉각 복위술을 시행 받고 최소한 6개월 이상 추적관찰이 가능하였던 환자는 22례이었으며, 이들을 대상으로 연령 및 성별 분포, 수상 원인, 내원 당시의 신경학적 상태 및 수상 부위 등에 대하여 조사하였고, 수술 방법, 수술후 감염의 발생률 및 합병증의 발생유무 등에 대하여 분석하였다.
1). 이어서 골절된 골편들과 이물질 등을 조심스럽게 제거한 후 너덜너덜한 피부 조직을 절제하였다.
응급실에 내원한 FCCD 환자에 대하여 20리터 이상의 멸균 식염수로 상처 부위를 세척하였으며, 동시에 항생제를 투여하였다. 이어서 지혈을 위하여 압박 붕대로 상처 부위를 압박하였다. 그러나 이때 상처부위의 이물질이나 골편의 제거 및 상처의 변연절제술은 응급실이 아닌 수술실에서 시행하는 것을 원칙으로 하였다.
저자들은 1993년 4월부터 1998년 10월까지 약 5년 6개월간 개방성 분쇄 함몰골절로 입원하여 수술을 받았던 환자들 중 두부손상의 정도가 비교적 양호하며, 수상후 24시간이내에 수술이 가능하였던 22례의 환자들에 대하여 골절편을 이용한 즉각적인 일차 복원술을 시행하였다. 이들에 대한 수술결과를 분석한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
수술후 항생제의 투여기간에 대해서는 아직까지도 이론이 많다10)21)24). 저자들은 상처 부위의 오염정도에 따라 비교적 깨끗한 상처인 경우에는 2주, 오염된 상처인 경우에는 3주를 원칙으로 하였다. 그러므로 오염된 골절편을 이용한 수술일 지라도 더 이상의 장기적인 항생제의 투여는 바람직하지 않다고 생각한다.
이에 저자들은, 이와 같은 문제점들을 해소할 수 있는 방법으로 1차 수술시 골절편을 이용한 즉각 복위술이 시도되고는 있으나 이에 대한 임상적 분석이나 임상 적응증 제시 등에 대한 학술적 시도가 적어서 본 연구를 시작하였다. 저자들이 정한 즉각 복위술의 적응증은 FCCD 환자들 중 두부손상의 정도가 비교적 심하지 않아 뇌부종 등의 뇌압상승의 징후가 없는 환자들을 대상으로 하였으며, 수상후 가능한 한 빨리 수술을 받을 수 있었던 환자들에 대하여 시행하였다. 이에 대한 수술 결과를 분석함으로써 실제로 수술후 수술부위에 감염이 많이 발생하는지의 여부와, 이 수술의 적응증 및 장, 단점들에 대하여 알아보고자 하였다.
피부 절개는 열상이 광범위하여 이를 통하여 수술이 가능한 경우에는 열상 부위를 양쪽으로 견인하여 이용하거나 필요한 경우에는 열상을 위나 아래로 약간 확장하여 수술을 하였다. 함몰 골절의 부위가 광범위하거나 골절부위에 동반된 두개강내 혈종이 있는 경우에는 주위에 넓은 피판을 새로 만들어 수술을 하였다. 그러나 안와연이나 전두골 부위의 골절인 경우에는 bicoronal 피판을 이용하여 수술함으로써 술후 노출될 흉터를 줄일 수 있도록 하였다(Fig.
대상 데이터
1993년 4월부터 1998년 10월까지 약 5년 6개월간 본 교실에서 FCCD로 진단되어 수술 받았던 환자는 총 71례이었다. 이들 환자 중 1차 수술시 골절된 골편을 이용하여 즉각적인 복위술을 시행하기 위하여 저자들이 규정하였던 적응증으로는, 첫째, 뇌손상의 정도가 비교적 양호하여 심한 뇌부종이나 뇌압상승의 징후가 없으며, 동반된 혈종 등으로 인하여 감압적 두개골 절제술을 시행할 필요가 없는 환자들을 대상으로 하였고, 둘째, 수상후 최소한 24시간 이내에 본원에서 수술을 받을 수 있었던 환자들을 대상으로 하였다.
손상 부위로는 전두골이 포함된 손상이 16례(72.7%)로 대부분을 차지하였으며, 9례(40.9%)는 전두동의 골절이 동반되었다(Table 2).
5%)이었다. 이 환자는 전두골에 광범위한 개방성 함몰골절이 있었고, 오염의 정도가 심하지 않았으며, 전두동의 골절도 동반되지 않았었다. 수술후 9일째 발사(stitch out)하였으며, 2주간 항생제 주사 투여 후 특별한 문제없이 퇴원하였으나 수술후 약 4주만에 봉합 부위에서 농양이 배농되어 즉시 감염된 골절편과 골판을 완전히 제거한 후 6개월 후에 methyl methacrylate를 이용하여 두개골성형술을 시행하였다.
1993년 4월부터 1998년 10월까지 약 5년 6개월간 본 교실에서 FCCD로 진단되어 수술 받았던 환자는 총 71례이었다. 이들 환자 중 1차 수술시 골절된 골편을 이용하여 즉각적인 복위술을 시행하기 위하여 저자들이 규정하였던 적응증으로는, 첫째, 뇌손상의 정도가 비교적 양호하여 심한 뇌부종이나 뇌압상승의 징후가 없으며, 동반된 혈종 등으로 인하여 감압적 두개골 절제술을 시행할 필요가 없는 환자들을 대상으로 하였고, 둘째, 수상후 최소한 24시간 이내에 본원에서 수술을 받을 수 있었던 환자들을 대상으로 하였다. 그러나 이때 수상 부위의 오염정도나 뇌경막의 손상정도는 이 수술의 대상을 결정하는데는 특별히 고려하지 않았다.
성능/효과
22례 모두 수상후 24시간 이내에 본원에서 수술을 받았으며, 수술후 항생제의 평균 투여기간은 8일에서 42일까지로 평균 18.9±8.9일 이었다.
수술후 9일째 발사(stitch out)하였으며, 2주간 항생제 주사 투여 후 특별한 문제없이 퇴원하였으나 수술후 약 4주만에 봉합 부위에서 농양이 배농되어 즉시 감염된 골절편과 골판을 완전히 제거한 후 6개월 후에 methyl methacrylate를 이용하여 두개골성형술을 시행하였다. 감염이 발생하였던 1례를 제외한 21례 모두 단단한 골융합과 만족할만한 성형결과를 얻을 수 있었다(Fig. 1, 2). 그 외 수술과 관련된 특별한 합병증의 발생은 없었다.
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