[논문]종골 골절후 발생한 족부 구획 증후군의 치료

박용욱; 정영기; 유정한; 전득수; 황필성

문제 정의

1976년 Mubarak 등">은 구획 증후군을 폐좨된 골근막 구획 (osseofascial compartment) 내에 조직압이 증가하여 미세 순환이 저해되고 이로 인해 근신경 조직에 손상이 일어나는 경우를 일컫는다 하면서, 근신경 조직이 일단 비가역적인 손상에 빠지게 되면 조직의 괴사 및 이차적 섬유화가 초래되어, 족부에서는 감각 저흐h 경직, 전족부 구축 및 갈퀴 족지 둥이 발생하여 보행에 막대한 지장을 초래하게 된다고 하였다. 본 교실에서는 적은 예이지만 종골 골절후 발생한 족부 구획 증후군과 족부구획 증후군 치료를 등한시하여 이차적으로 발생한 갈퀴 족지 변형을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
본 교실에서는 종골 골절후 발생한 족부 구획 증후군에 대해 근막 절개를 통한 감압술을 실시하여 만족할 만한 결과를 얻었으며, 또한 종골 골 절후 발생한 족부 구획 증후군에 대해 신속하고 적절한 치료를 등한시하여 갈퀴 족지 변형이 발생하였던 경우에 대해 근위지골 원위부 골 절제, 중족 족지관절 측부 인대 및 배부 관절막 절개 및 장족지 신전건 연장을 동시에 실시하여 좋은 결과를 얻어 보고하는 바이며, 종골 골절후 족부 구획 증후군이 발생할 수 있다는 사실을 항상 염두에 두기 바라는 바이다.

제안 방법

종골 골절후 속발한 족부 구획 증후군 치료를 경시하여 발생한 강직성 갈퀴 족지 변형(Fig. 3) 으로 보행시 통증을 호소한 경우에서는 변형된 족지에 대해 교정을 하였다. 강직성 갈퀴 족지 교정술은 변형된 족지의 근위지골 두경부 골 절제, 중족 족지 관절 측부 인대 및 배부 관절낭 절개, 장족지 신전건 연장을 실시한 후 족지 첨단에서 중족골로 향하는 하나의 금속강선을 삽입하여 일시적으로 고정하였다.
3) 으로 보행시 통증을 호소한 경우에서는 변형된 족지에 대해 교정을 하였다. 강직성 갈퀴 족지 교정술은 변형된 족지의 근위지골 두경부 골 절제, 중족 족지 관절 측부 인대 및 배부 관절낭 절개, 장족지 신전건 연장을 실시한 후 족지 첨단에서 중족골로 향하는 하나의 금속강선을 삽입하여 일시적으로 고정하였다.
근막 절개술을 실시하였던 경우에서는 근 신경허혈로 발생하는 족부 감각 및 운동 저하 정£, 중족족지 관절 운동 정도를 조사하였으며, 갈퀴 족지변형 교정술을 실시하였던 경우에서는 보행시 통증 유무, 중족족지 관절 운동 개선 정도를 평가하였다.
근막 절개술을 실시하였던 경우에서는 술후 단하지 부목후 거상하였고, 술후 동통 및 부종의 급속한 감소를 보여 술후 7일째 피부 이식없이 절개부 이차 봉합을 실시하였다. 갈퀴 족지 변형 교정술을 실시하였던 경우에서는 술후 다음날부터 postoperative shoe를 신겨 보행토록 하였으며, 술후 4주째 삽입된 금속강선 제거와 함께 수동적 중족 족지 관절 운동을 권유하였다.
단지 갈퀴 족지 변형에 대해 교정술을 실시하였던 9 례중 1례에서 추시 관찰중 제 5 족지에 선천적으로 발생한 측만 족지(curly toe)에 의한 보행 장애를 호소하여 장 족지 굴건 절제 및 설상 골 절골술을 실시하였다.
또한, Stryker사의 조직압 측정기(Fig. 1) 를 이용하여 중앙 구획압(central compartment pressure )2]- 골간 구획압 (interosseous compartment pressure)을 측정하였으며중앙구획압은 제 1 중족골 기저부에서 측정기에 부착된 침을 이용하여 족 무지 외전근을 뚫고 약 3cm 전진 시켜 측정하였고 골간 구획압은 측정기에 부착된 침을 이용하여 제 2-3 중족골간을 뚫고 약 lcm 전진시켜 측정하였다. 종골 골절후 속발한 족부 구획 증후군 치료를 경시하여 합병증이 발생하였던 경우에서는 감각 저하, 갈퀴 족지 발생 유무, 전족부 경직 둥을 조사하였다.
발 둥을 조사하였고, 족배 동맥 촉지 유무를 역시 검사하였다. 또한, Stryker사의 조직압 측정기(Fig.
1) 를 이용하여 중앙 구획압(central compartment pressure )2]- 골간 구획압 (interosseous compartment pressure)을 측정하였으며중앙구획압은 제 1 중족골 기저부에서 측정기에 부착된 침을 이용하여 족 무지 외전근을 뚫고 약 3cm 전진 시켜 측정하였고 골간 구획압은 측정기에 부착된 침을 이용하여 제 2-3 중족골간을 뚫고 약 lcm 전진시켜 측정하였다. 종골 골절후 속발한 족부 구획 증후군 치료를 경시하여 합병증이 발생하였던 경우에서는 감각 저하, 갈퀴 족지 발생 유무, 전족부 경직 둥을 조사하였다.

대상 데이터

1995년 10월부터 1997년 10월까지 만 25개월 동안 종골 골절로 내원한 총 75례 중 족부 구획 증후군이 발생하였던 2례와 종골 골절로 타 병원에서 가료 타가 속발한 족부 구획 증후군에 대한 치료를 등한시하여 발생한 족지 변형 및 동통을 주소로 본원으로 전원하였던 9례를 대상으로 하였다.
동반 손상으로는 동측 경골 중위 1/3부 골절, 동 측 거골 경부 골절, 동측 경골 내과 골절, 동측 제 4 중족골 골절, 족배부 피부 손상이 각각 1례에서 있었다 (Table 1).

성능/효과

2). 갈퀴 족지 변형 교정술을 실시하였던 9례에서는 전례에서 외견상 만족하였을 뿐 아니라(Fig. 4), 보행시 전족부에 동통과 불편감을 호소하지 않았으며 중족족지 관절 운동의 개선을 보였다(Table 2).
갈퀴 족지 변형에 대해 교정술을 실시하였던 9 례에서 체중 부하 족부 전후 방사선 사진상 족지의정상 배열이 관찰되었고, 원위 지간 관절 및 중족지간 관절 간격의 협소도 발견할 수 없어, 방사선학적 평가를 기준으로 하여 9례 모두 양호한 결과를 보였다.
근막 절개술을 실시하였던 2례에서 운동 및 감각 저하나 전족부 경직은 관찰할 수 없었으며, 반대 측 족지와 비교하여 중족족지 관절의 운동 범위 차이 또한 발견할 수 없었^, 보행시 통증을 호소하지도 않아, 근신경 허혈 증거를 찾을 수 없었다(Table 2). 갈퀴 족지 변형 교정술을 실시하였던 9례에서는 전례에서 외견상 만족하였을 뿐 아니라(Fig.
촉지되지 않았다(Table 1). 근막 절개술을 실시하였던 2례중 1례에서 중앙 구획압은 35血Hg, 골간 구획압은 37mmHg를, 나머지 1례에서 중앙 구획압이 41 mmHg, 골간 구획압이 36mmHg로, 평균구획압은 중앙 구획압이 38ramHg, 골간 구획압이 36.5 mmHg였으며(Table 1), 족부에 참을 수 없을 정도의 통증을 호소한 후 근막 절개술을 실시하기까지의 시간은 평균 4시간이 경과하였다. 종골 골절 후 속발한 족부 구획 증후군을 경시하여 족부 합병증이 발생하였던 9례에서는 전례에서 갈퀴 족지변형으로 인한 족지 첨족부가 지면에 닿아 보행에 불편을 호소하였으며, 감각 저하와 전족부 경직이 각각 3례에서 관찰되었다(Table 1).
내원 당시 환자의 연령은 최저 6세에서 최고 50 세로 평균 31세였으며, 성비는 남자가 9례, 여자가 2례이었다 (Table 1).
저자의 경우 종골 골절후 족부 구획증후군을 보였던 2례 모두에서 수상후 48시간 내에 참을 수 없을 정도의 족부 통증을 호소하였고, 족부 종창, 감각 저하를 관찰할 수 있었으며 족지를 수동적으로 신전시켰을 때 고도의 족부 동통을 호소하였다. 또한, 종골 골절후 속발한 족부 구획 증후군을 경시하여 합병증이 발생하였던 9례에서는전례에서 갈퀴 족지 변형을 보였으며, 감각 저하와 전족부 경직도 각각 3례에서 관찰할 수 있었다.
원격 추시기간은 술후 최소 21개월에서 최장 44개월로 평균 34.8개월이었다(Table 2).
1991년 Mittlmeier 등'。>은 종골 골절 환자를 무작위로 추출하여 구획압을 측정한 결과 12례의환자에서 구획압이 30皿Hg 이상을 보였고, 이들을 근막 절제하지 않은 결과 7례에서 수상후 2년 내에 갈퀴 족지 변형을 보였다고 하였으며, Lindsay와 Dewar》는 286례의 종골 골절 환자를 후향적으로 조사한 결과 14례에서 갈퀴 족지 변형이 관찰되었다 하였다. 이들을 종합 평가한 결과 1993년 Myerson과 Manoli“)는 종골 골절 환자의 약 10% 에서 구획압의 증가가 발생하고, 이들 10%중 약반 수에서는 결국 갈퀴 족지 변형으로 발전한다고 결론지었다. 저자의 경우 종골 골절후 족부 구획증후군을 보였던 2례 모두에서 수상후 48시간 내에 참을 수 없을 정도의 족부 통증을 호소하였고, 족부 종창, 감각 저하를 관찰할 수 있었으며 족지를 수동적으로 신전시켰을 때 고도의 족부 동통을 호소하였다.
최근 근막 절개술을 위한 절대적 수치는 밝혀지지 않았지만 환자의 임상 중세 및 족부 순환 상태, 조직압 측정, 전신 상태 둥을 종합적으로 평가하여 근육 및 신경 괴사가 발생하지 않게 가능하면 조기에 근막 절개술을 결정해야 한다 하겠다"' , 4). 저자의 경우 근막 절개술을 실시하였던 2례에서 중앙 구획압과 골간 구획압이 모두 30mmHg 이상이었으며, 족부에 참을 수 없을 정도의 통증을 호소한 후 근막 절개술을 실시하기까지의 시간은 평균 4시간이 경과되었다.
이들을 종합 평가한 결과 1993년 Myerson과 Manoli“)는 종골 골절 환자의 약 10% 에서 구획압의 증가가 발생하고, 이들 10%중 약반 수에서는 결국 갈퀴 족지 변형으로 발전한다고 결론지었다. 저자의 경우 종골 골절후 족부 구획증후군을 보였던 2례 모두에서 수상후 48시간 내에 참을 수 없을 정도의 족부 통증을 호소하였고, 족부 종창, 감각 저하를 관찰할 수 있었으며 족지를 수동적으로 신전시켰을 때 고도의 족부 동통을 호소하였다. 또한, 종골 골절후 속발한 족부 구획 증후군을 경시하여 합병증이 발생하였던 9례에서는전례에서 갈퀴 족지 변형을 보였으며, 감각 저하와 전족부 경직도 각각 3례에서 관찰할 수 있었다.
전 11례에서 절개부에 심각한 피부 병변이나 감염 둥의 합병증은 발생하지 않았으며, 피부 절개에 의한 신경종 역시 발견할 수 없었다(Table 2). 단지 갈퀴 족지 변형에 대해 교정술을 실시하였던 9 례중 1례에서 추시 관찰중 제 5 족지에 선천적으로 발생한 측만 족지(curly toe)에 의한 보행 장애를 호소하여 장 족지 굴건 절제 및 설상 골 절골술을 실시하였다.
5 mmHg였으며(Table 1), 족부에 참을 수 없을 정도의 통증을 호소한 후 근막 절개술을 실시하기까지의 시간은 평균 4시간이 경과하였다. 종골 골절 후 속발한 족부 구획 증후군을 경시하여 족부 합병증이 발생하였던 9례에서는 전례에서 갈퀴 족지변형으로 인한 족지 첨족부가 지면에 닿아 보행에 불편을 호소하였으며, 감각 저하와 전족부 경직이 각각 3례에서 관찰되었다(Table 1).
종골 골절후 족부 구획 증후군을 보였던 2례에서 수상후 48시간내에 참을 수 없을 정도의 족부 통증을 호소하였고, 이학적 검사상 족부 종창 및 감각 저하와 족지를 수동적으로 신전시켰을 때 고도의 족부 동통이 관찰되었고, 족배 동맥은 1례에서는 촉지되지 않았다(Table 1). 근막 절개술을 실시하였던 2례중 1례에서 중앙 구획압은 35血Hg, 골간 구획압은 37mmHg를, 나머지 1례에서 중앙 구획압이 41 mmHg, 골간 구획압이 36mmHg로, 평균구획압은 중앙 구획압이 38ramHg, 골간 구획압이 36.

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