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문제 정의
- Davies와 Drummond(1993)는 클로자핀의 비용효과 분석을 위해 Revicki 등(1990)의 연구에 기초하여 디시젼 트리(decision tree)를 적용하였다. 이 연구에서는 클로자핀의 치료 비용의 산출에 더하여 경도의 장해를 나타내는 기간(years of mild disability gained)이 치료 효과를 평가하기 위해 사용되었다. 클로자핀 치료시 경도의 장해를 나타내는 기간은 약 0.
- 따라서 현재까지 보고된 여러 연구들에서는 전형적 항정신병약물에 비해 비전형적 항정신병약물인 리스페리돈과 클로자핀이 비용효과면에서 우월하다는 확신을 주지 못하고 있다. 이에 본 연구에서는 재발과 입원을 반복하는“revolving door” schizophrenia 환자들을 대상으로 비전형적 항정신병약물인 리스페리돈과 클로자핀이 전형적 항정신병약물인 할로페리돌에 비해 실제 병원 상황에서 얼마나 더 효과적이고, 경제적인 측면은 어떠한지에 대한 비용효과 분석을 하였다.
- 또한 Meltzer(1993) 등의 연구에서는 클로자핀 치료에 선택되었던 환자들의 기능이 비정상적으로 너무 낮게 측정되었던 환자들이었으며, 입원 기간이나 입원 횟수가 비정상적으로 너무 많았던 환자들을 이었으므로 대상군의 선정 문제가 있다. 본 연구에서는 재발과 입원을 반복하는 revolving door schizophrenia 환자들에서 전형적 항정신병 약물에 비해 효과가 우수하다는 클로자핀과 리스페리돈이 실제 임상상황에서는 얼마나 효과적인지, 경제적면은 어떠한지를 비교하였다.
제안 방법
- 치료비용과 관련된 자료는 고려대학교 의과대학 부속병원 전산실에 내장된 자료를 출력하여 얻었으며, 할로페리돌을 투여하였던 2년 동안과 리스페리돈이나 클로자핀으로 교체한 후 2년 동안의 직접비용(입원비, 진료비, 약물치료비, 임상병리검사비, 식비 등)의 분석이 이루어졌다. 치료비용의 분석이 이루어지기 전에 단가의 차이가 큰 소화제는 제외하였으며, 1년 이상 치료 비용을 평가하기 위해 현재가치(present value)법과 미래가치(future value)법(Detsky와 Naglie 1990；Hargreaves와 Shumway 1996；Ruce와 Elixhauser 1990)을 사용하여 1998년 기준으로 치료 비용을 산정하였다.
- 본 연구에서의 총 평가 기간은 4년이었으므로 치료 효과의 평가는 Positive and Negative Syndrome Scale과 같은 척도 보다는 기능 상태(functional status)에 초점을 두었다(Glazer 1998). 할로페리돌을 투여하였던 2년 동안과 리스페리돈 또는 클로자핀으로 교체한 후 2년 동안의 치료 효과의 평가를 위해 경도의 장해를 나타내는 기간(Davies와 Drummond 1993), 입원 기간(Addington 등 1993；Albright 등 1996；Frank-enburg 등 1992；Lindstrm 등 1994；Tompson 1997), 재발 빈도(number of relapse) 등을 조사하였다. 경도의 장해를 나타내는 기간은 Clinical Global Impression의 Severity of Illness에서 mildly ill에서 normal, not at all ill(1점에서 3점)으로 측정되거나 직업이나 학교 생활을 유지하고 있던 기간으로 정하였다.
- 본 연구에서는 비용효과 분석을 위해 컴퓨터 프로그램에 의한 decision-analytic model을 사용하였다. 본 연구에서는“revolving door” schizophrenia 환자들이 흔히 겪게 되는 경과를 1) 치료에 반응하였으나 재발하여 입원한 경우, 2) 치료에 반응하였으나 재발하여 외래 치료를 받는 경우, 3) 치료에 반응하여 재발하지 않고 2년 동안 유지되는 경우, 그리고 4) 치료에 반응 하지 않아 다른 항정신병약물로 교체되는 경우 등으로 나누었다. 각각의 경과에 따라 치료 비용과 치료 효과를 투입하여 비용효과 분석을 하였다.
- 본 연구에서는“revolving door” schizophrenia 환자들이 흔히 겪게 되는 경과를 1) 치료에 반응하였으나 재발하여 입원한 경우, 2) 치료에 반응하였으나 재발하여 외래 치료를 받는 경우, 3) 치료에 반응하여 재발하지 않고 2년 동안 유지되는 경우, 그리고 4) 치료에 반응 하지 않아 다른 항정신병약물로 교체되는 경우 등으로 나누었다. 각각의 경과에 따라 치료 비용과 치료 효과를 투입하여 비용효과 분석을 하였다. Decision-analysis를 위해 사용된 프로그램은 TreeAge software를 사용하였다.
- 이러한 판단을 위해서 incremental costeff-ectiveness ratio(이하 ICER)를 계산하고 부가적인 치료 효과를 얻기 위해 지불할 수 있는 최대 비용(maximal willingness to pay for additional health effect；이하 Rc)(Karlsson과 Johannesson 1996)이 정해져야 한다. ICER는 (새로운 치료법의 치료 비용기존의 치료법의 치료 비용)/(새로운 치료법의 치료 효과기존의 치료법의 치료 효과)의 공식으로 구하였으며, Rc는 2년 동안 할로페리돌을 투여하였던 38명의 다른 정신분열병 환자와 가족들에게 설문지를 통하여 단순로지회귀분석을 통해 기울기를 구하였다.
- 위의 결과는 리스페리돈과 클로자핀이 기존의 치료법인 할로페리돌에 비해 치료 비용면에서 보다 비싸지만 치료 효과면에서는 보다 효과적인 경우에 해당되어 두 약물은 CE plane에서 QI의 위치에 주로 분포하는 약물에 해당되었다(그림 2, 3). 리스페리돈과 클로자핀의 치료 비용과 치료 효과를 판단하기 위해 1,200번의 bootstrap을 적용하여 ICER와 CE plane을 구성하였다. 리스페리돈의 ICER는 -0.
- 리스페리돈 투여로 인한 총치료 비용은 4,015,046±2,428,017원이었으며 클로자핀의 총치료비용 4,632,606±4,902,686원으로 클로자핀의 치료비용이 높았으며 리스페리돈의 순수증가액은 1,731,718원으로 클로자핀의 1,652,061원보다 높아 할로페리돌에서 클로자핀으로 교체하는 비용이 높은 것처럼 보였다. 이러한 치료 비용의 단순한 비교로 두 약물의 비용효과를 평가할 수는 없으므로 디시젼 트리와 비용효과 도면을 구성하였다. 리스페리돈이나 클로자핀은 할로페리돌에 비해 치료 효과면에서는 우월하지만 치료 비용면에서는 보다 비싸므로 O’Brien 등(1994)이 제시하였던 CE plane에서 QI에 주로 위치하고 있다.
- 따라서 본 연구에서는 revolving door schizophrenia 환자로 전형적 항정신병약물인 할로페리돌을 계속 투여하였던 환자들과 가족들을 대상으로 설문 조사를 통해 Rc를 구하였다. 리스페리돈의 ICER는 0.
- 지금까지의 연구들(Addington 등 1993；Frankenburg 등 1992；Honigfeld와 Patin 1990；Lindstrm 등 1994；Meltzer 등 1993；Revicki 등 1990)에서 비전형적 항정신병약물의 치료 효과 평가를 위해 입원 기간의 감소를 사용하였으나 본 연구에서는 경도의 장해를 나타내는 기간으로 정하였다. 입원 기간의 감소를 치료 효과의 평가에 사용하는 경우 몇 가지 문제점이 있다.
- 이중 1994년부터 1997년까지 3년에 걸쳐 리스페리돈이나 클로자핀을 투여하였던 18 60세까지의 환자들을 전산기록을 통하여 선정하였다. 리스페리돈과 클로자핀의 적절한 비교를 위해 다시 최소 2년 동안 할로페리돌을 투여하였던 환자들 중“revolving door” schizophrenia의 기준에 부합된 환자들을 선별하여 비용-효과 분석을 하였다.“Revolving door” schizophrenia의 기준(Weiden와 Glazer 1997)은1) 평가 기간 이전 1년 동안 2회 이상 입원을 하였던 환자들, 또는2) 과거 3년 동안 3회 이상 입원을 하였던 환자들로 정하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 고려대학교 의과대학 부속병원 정신과에서 입원치료를 받은 병력이 있는 환자들 중 DSM-IV 진단기준상 정신분열병으로 진단된 환자들을 대상으로 하였다. 이중 1994년부터 1997년까지 3년에 걸쳐 리스페리돈이나 클로자핀을 투여하였던 18 60세까지의 환자들을 전산기록을 통하여 선정하였다.
- 본 연구는 고려대학교 의과대학 부속병원 정신과에서 입원치료를 받은 병력이 있는 환자들 중 DSM-IV 진단기준상 정신분열병으로 진단된 환자들을 대상으로 하였다. 이중 1994년부터 1997년까지 3년에 걸쳐 리스페리돈이나 클로자핀을 투여하였던 18 60세까지의 환자들을 전산기록을 통하여 선정하였다. 리스페리돈과 클로자핀의 적절한 비교를 위해 다시 최소 2년 동안 할로페리돌을 투여하였던 환자들 중“revolving door” schizophrenia의 기준에 부합된 환자들을 선별하여 비용-효과 분석을 하였다.
- 2년 이상 할로페리돌을 사용하였던 환자들 중 리스페리돈이나 클로자핀으로 교체 투여하였던 경우는 총 68명이었다. 리스 페리돈을 투여하였던 환자는 34명이었으며, 이중 10명은 치료 효과의 부족과 비순응으로 클로자핀으로 다시 교체되었다. 클로자핀을 투여하였던 환자는 34명이었으며, 이중 10명은 같은 이유로 인하여 리스페리돈으로 교체되었다.
- 리스 페리돈을 투여하였던 환자는 34명이었으며, 이중 10명은 치료 효과의 부족과 비순응으로 클로자핀으로 다시 교체되었다. 클로자핀을 투여하였던 환자는 34명이었으며, 이중 10명은 같은 이유로 인하여 리스페리돈으로 교체되었다. 대상군의 평균 연령은 34.
데이터처리
- 리스페리돈과 클로자핀의 치료 비용과 치료 효과의 비교는 Mann-Whitney test를 이용하여 비교하였으며, 할로페리돌 투여 기간과 클로자핀과 리스페리돈으로 교체한 후의 치료 비용과 치료 효과의 변화는 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 분석하였다. 이상의 통계처리는 SPSS/PC＋(ver 7.
이론/모형
- 치료비용과 관련된 자료는 고려대학교 의과대학 부속병원 전산실에 내장된 자료를 출력하여 얻었으며, 할로페리돌을 투여하였던 2년 동안과 리스페리돈이나 클로자핀으로 교체한 후 2년 동안의 직접비용(입원비, 진료비, 약물치료비, 임상병리검사비, 식비 등)의 분석이 이루어졌다. 치료비용의 분석이 이루어지기 전에 단가의 차이가 큰 소화제는 제외하였으며, 1년 이상 치료 비용을 평가하기 위해 현재가치(present value)법과 미래가치(future value)법(Detsky와 Naglie 1990；Hargreaves와 Shumway 1996；Ruce와 Elixhauser 1990)을 사용하여 1998년 기준으로 치료 비용을 산정하였다.
- 본 연구에서의 총 평가 기간은 4년이었으므로 치료 효과의 평가는 Positive and Negative Syndrome Scale과 같은 척도 보다는 기능 상태(functional status)에 초점을 두었다(Glazer 1998). 할로페리돌을 투여하였던 2년 동안과 리스페리돈 또는 클로자핀으로 교체한 후 2년 동안의 치료 효과의 평가를 위해 경도의 장해를 나타내는 기간(Davies와 Drummond 1993), 입원 기간(Addington 등 1993；Albright 등 1996；Frank-enburg 등 1992；Lindstrm 등 1994；Tompson 1997), 재발 빈도(number of relapse) 등을 조사하였다.
- 본 연구에서는 비용효과 분석을 위해 컴퓨터 프로그램에 의한 decision-analytic model을 사용하였다. 본 연구에서는“revolving door” schizophrenia 환자들이 흔히 겪게 되는 경과를 1) 치료에 반응하였으나 재발하여 입원한 경우, 2) 치료에 반응하였으나 재발하여 외래 치료를 받는 경우, 3) 치료에 반응하여 재발하지 않고 2년 동안 유지되는 경우, 그리고 4) 치료에 반응 하지 않아 다른 항정신병약물로 교체되는 경우 등으로 나누었다.
- 기존의 치료법인 할로페리돌과 새로운 치료법인 리스페리돈과 클로자핀의 비교를 위해 다음의 4가지 상황을 적용하였다(O’Briedn 등 1994). 4가지 상황은 1) 새로운 치료법이 보다 저렴하고 효과적이므로 새로운 치료법을 도입하는 경우, 2) 기존의 치료법이 보다 저렴하고 효과적이므로 새로운 치료법을 거부하는 경우, 3) 새로운 치료법의 부가적인 치료 효과와 비교 하여 부가적인 치료 비용의 상승 정도를 고려하는 경우, 그리고 4) 새로운 치료법의 치료 효과의 감소와 비교하여 치료 비용의 감소 정도를 고려하는 경우 등이다.
- 새로운 치료법의 치료 비용과 효과를 판단하는데 있어서 위의 방식을 적용하기 위해 bootstrap을 사용한 비모수 통계법을 사용하여 ICER에 해당하는 confidence limit을 측정하였다(Briggs 등 1997；Chaudhary와 Stearns 1996；Obenchain 등 1997；O’Brien 등1994).
성능/효과
- 클로자핀을 투여하기 2년 전의 입원비는 평균 2,045,972±2,346,901원에서 평균 415,741±911,310원으로 감소되었으나, 외래 치료 비용은 평균 934,573±673,041원에서 평균 4,216,866±4,900,280원으로 증가되어 순수 증가액은 1,652,061원이었다(표 3). 할로페리돌 투여 기간동안의 치료비용에 비해 리스페리돈과 클로자핀의 투여로 인한 총 치료 비용의 증가는 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 리스페리돈 투여군과 클로자핀 투여군간의 치료 비용의 차이도 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 할로페리돌 투여 기간동안의 치료비용에 비해 리스페리돈과 클로자핀의 투여로 인한 총 치료 비용의 증가는 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 리스페리돈 투여군과 클로자핀 투여군간의 치료 비용의 차이도 유의한 차이를 보이지 않았다. 클로자핀을 투여하다가 리스페리돈으로 교체된 경우 교체 비용은 평균 5,803,525±3,008,438원이었으며, 리스페리돈에서 클로자핀으로 교체된 경우 교체비용은 평균 7,069,724±1,276,159원으로서 리스페리돈으로 교체 투여하는 경우에서 치료 비용이 절감되었다.
- 또한 리스페리돈 투여군과 클로자핀 투여군간의 치료 비용의 차이도 유의한 차이를 보이지 않았다. 클로자핀을 투여하다가 리스페리돈으로 교체된 경우 교체 비용은 평균 5,803,525±3,008,438원이었으며, 리스페리돈에서 클로자핀으로 교체된 경우 교체비용은 평균 7,069,724±1,276,159원으로서 리스페리돈으로 교체 투여하는 경우에서 치료 비용이 절감되었다.
- 리스페리돈을 투여하기 2년 전과 2년 후의 경도의 장해를 나타내는 기간은 평균 0.42±0.28년에서 평균 0.61±0.27년으로 증가되었으며, 리스페리돈을 투여하는 기간 동안의 평균 입원기간은 18일로 할로페리돌의 투여 기간동안의 평균 입원기간 87일보다 적었다(표 4).
- 클로자핀을 투여하기 2년 전과 2년 후의 경도의 장해를 가진 기간은 평균 0.27±0.25년에서 평균 0.46±0.27년으로 증가되었으며, 클로자핀을 투여하는 기간 동안의 평균 입원기간은 18일로 할로페리돌의 투여 기간동안의 평균 입원기간 126일보다 적었다(표 5). 리스페리돈이나 클로자핀 투여로 인한 재발 횟수의 감소와 재발까지 걸리는 시간도 길어져 비전형적 항정신병약물이 할로페리돌에 비해 효과적이었다.
- 27년으로 증가되었으며, 클로자핀을 투여하는 기간 동안의 평균 입원기간은 18일로 할로페리돌의 투여 기간동안의 평균 입원기간 126일보다 적었다(표 5). 리스페리돈이나 클로자핀 투여로 인한 재발 횟수의 감소와 재발까지 걸리는 시간도 길어져 비전형적 항정신병약물이 할로페리돌에 비해 효과적이었다. 치료 효과면에서 리스페리돈과 클로자핀의 차이는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 리스페리돈이나 클로자핀 투여로 인한 재발 횟수의 감소와 재발까지 걸리는 시간도 길어져 비전형적 항정신병약물이 할로페리돌에 비해 효과적이었다. 치료 효과면에서 리스페리돈과 클로자핀의 차이는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 치료 비용과 치료 효과를 디시젼 트리에 투입하여 얻은 결과는 표 6에 기술하였다. 1년 정도의 경도의 장해를 나타내는 기간을 얻기 위해 필요한 비용이 리스페리돈의 경우는 8,669, 872.68원이었으며, 클로자핀의 경우는 11,013,823.49원으로 리스페리돈이 클로자핀에 비해 보다 적은 비용으로 부가적인 치료 효과를 얻을 수 있는 것으로 나왔다(그림 1).
- 위의 결과는 리스페리돈과 클로자핀이 기존의 치료법인 할로페리돌에 비해 치료 비용면에서 보다 비싸지만 치료 효과면에서는 보다 효과적인 경우에 해당되어 두 약물은 CE plane에서 QI의 위치에 주로 분포하는 약물에 해당되었다(그림 2, 3). 리스페리돈과 클로자핀의 치료 비용과 치료 효과를 판단하기 위해 1,200번의 bootstrap을 적용하여 ICER와 CE plane을 구성하였다.
- 본 연구 결과 할로페리돌을 2년 이상 투여하였던 revolving door schizophrenia 환자에게 비전형적 항정신병약물인 리스페리돈이나 클로자핀으로 교체 투여하는 경우 입원 비용이 감소되 었으나 외래 치료 비용의 증가로 인해 총 치료 비용은 오히려 증가하였다.
- 리스페리돈 투여로 인한 총치료 비용은 4,015,046±2,428,017원이었으며 클로자핀의 총치료비용 4,632,606±4,902,686원으로 클로자핀의 치료비용이 높았으며 리스페리돈의 순수증가액은 1,731,718원으로 클로자핀의 1,652,061원보다 높아 할로페리돌에서 클로자핀으로 교체하는 비용이 높은 것처럼 보였다. 이러한 치료 비용의 단순한 비교로 두 약물의 비용효과를 평가할 수는 없으므로 디시젼 트리와 비용효과 도면을 구성하였다.
- 따라서 본 연구에서는 revolving door schizophrenia 환자로 전형적 항정신병약물인 할로페리돌을 계속 투여하였던 환자들과 가족들을 대상으로 설문 조사를 통해 Rc를 구하였다. 리스페리돈의 ICER는 0.04로 Rc 0.48보다 적었으며 95% CI upper limit의 수치 0.08602보다 적어 리스페리돈의 경우 costeffective하다고 결론 내리었다. 그러나 클로자핀의 ICER는 2.
- 또한 디시젼 트리에 따른 비용-효과 분석에서 리스페리돈의 경우 1년의 경도 장해를 나타내는 기간을 위해 필요한 비용이 8,669,872.68원으로 클로자핀의 11,013,823.49원보다 적어 리스페리돈이 클로자핀에 비해 보다 적은 비용으로 부가적인 효과를 얻을 수 있는 것으로 나왔다.
- 본 연구에서 리스페리돈 투여군과 클로자핀 투여군의 발병 연령, 유병 기간, 입원 횟수, 그리고 재발 횟수 사이에는 유의한 차이가 없었다. 따라서 본 연구에서 대상군의 특성은 비슷하다고 할 수 있다.
- 입원 기간의 감소를 치료 효과의 평가에 사용하는 경우 몇 가지 문제점이 있다. 첫째, 조기 퇴원으로 회복기간이 연장됨에 따라 치료 비용의 증가가 있으나 절감되었다고 계산될 수 있다(cost shifting). 둘째, 실제로는 퇴원 결정이 오전에 내려지는 경우와 오후에 내려지는 경우 같은 입원 기간임에도 불구하고 입원 비용의 차이가 있을 수 있다.
- 첫째, 조기 퇴원으로 회복기간이 연장됨에 따라 치료 비용의 증가가 있으나 절감되었다고 계산될 수 있다(cost shifting). 둘째, 실제로는 퇴원 결정이 오전에 내려지는 경우와 오후에 내려지는 경우 같은 입원 기간임에도 불구하고 입원 비용의 차이가 있을 수 있다. 셋째, 급성기 증상의 관해보다 재발 방지나 삶의 질 호전을 위해 입원 기간이 연장되는 경우가 있을 수 있다.
- 결론적으로 최근의 새로운 항정신병약물은 기존의 약물에 비해 단가가 높아 짧게 볼 때는 환자와 가족에게 일시적으로 부담을 주는 것은 사실이지만 그 치료 효과의 우수성으로 치료 비용의 상승을 정당화할 수 있는 약물이다. 또한 리스페리돈이 보다 적은 비용으로 보다 효과적이므로 재발과 입원을 반복하는 만성 정신분열병 환자에서 일차 선택약물로 권고된다고 할 수 있다.
- 치료 효과가 없거나 비순응으로 리스페리돈에서 클로자핀으로 교체된 경우 치료비용은 평균 5,803,525원이었으며, 그 반대의 경우는 평균 7,069,724원이었다. 리스페리돈의 경우 경도의 장해를 가지는 기간이 할로페리돌 투여기간의 평균 0.42년에서 평균 0.61년으로 증가되었으며, 클로자핀의 경우는 평균 0.27년에서 평균 0.46년으로 증가되었다. 치료 비용과 치료 효과면에서 리스페리돈 투여군과 클로자핀 투여군 간에 유의한 차이는 없었다.
- 46년으로 증가되었다. 치료 비용과 치료 효과면에서 리스페리돈 투여군과 클로자핀 투여군 간에 유의한 차이는 없었다. 재발과 입원이 반복되는 revolving door schizophrenia 환자에서 디시젼 트리에 따라 치료 비용과 치료 효과를 고려하였을 때 1년 정도의 치료 효과를 얻기 위해 필요한 비용은 리스페리돈의 경우 8,669,872.
- 49원이었다. 두 약물의 cost-effectiveness plane에서 Rc(maximal willingness to pay)보다 ICER(incremental cost-effectiveness ratio)가 작아 보다 경제적이면서 보다 효과적인 비율이 리스페리돈에서는 85.3%, 클로자핀에서는 63.1%이었다.
- 이러한 연구 결과는 전형적 항정신병약물에서 비전형적 항정신병약물로 교체하는 경우 리스페리돈이 상대적으로 적은 비용으로 보다 효과적이었음을 보여주었다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 표준화된 치료 프로토콜을 적용하지 않았으며 정신분열병의 진행 단계가 같은 대조군이나 짝 지워진 치료군에 대한 비교는 이루어지지 않았다는 점이다. 그러나 본 연구는 임상연구를 위한 인위적인 설정이 아닌 병원에서 실제 환자를 진료한 것에 대한 후향성 병록지 조사로써 실제 병원 상황에서의 비용-효과 분석의 결과로 그 의미가 있다.
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