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문제 정의
- ' 국내에서도 보존적치료가 많이 시행되고 있으나 이의 미용적 측면에서의 결과 분석이 보고된 바 없다. 한국인에서의 조기 유방암의 보존적치료 결과를 확인하기 위하여 보존적수술 후 방사선치료를 받은 유방암 환자를 대상으로 전반적인 미용적 결과와 유방의 대칭성 및 이에 영향을 미치는 인자들을 분석하여 보고하는 바이다.
제안 방법
- ') 미용효과의 판정은 최종 추적관찰 시 시행되었으며, 추적관찰 기간의 중앙값은 33개월이었다. Symmetry index는 최종 추적관찰 시 촬영한 유방의 사진을 이용하였으며유방부위의 사진 촬영은 방사선치료 종료후 1년 및 2년이 경과한 시기에 시행하였다. 유두의 위치변화를 객관적으로 측정하기 위하여 흉골절흔(sternal notch) 에서 양측 유두까지의 거리의 차이를 흉골절흔에서 치료받지않은 유방의 유두까지의 거리로 나눈 값으로 정의하였다(Fig.
- 좋은 유방의 대칭성을 나타낸다고 보고하였다. 본 연구에서는 추적관찰 시의 사진을 이용할 수 있었으나 거리의 절대 값을 알 수 없었고, 이에 측정된 흉골절흔에서 양측 유두까지 거리의 차이를 흉골절혼에서 치료받지 않은 유방의 유두까지의 거리로 나눈 값으로 symmetry index를 정의하였다. 미용적 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자로는 종양의 크기, 유방의 크기와 모양, 연령과 같은 환자의 요인들과 수술의 종류나 범위, 액와림프절 절제 여부와 같은 수술적 요인과 방사선량이나 에너지, 치료범위와 같은 방사선치료 요인 그리고 항암화학요법 여부 등을 들 수 있다.
- 유방보존수술은 사분위절제술 및 액와림프절 절 제술이 108 례 , 종양절제술 및 액와림프절절 제술이 4례, 종양절제술이 2례, 전절제 생검술 4례, 피하유방절제술 및 액와림프절 절제술이 2례였다. 수술 후 방사선치료는 6 MV 또는 10 MV X 선을 이용하여 1일 1.8 Gy 씩 50.4 Gy 를 유방전체에 접선조사야로 조사한 후 원발부위에 7 또는 9 MeV 전자선으로 1일 2 Gy 씩 10 Gy를 추가조사하였으며 21 례에서 액와림프절과 쇄골상 림프절을, 9례에서 액와림프절,쇄골상림 프절, 내유림프절을 치료범위에 포함하였다. 항암화학요법은 총 46례에서 시행하였으며, 액와림프절 전이가 있었던 환자의 대부분 (29/33)과 림프절 전이가 관찰되지 않은 환자의 일부 (17/87)에서 항암화학요법을 시행하였다.
- Symmetry index는 최종 추적관찰 시 촬영한 유방의 사진을 이용하였으며유방부위의 사진 촬영은 방사선치료 종료후 1년 및 2년이 경과한 시기에 시행하였다. 유두의 위치변화를 객관적으로 측정하기 위하여 흉골절흔(sternal notch) 에서 양측 유두까지의 거리의 차이를 흉골절흔에서 치료받지않은 유방의 유두까지의 거리로 나눈 값으로 정의하였다(Fig. 1). 전반적인 미용적 결과와 유방의 대칭성에 영향을 미치는 요인들의 확인을 위하여 종양의 위치, 크기, 림프절 전이, 수술의 종류, 액와부의 방사선조사 여부, 항암화학요법의 시행여부에 따른 미용적 결과와 유방의 대칭성을 비교, 분석하였다.
- 전반적인 미용적 결과는 유방의 부종(edema), 수축(retrac- tion), 상승(elevation), 섬유화(fibrosis), 경화(induration) 및 피부변화 등을 고려하여 excellent, good, fair, poor의 4 단계로 평가하였으며%Table 2), 유방의 대칭성의 판정을 위하여 sym metry index를 사용하였다.') 미용효과의 판정은 최종 추적관찰 시 시행되었으며, 추적관찰 기간의 중앙값은 33개월이었다.
- 1). 전반적인 미용적 결과와 유방의 대칭성에 영향을 미치는 요인들의 확인을 위하여 종양의 위치, 크기, 림프절 전이, 수술의 종류, 액와부의 방사선조사 여부, 항암화학요법의 시행여부에 따른 미용적 결과와 유방의 대칭성을 비교, 분석하였다. 전반적인 미용적 결과의 비교 및 분석을 위하여 poly- tomous logistic regression 방법을 사용하였고, 유방의 대칭성평가를 위해 logistic regression 방법을 사용하였으며 모두 SAS program version 6.
- 4 Gy 를 유방전체에 접선조사야로 조사한 후 원발부위에 7 또는 9 MeV 전자선으로 1일 2 Gy 씩 10 Gy를 추가조사하였으며 21 례에서 액와림프절과 쇄골상 림프절을, 9례에서 액와림프절,쇄골상림 프절, 내유림프절을 치료범위에 포함하였다. 항암화학요법은 총 46례에서 시행하였으며, 액와림프절 전이가 있었던 환자의 대부분 (29/33)과 림프절 전이가 관찰되지 않은 환자의 일부 (17/87)에서 항암화학요법을 시행하였다. 항암화학요법을 시행받은 총 46례 중 45례에서 CMF (cyclopho sphamide, methotrexate, 5-fluorouracil) 복합요법 6회를, 1례에서 CAF (cyclophosphamide, doxorubicin, 5-fluorouracil) 복합요법 12회를 시행하였다.
- 항암화학요법은 총 46례에서 시행하였으며, 액와림프절 전이가 있었던 환자의 대부분 (29/33)과 림프절 전이가 관찰되지 않은 환자의 일부 (17/87)에서 항암화학요법을 시행하였다. 항암화학요법을 시행받은 총 46례 중 45례에서 CMF (cyclopho sphamide, methotrexate, 5-fluorouracil) 복합요법 6회를, 1례에서 CAF (cyclophosphamide, doxorubicin, 5-fluorouracil) 복합요법 12회를 시행하였다. 방사선치료와의 시간적 관계를 보면, 각각 방사선치료 전 1례, 치료 중 30례, 치료 후 15례였다.
대상 데이터
- 1992년 2월부터 1997년 1월까지 유방보존수술 후 서울대학교병원 치료방사선과에서 방사선치료를 받은 154명의 조기 유방암 환자 중 계획된 방사선치료를 시행 받고 추적관찰 시 유방의 미용적 결과를 판정할 수 있는 사진의 이용이 가능한 120명의 환자를 대상으로 하였다.
- 대상환자 120명 중 1998년 6월 현재 117명의 환자가 생존하였으며 3명의 환자가 사망하였다. 최종 추적관찰 시 11명의 환자에서 원격전이가 관찰되었고, 국소 재발은 2명에서 발생하였다.
데이터처리
- 전반적인 미용적 결과와 유방의 대칭성에 영향을 미치는 요인들의 확인을 위하여 종양의 위치, 크기, 림프절 전이, 수술의 종류, 액와부의 방사선조사 여부, 항암화학요법의 시행여부에 따른 미용적 결과와 유방의 대칭성을 비교, 분석하였다. 전반적인 미용적 결과의 비교 및 분석을 위하여 poly- tomous logistic regression 방법을 사용하였고, 유방의 대칭성평가를 위해 logistic regression 방법을 사용하였으며 모두 SAS program version 6.12를 이용하였다.
성능/효과
- index를 사용하였다.') 미용효과의 판정은 최종 추적관찰 시 시행되었으며, 추적관찰 기간의 중앙값은 33개월이었다. Symmetry index는 최종 추적관찰 시 촬영한 유방의 사진을 이용하였으며유방부위의 사진 촬영은 방사선치료 종료후 1년 및 2년이 경과한 시기에 시행하였다.
- 높일 수 있다는 장점을 가지고 있다.1~4) 본 연구에서 대상으로 한 120명 환자의 경우, 추적관찰기간은 중앙값 33개월로 비교적 짧으나 국소재발이 2례에서만 발견되는 좋은 국소 치료성적을 보였다.
- 09) 대칭성이 높은 경향을 보였다(Table 4). 다변량분석 상으로는 종양의 크기가 2 cm 이하인 경우0=0.003), 림프절 전이가 없는 경우(p=0.007) 더 좋은 유방의 대칭성을 보였다.
- 단변량분석 상 종양의 크기가 2 cm 이하인 경우0=0.04), 림프절 전이가 없는 경우8=0.0002), 종양 절제술 또는 전절제생검술을 시행한 경우0=0.02), 방사선치료의 범위에 액와림프절이 포함되지 않은 경우0=0.0005), 항암화학요법을 시행하지 않은 경우8=0.0001) 더 좋은 미용적 결과를 보였다 (Table 3). 종양의 크기, 림프절전이 여부, 종양의 절제 범위방사선치료 범위 및 항암화학요법의 시행 여부를 대상 인자로 하여 다변량분석을 시행하였을 때 종양절제술 또는 전절제생검만을 시행한 경우0=0.
- 림프절전이를 보이지 않은 82명의 환자 중 항암화학요법과 유방부위 방사선조사를 병용한 17례 중 11례(65%), 유방부위 및 액와부 방사선조사만을 시행한 2례 중 2례(100%), 유방부위 방사선조사만을 시행한 63례 중 53례(84%)에서 good 이상의 미용적 결과를 보였다. 림프절전이를 보인 33명의 환자의 경우 항암화학요법과 유방부위 및 액와부 방사선조사를 병용한 25례 중 13례(52%), 항암화학요법과 유방부위조사만을 시행한 4례 중 2례(50%), 유방부위와 액와부 방사선조사만을 시행한 3례 중 1례(33%)와 유방부위 방사선치료만을 시행한 1례에서 good 이상의 미용적 결과를 보였다.
- 이상의 미용적 결과를 보였다. 림프절전이를 보인 33명의 환자의 경우 항암화학요법과 유방부위 및 액와부 방사선조사를 병용한 25례 중 13례(52%), 항암화학요법과 유방부위조사만을 시행한 4례 중 2례(50%), 유방부위와 액와부 방사선조사만을 시행한 3례 중 1례(33%)와 유방부위 방사선치료만을 시행한 1례에서 good 이상의 미용적 결과를 보였다.
- Ray, " Turesson?2) Fisher 등13)은 유방의 미용적 결과와 방사선량이 관계가 있으며 고선량조사 시 조직의 섬유화를 유발하여 나쁜 미용적 결과를 가져온다고 보고하였다. 방사선량 이외의 요소로는 수술의 종류, 종양의 위치 그리고 유방의 크기가 중요하다고 하였다 본 연구에서 대상으로 한 환자에서는 방사선량 및 조사방법이 동일하여 방사선치료의 영향은 분석할 수 없었으나, 이외의 요인들로 종양의 크기 및 수술 범위가 가장 중요한 요소로 확인되었다.
- 항암화학요법을 시행받은 총 46례 중 45례에서 CMF (cyclopho sphamide, methotrexate, 5-fluorouracil) 복합요법 6회를, 1례에서 CAF (cyclophosphamide, doxorubicin, 5-fluorouracil) 복합요법 12회를 시행하였다. 방사선치료와의 시간적 관계를 보면, 각각 방사선치료 전 1례, 치료 중 30례, 치료 후 15례였다.
- 본 연구에서 조기 유방암에서 보존적수술 및 수술 후 방사선치료는 높은 국소제어율과 대다수의 환자에서 만족할만한 미용적 결과를 보였다. 또한 종양의 크기, 림프절 전이여부, 수술의 범위, 항암화학요법의 시행여부 등이 유방의 대칭성 및 미용적 결과에 영향을 미치는 인자들임을 확인할수 있었다 향후 더 많은 수의 환자 확보 및 장기적인 추적관찰을 통해 보존적치료의 국소제어 효과 및 생존율과 미용적 결과 및 이에 영향을 미치는 인자를 재확인함으로써 미용효과의 증대를 도모할 수 있을 것으로 생각된다.
- 또한 Markiewicz 등20)은 826명의 환자를 대상으로 한 연구에서 CMF 또는 CAF 항암화학요법의 시행이 유방의 미용적 결과에 영향을 미치지 않는다고 보고하였다. 본 연구에서는 항암화학요법을 시행한 경우에 유방의 전반적인 미용적 결과가 항암화학요법을 시행하지 않은 군에서의 결과보다 좋지 않은 것으로 나타났다
- 사분위절제술을 시행한 경우 good 이상의 결과를 보인 환자가 75%였고 종양절제술이나 전절제생검만을 시행한 경우 91%로 수술범위가 작은 경우 미용적 결과가 우수하였다. 항암화학요법의 병용 시 good 이상의 미용적 결과를 보인 환자는 57%였고, 항암화학요법을 사용하지 않은 경우는 87%였다.
- 2). 유방의 대칭성에 영향을 미치는 요인들을 분석하였을 때 단변량분석 상종양의 크기가 2 cm 이하인 경우(p=0.0007), 림프절 전이가 없는 경우(p=0.005), 항암화학요법을 시행하지 않은 경우0= 0-001), 방사선치료의 범위에 액와림프절이 포함되지 않은 경우0=0.02) 에 더 좋은 유방의 대칭성을 보였으며 종양절제술또는 전절제생검만을 시행한 경우0=0.09) 대칭성이 높은 경향을 보였다(Table 4). 다변량분석 상으로는 종양의 크기가 2 cm 이하인 경우0=0.
- 76%에서 good 이상의 결과를 보였다. 이의 가장 큰 원인으로는 상기의 보고들에서의 수술의 범위가 종양절제술이나 전절제생검이 대부분인데 비하여 본 연구의 경우 사분위절제가 전체 120례 중 107례를 차지하는 것을 들 수 있다. 따라서, 조기 유방암에서 유방보존수술을 시행하는 경우 절제범위를 적절한 경계를 얻는 것을 전제로 하나, 가능한 그 범위를 줄이는 것이 미용적 결과의 향상에 도움이 되리라 생각된다.
- 0001) 더 좋은 미용적 결과를 보였다 (Table 3). 종양의 크기, 림프절전이 여부, 종양의 절제 범위방사선치료 범위 및 항암화학요법의 시행 여부를 대상 인자로 하여 다변량분석을 시행하였을 때 종양절제술 또는 전절제생검만을 시행한 경우0=0.04), 항암화학요법을 시행하지않은 경우0=0.0002) 에 더 좋은 미용적 결과를 보였다.
- 3명의 환자가 사망하였다. 최종 추적관찰 시 11명의 환자에서 원격전이가 관찰되었고, 국소 재발은 2명에서 발생하였다. 원격전이 병소는 골 전이가 9례로 가장 많았으며 폐 전이 5례, 간 전이 2례, 뇌 전이 1례의 순 이었고 이중 중복 전이가 5례였다.
- 원격전이 병소는 골 전이가 9례로 가장 많았으며 폐 전이 5례, 간 전이 2례, 뇌 전이 1례의 순 이었고 이중 중복 전이가 5례였다. 최종 추적관찰 시 전반적인 미용적 결과는 excellent가 29명(24%), good 62명(52%), fair 23명(19 %), poor가 6명(5%)으로 76%의 환자에서 good 이상의 결과를 보였다.
- 항암화학요법의 병용 시 good 이상의 미용적 결과를 보인 환자는 57%였고, 항암화학요법을 사용하지 않은 경우는 87%였다. 각각의 종양의 크기는 중앙값이 L5 cm, 2.
후속연구
- 미용적 결과를 보였다. 또한 종양의 크기, 림프절 전이여부, 수술의 범위, 항암화학요법의 시행여부 등이 유방의 대칭성 및 미용적 결과에 영향을 미치는 인자들임을 확인할수 있었다 향후 더 많은 수의 환자 확보 및 장기적인 추적관찰을 통해 보존적치료의 국소제어 효과 및 생존율과 미용적 결과 및 이에 영향을 미치는 인자를 재확인함으로써 미용효과의 증대를 도모할 수 있을 것으로 생각된다.
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