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문제 정의
- 본 연구는 본원에서 지난 5년간 자궁경부암으로 방사선 단독 치료를 받은 환자들 중 병기 HB 환자들의 치료성적과 결과에 영향을 주는 예후 인자들을 후향적으로 분석하였다.
- 특히 종양의 크기가 큰 자궁경부암의 경우, 총 방사선 조사량이 증가하게 되고 이는 가속분화하는 세포 에 의한 국소 제어율의 감소로 연결될 수 있으므로 치료기 간의 단축이 치료의 성공률을 높이는 중요한 단서로 작용할 수 있다. 본원에서는 이 점에 착안하여 종양의 크기가 큰, 국소적으로 진행된 자궁경부암(종양의 크기가 5 cm 이상인 병기 IB2, 4 cm 이상인 병기 DB 및 병기 DI)에서 변형된 다 분할 방사선조사를 가속 분화가 발생하는 방사선치료 시작 후 3주째에 시행하여 종양의 방사선 민감도를 증가시키고 더불어 총 방사선치료 기간을 단축시키고자 하였다. 전등은 변형된 다분할 방사선치료를 시행한 31명에 대한 예비연구결과를 보고하였다.
제안 방법
- 자궁방 조직에 추가로 총 49~60 Gy (중앙값 53 Gy) 까지 조사하였다. BID 치료군은 첫 10회는 하루에 한 번씩 방사선조사(18 Gy)를 하였고, 그 후 6일간 다분할 방사선 조 사로 1회에 1.5 Gy, 하루에 2회(6시간 간격), 총 18 Gy를 조 사하였다. 다분할 방사선조사 후의 골반 중심부 차폐 및 자 궁주위 조직의 추가치료는 통상적인 방사선 조사군과 동일 하게 시행하였다.
- 필요시 자기공명영상촬영 사진에서 자궁 위치를 기준으로 하여 측 면 조사의 뒤쪽 경계를 조정하였다. QD 치료군은 하루 1.8 Gy, 주 5회로 골반부위에 45 Gy까지 조사하였으며, 종양의 반응정도에 따라 골반 중심부 차폐를 30.6 -39.6 Gy에 시행 하였다. 자궁방 조직에 추가로 총 49~60 Gy (중앙값 53 Gy) 까지 조사하였다.
- 다분할 방사선조사 후의 골반 중심부 차폐 및 자 궁주위 조직의 추가치료는 통상적인 방사선 조사군과 동일 하게 시행하였다. 고선량율 근접 방사선치료(Microelect Nucletm)는 A점에 4 Gy씩 7회(52명) 또는 5 Gy씩 6회(38명) 를 시행하였다.
- 환자들은 방사선치료가 종료된 후 첫 1년 동안은 2개월마 다, 그 후 1년간은 3개월마다, 3년째부터는 6개월마다 정기 적인 병원 방문을 통하여 진찰을 받았다. 매회 자궁내진을 하였으며, 치료 종료 3개월째부터 자궁 세포진 검사, SCC 및 Cyfra 검사를 하였다. 재발이 의심되는 경우에는 이학적 검 사, 전산화단층촬영 및 조직 검사로 확인하였다
- 모든 환자들은 치료 전에 이학적 검사와 흉부 방사선 촬 영, 심전도 간기능 검사, 혈색소 및 백혈구 검사, 소변 검사, 상피세포 종양 표지자(SCC)검사, 직장 내시경, 및 방광 내시 경을 시행하였다 복부 및 골반부위의 컴퓨터단층촬영 흑은 자기공명영상촬영을 시행하여 종괴의 크기, 림프절 전이 여 부를 확인하였다.
- 특히 강내 조사의 중요성 이 강조되고 있으며, Patterns of Care Study”에서는 강내 조사 를 함으로써 외부 방사선 단독 치료에 비해 국소 재발율의 감소와 생존율의 향상을 관찰하였다. 본원에서는 1998년까지 병기 IIB를 포함한 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자의 대 부분을 방사선 단독(외부 방사선치료 및 강내 조사)으로 치 료하였다. 문헌에 의하면 이러한 방사선 단독 치료를 받은 병기 IIB 환자의 5년 생존율을 60~70%로 보고하였으며, 그 중 Patterns of Care Study에서 보고한 IIB 환자들의 4 년 생존율은 54~67%였다.
- 1). 생 존율에 영향을 미치는 예후 인자를 살펴보았다(Table 3). 전체 생존율에서는 종양의 크기만이 의미있는 예후 인자였고 무병 생존율은 종양의 크기 및 치료전 SCC 값에 따라 유의한 차이를 보여주었다.
- 모든 환자들의 추적관찰 기간은 9~76개월(중앙값 38개월) 이었고 생존 환자의 경우 최소 12개월 이상 추적관찰이 가 능하였다(17~76개월, 중앙값 41개월). 생존기간은 방사선치 료가 종료된 날부터 사망일 또는 마지막 추적 관찰일까지로 계산하였다.
- 모든 환자들이 외부 방사선치료 및 근접 방사선치료를 받 았다. 외부 방사선치료는 종양의 크기가 4 cm 이상이면 변형 된 다분할 방사선치료(BID 치료군)를, 4 cm 미만인 경우 통 상적인 방사선치료(QD 치료군)를 시행하는 것을 원칙으로 하였다. QD 치료군 29명중 10명이 종양크기가 4 cm 이상이 었고 BID 치료군(61명) 중에서 7명이 4 cm 미만이었다.
- 원격 전이는 첫번째 발생한 장소로 조사하였다. 대동맥주 위 림프절 5명, 쇄골상부 림프절 2명, 대동맥주위 림프절과 쇄골상부 림프절에 동시발생 2명이었고 그외 폐, 뼈, 장간막, 충수돌기가 각각 1명씩이었으며 여러 장기에 동시에 발생한 경우가 1명에서 있었다.
- 매회 자궁내진을 하였으며, 치료 종료 3개월째부터 자궁 세포진 검사, SCC 및 Cyfra 검사를 하였다. 재발이 의심되는 경우에는 이학적 검 사, 전산화단층촬영 및 조직 검사로 확인하였다
- 15 MV 선형가속기 (CUNAC 2000C/D, Vartan)를 사용하여 4 문 조사하였다. 전, 후방 조사의 범위는 상부 경계를 요추 4번 과 5번 사이로 하였고, 하부 경계를 좌골 결절로 하였으며, 좌우 경계를 골반강에서 바깥쪽으로 1.5 cm 떨어진 곳으로 하였다. 측면 조사의 범위는 앞쪽 경계를 치골의 외연으로 하였고 뒤쪽 경계를 천추 3번과 4번 사이로 하였다.
- 측면 조사의 범위는 앞쪽 경계를 치골의 외연으로 하였고 뒤쪽 경계를 천추 3번과 4번 사이로 하였다. 필요시 자기공명영상촬영 사진에서 자궁 위치를 기준으로 하여 측 면 조사의 뒤쪽 경계를 조정하였다. QD 치료군은 하루 1.
- 환자들은 방사선치료가 종료된 후 첫 1년 동안은 2개월마 다, 그 후 1년간은 3개월마다, 3년째부터는 6개월마다 정기 적인 병원 방문을 통하여 진찰을 받았다. 매회 자궁내진을 하였으며, 치료 종료 3개월째부터 자궁 세포진 검사, SCC 및 Cyfra 검사를 하였다.
대상 데이터
- QD 치료군 29명중 10명이 종양크기가 4 cm 이상이 었고 BID 치료군(61명) 중에서 7명이 4 cm 미만이었다. 15 MV 선형가속기 (CUNAC 2000C/D, Vartan)를 사용하여 4 문 조사하였다. 전, 후방 조사의 범위는 상부 경계를 요추 4번 과 5번 사이로 하였고, 하부 경계를 좌골 결절로 하였으며, 좌우 경계를 골반강에서 바깥쪽으로 1.
- 1994년 4월부터 1999년 12월까지 자궁 경부암으로 진단받 고 근치적 목적의 방사선치료를 받은 환자들 중 HGO 병기 HB 환자 101명중 치료를 끝내지 못한 3명, 동시화학방사선 요법으로 치료한 환자 3명, 치료 종료 직후부터 추적관찰이 되지 않은 1명, 및 치료 종료후 1개월 이내에 원격 전이가 진단된 3명의 환자를 제외하고 총 90명을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다.
- 마지막 추적관찰시 전체 환자 중 19명이 사망하였는데 이 중 2명은 자궁경부암과는 무관한 질환으로 사망하였다. 재발 된 23명의 환자 중 5명이 질환상태에서 생존하여 있었고 다른 1명의 환자는 39개월째에 대동맥주위 림프절 전이가 발견 되었고 방사선치료후 16개월째 무병 상태로 생존하여 있다
데이터처리
- 예후 인자에 따른 치료실패 양상의 차이는 Cld-square법 혹은 Fisher's exact법을 사용하여 검증하였다. 생존율은 Kaplan- Meier법으로 구하였고 재발에 영향을 주는 인자들(종양의 크 기, 치료전 SCC 값, 림프절 전이, 방사선치료방법에 따른 생 존율의 차이는 Log-Rank법으로 유의성 검증을 하였다 다변 량분석은 Cox regression model 방법을 사용하였다. p<0.
이론/모형
- 0 컴퓨터 프로그램을 이용하였다. 예후 인자에 따른 치료실패 양상의 차이는 Cld-square법 혹은 Fisher's exact법을 사용하여 검증하였다. 생존율은 Kaplan- Meier법으로 구하였고 재발에 영향을 주는 인자들(종양의 크 기, 치료전 SCC 값, 림프절 전이, 방사선치료방법에 따른 생 존율의 차이는 Log-Rank법으로 유의성 검증을 하였다 다변 량분석은 Cox regression model 방법을 사용하였다.
성능/효과
- 국소적으로 진행된 자궁경부암에서 동시화학방사선요법이 방사선치료 단독보다 생존율과 국소제어율을 유의하게 향상 시켰다는 3편의 연구결과가 1999년에 발표되었다* 73) RTOG에서는 병기 IBIVB와 종양의 크기가 5 cm 이상인 병 기 IB-IIA중 대동맥주위 림프절 전이가 없는 환자를 대상으로 동시화학방사선요법(5-FU/Cisplatin, CF 치료군)과 골반 및 대동맥주위 림프절에 대한 방사선 단독 치료군(RT 치료군)을 비교하였다.23)CF 치료군에서 통계적으로 의미있는 치료 결 과의 향상이 있었으며, 5년 무병 생존율이 67% 대 40%, 국 소 재발율이 19% 대 35%, 원격 전이율이 14% 대 33%였다. 그 중 병기 IB~IIB에서 5년 전체생존율이 77% 대 58%이었 다.
- 이는 다른 기존의 연구와 비교할 때 RT 치료군의 생존 율이 비교적 낮은 것으로 생각된다. CF 치료군에서 3등급 이상의 후유증이 치료 종료 후 60일 이내에 45%, 60일 이후에 14%로 RT 치료군에 비해 많았으나 대개 치료없이 혹은 내 과적 치료로 소실되었다. Rose 등Ae 수술로 대동맥 림프절 전이가 없음이 확인된 병기 DB-IVA 환자를 대상으로 하여 골반 방사선치료와 동시에 Cisatin을 매주 투여하는 군, 5-FU/Cisplatin/Hydroxyurea 복합화학요법군 및 Hydroxyurea 경 구 투여군을 비교하였다- Cisplatin을 포함하는 두 개의 치료 군에서 유의한 생존율의 증가가 있었다.
- 7년). CF 치료군에서 무병 생존율 및 전체 생존 율이 통계적으로 유의하게 높았고 HU 치료군에 대한 재발의 상대위험도는 0.79였으며, 골반내 재발 역시 25% 대 30%로 CF 치료군에서 약간의 감소를 보여 주었다. 반면에 등급 3과 4의 심한 백혈구 감소증이 HU 치료군에서 월등히 높았다(24% 대 4%).
- 0325). 단, 다변량분석에서 전체 및 무병 생존율에 영향을 미치는 인자로 종양의 크기와 치료방법만이 유의하였고, SCC 값은 무병 생존율에 대해 경향织간을 보여 주었다.
- 모든 환자들의 추적관찰 기간은 9~76개월(중앙값 38개월) 이었고 생존 환자의 경우 최소 12개월 이상 추적관찰이 가 능하였다(17~76개월, 중앙값 41개월). 생존기간은 방사선치 료가 종료된 날부터 사망일 또는 마지막 추적 관찰일까지로 계산하였다.
- 4%), 등급 2에 해당하는 직장 출혈이 상대적으로 많은 것 외에는 만성 후유증 의 차이는 없었음을 보고하였다. 병기 DB만을 대상으로 분 석한 본 연구 결과에서도 BID 치료로 4명(6.6%)만이 국소 재 발을 보였다. 특히 4 cm 이상인 종양에서 변형된 다분할 방 사선치료만으로도 국소 재발은 7.
- 이러한 연구 결과들을 바탕으로 현재에는 골반 방사선 치료와 함께 Cisplatin을 포함하는 동시화학방사선요법이 표 준적인 치료로 권고되고 있으며 특히 비교적 투여가 용이하고 부작용도 심하지 않은 Cisplatin을 매주 투여하는 방법이 선호되고 있다. 본 연구 결과에 의하면 4 cm 이상인 종양 환 자에서 변형된 다분할 방사선치료만으로도 국소 재발율이7.4%로 앞서 언급한 동시화학방사선요법의 국소 재발율 약 20%보다 월등히 좋은 결과를 얻었다.
- 4%에서만 종양세포들이 보인다고 하였고, Rose 등은 SCC 값이 높은 환자들의 50%가 재발함을 관찰 하였다. 본 연구에서도 SCC 값이 10 이상인 경우에 유의한 무병 생존율의 감소와 원격 전이율의 증가가 있었으나 다변 량 분석에서는 유의하지 않았다. 이는 종양의 크기와 치료전 see 값이 유의한 상관 관계를 갖고 있었기 때문으로 생각된 다(결과는 명시하지 않음).
- 이들 중 3명은 국소 재발과 원격 전이가 동시에 발생하였다대동맥 주위 림프절 전이 2명, 쇄골상 부 림프절 전이 1명). 예후인자들 중에서 종양의 크기가 4 cm 이상인 경우가 4 cm 미만인 환자에 비해 국소 재발이 증가하는 경향을 보였고(P=0.055) 그외의 인자들은 국소 재발에 영향을 미치지 않았다. 특히 QD 치료군에서 종양 크기가 4 cm 이상인 경우가 4 cm 미만인 환자에 비해 국소 재발이 유 의하게 높았다[0% (0/19) 대 50% (5/10), p=0.
- 이상의 연구 결과들을 요약하면 진행된 자궁경부암에서 방사선 단독 치료보다는 동시 화학방사선요법이 치료성적을 유의하게 향상시켰고 또한 그에 따르는 부작용의 증가도 있었다. 이러한 연구 결과들을 바탕으로 현재에는 골반 방사선 치료와 함께 Cisplatin을 포함하는 동시화학방사선요법이 표 준적인 치료로 권고되고 있으며 특히 비교적 투여가 용이하고 부작용도 심하지 않은 Cisplatin을 매주 투여하는 방법이 선호되고 있다.
- 생 존율에 영향을 미치는 예후 인자를 살펴보았다(Table 3). 전체 생존율에서는 종양의 크기만이 의미있는 예후 인자였고 무병 생존율은 종양의 크기 및 치료전 SCC 값에 따라 유의한 차이를 보여주었다. 종양의 크기가 4 cm 이상인 환자가 4 cm 미만인 환자에 비해 5 년 전체 생존율 및 무병 생존율이 각각 63.
- 종양의 크기가 큰 병기 IIB 자궁경부암에서 화학요법없이 변형된 다분할 방사선치 료만을 시행하여 동시 화학방사선요 법의 결과와 비교할만한 좋은 5년 생존율을 얻었다. 특히 국 소 재발율의 현저한 감소가 있었다(7.
- 치료 후 3년 및 5년 전체 생존율은 각각 79.5%, 73.4%이 었으며, 무병 생존율은 각각 73.5%, 71.6%이었다(Fig. 1). 생 존율에 영향을 미치는 예후 인자를 살펴보았다(Table 3).
- 6%)만이 국소 재 발을 보였다. 특히 4 cm 이상인 종양에서 변형된 다분할 방 사선치료만으로도 국소 재발은 7.4%로 앞서 언급한 동시화 학방사선요법에서 보고된 약 20%의 국소 재발율보다도 월등 히 좋은 결과였다. 그러나 높은 국소 제어율에도 불구하고 원격 전이율이 높았다(24.
- 1%). 특히 치료전 SCC 값이 10이상 이거나 림프절 전이가 있는 경우에 원격 전이가 유의하게 증가하였다. 따라서 원격 전이 확률이 높은 환자를 선별하여 화학요법을 추가하는 등 적극적인 치료방법이 필요하다.
후속연구
- 4%). 그러나 림프절 전 이가 있는 4 cm 이상의 환자에서 33%의 높은 원격 전이율 을 보여, 이러한 고위험 환자군에서 화학요법의 추가가 도움 이 될 것으로 판단된다.
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