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문제 정의
- 본 연구는 삼성서울병원에서 근치적 목적으로 외부방사선 조사 및 HDR을 시행 받은 환자를 대상으로 치료성적 및 합병증, 예후인자 등을 분석하였으며 특히 자궁경부암의 방사 선치료 기간은 두경부암과 더불어 국소치료율과 완치율에 밀접한 영향을 주는 것으로 알려져 있어서 치료기간에 따른 영향을 분석 고찰하고 국내외에서의 치료성적과 비교 분석하였다
제안 방법
- 8 내지 2 Gy로 총 6~10 Gy 추가조사를 시행하였다. 4명의 환자에서는 대동맥주위 림프절에 대하여 총 45 Gy 방사선조사를 시행하였다. 소장에 의한 방사선급성반응을 줄여주기 위하여 조사야 내에 포함된 소장의 용적을 줄여주기 위하여 Small bowel displacement devicef- 사용하여 외부 조사를 시행하였다.
- 방사선치료 후 후기합병증으로 직장출혈이 14명(13%)의 환자에서 발생하였는데 이러한 직장출혈의 발생시기는 3- 44개월로 중앙값은 13개월이었다. Franco-Italian glossary grade 에 따른 1기 환자는 4명(3.8%), 2기 9명(8.5%), 3기 1명(0.9 %)으로 대개 관찰이나 내과적 치료로 증상의 호전을 보였고, 3기인 1예에서 직장 협착으로 반복된 확장술을 시행하였다. 직장출혈을 보였던 14예 중 13예에서 S자형 결장경검사를 시행하였고, 이들은 1기가 2명, 2기 9명, 3기가 2명이었다.
- HDRe Iridium-192 동위원소를 사용하는 Microselectron① (Nucletron, the Netherlands)을 이용하여 A 지점에 24-28 Gy 를 6~7회에 분할하여 1주일에 2회, 총 3~4주에 걸쳐 조사 하였다. 방사선치료기간은 자궁강내치료 만을 시행한 경우는 17~29일, 외부방사선조사와 자궁강내치료를 병행한 경우 총 44~106일(중앙값 : 55일)이었다.
- 4 Gy 전골반조사를 시행하였고 40-45 Gy 조사 후 중앙부위 차페를 추가하였다(Table 2). 또한 자궁주위조직 침윤이 있는 경우에는 1회당 1.8 내지 2 Gy로 총 6~10 Gy 추가조사를 시행하였다. 4명의 환자에서는 대동맥주위 림프절에 대하여 총 45 Gy 방사선조사를 시행하였다.
- 추적관찰기간은 6개월에서 66개월(중앙값 :29개월)이었고 치료종료 후 1개월, 이후 2~3년간 3개월 간격으로 추적관찰과 자궁경부 세포검진을 시행하였고, 5년까지는 6개월 간격 으로 이후로는 매년 추적관찰을 시행하였다. 방사선치료 중간과 종료 후 1개월과 12개월에 추적관찰을 위하여 골반부 자기공명촬영을 시행하였다. 생존율의 분석을 위하여 Kaplan-Meyer법을 사용하였으며, 예후인자의 확인을 위하여 Cox 회귀분석을 사용하였다.
- 방사선치료는 4명의 CIS 환자를 제외한 102명의 환자에서 외부방사선조사와 HDR를 시행하였으며, CIS 환자의 경우 HDR만을 시행하였다. 외부방사선치료로는 1회당 L8 Gy로 총 30.
- 방사선치료에 대한 조기반응은 방사선치료 종료 후 1개월에 시행한 내진 및 골반부 자기공명영상을 이용하여 평가하였다. 초기 치료반응은 완전관해가 72명, 부분관해 33명으로 105명에서 반응을 보였으며, 1명에서는 반응을 보이지 않았다.
- 106명의 환자 중 4명의 환자는 이전의 수술로 자궁이 소실된 환자로 잔존한 질 부위에서 발병하였으며, 102명의 환자에서는 자궁을 지니고 있었다. 병기결정을 위하여 내진, 펀치 생검, 흉부 X선 촬영, IVP, 방광경검사 및 S자형 결장경검사를 기본적으로 시행하였으며, 모든 환자에서 골반부 자기공명영상이나 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다. 대상환자의 HGO 병기는 상피내암 (CIS)o] 4명, IA 4명, IB 17명, HA 15명, IIB 33명, HIA 2명, IHB 27명, 그리고 IVA가 4명으로 II기가 가장 많았다.
- 4명의 환자에서는 대동맥주위 림프절에 대하여 총 45 Gy 방사선조사를 시행하였다. 소장에 의한 방사선급성반응을 줄여주기 위하여 조사야 내에 포함된 소장의 용적을 줄여주기 위하여 Small bowel displacement devicef- 사용하여 외부 조사를 시행하였다.
- 방사선치료는 4명의 CIS 환자를 제외한 102명의 환자에서 외부방사선조사와 HDR를 시행하였으며, CIS 환자의 경우 HDR만을 시행하였다. 외부방사선치료로는 1회당 L8 Gy로 총 30.6 -50.4 Gy 전골반조사를 시행하였고 40-45 Gy 조사 후 중앙부위 차페를 추가하였다(Table 2). 또한 자궁주위조직 침윤이 있는 경우에는 1회당 1.
- 초기 치료반응은 완전관해가 72명, 부분관해 33명으로 105명에서 반응을 보였으며, 1명에서는 반응을 보이지 않았다. 잔류병소가 확진된 5명 중 2명에서 방사선치료 종료 2- 3개월 후 근치적 자궁절제술을 시행하였다.
- 대상환자의 HGO 병기는 상피내암 (CIS)o] 4명, IA 4명, IB 17명, HA 15명, IIB 33명, HIA 2명, IHB 27명, 그리고 IVA가 4명으로 II기가 가장 많았다. 전보 조화학요법은 H명의 환자에서 시행되었으며, 동맥내 MVP (methotrexate, vincristine, cyclophosphamide) 요법과 Cisplaltin을 포함한 항암화학요법 등이 시행되었다(Table 1).
- 추적관찰기간은 6개월에서 66개월(중앙값 :29개월)이었고 치료종료 후 1개월, 이후 2~3년간 3개월 간격으로 추적관찰과 자궁경부 세포검진을 시행하였고, 5년까지는 6개월 간격 으로 이후로는 매년 추적관찰을 시행하였다. 방사선치료 중간과 종료 후 1개월과 12개월에 추적관찰을 위하여 골반부 자기공명촬영을 시행하였다.
대상 데이터
- 조직병리검사에서 편 평상피암이 98명으로 가장 빈도가 높았으며, 선암 5명, 편평 상피선암 2명, 소세포성암 1명의 순이었다. 106명의 환자 중 4명의 환자는 이전의 수술로 자궁이 소실된 환자로 잔존한 질 부위에서 발병하였으며, 102명의 환자에서는 자궁을 지니고 있었다. 병기결정을 위하여 내진, 펀치 생검, 흉부 X선 촬영, IVP, 방광경검사 및 S자형 결장경검사를 기본적으로 시행하였으며, 모든 환자에서 골반부 자기공명영상이나 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다.
- 삼성서울병원에서는 1994년 9월부터 1998년 7월까지 총 269명의 자궁경부암 환자들이 방사선치료를 받았다. 이 중 근 치적 목적의 방사선치료를 시행 받은 106명의 환자를 대상으로 본 연구를 시행하였다. 대상환자의 나이는 22세에서 89세로, 중앙값은 61세였다.
데이터처리
- 방사선치료 중간과 종료 후 1개월과 12개월에 추적관찰을 위하여 골반부 자기공명촬영을 시행하였다. 생존율의 분석을 위하여 Kaplan-Meyer법을 사용하였으며, 예후인자의 확인을 위하여 Cox 회귀분석을 사용하였다.
성능/효과
- 자궁경부암은 한국여성의 암 중 3위의 높은 빈도를 차지 한다.1) 자궁경부암은 조기의 경우 수술 및 방사선치료 단독 또는 병합요법으로 높은 치료성적을 보이며, 방사선치료는 진행성 병기의 환자에서도 근치적 목적으로 이용이 가능하다. 방사선치료 성적은 외부방사선조사와 자궁강내치료 병합 으로 현저하게 향상되었다.
- 각각의 병기별로 구분하였을 때 3년 및 5년 전체생존률은 CIS/IA 100%, 50%, IB 100%, 100%, HA 83%, 69%, IIB 87%, 80%, ffl 62%, 62%이었으며, IVA 환자의 경우에도 100%의 3년 전체생존율을 보였다. 3년 무병생존율은 각각 병기별로 QS/IA 80%, IB 88%, nA 100%, IIB 64%, in 58%, IVA 75%이었고 3년 골반부 조 절율은 각각 CIS/IA 100%, IB 94%, IIA 100%, IIB 84%, HI 69%, IVA 50%이었다(Table 3).
- 3~6) 그러나 기존의 LDRe 비교적 수십 년간 시행되어서 치료의 기준이 정립되어 있다고 할 수 있지만, 1980년대 이후 사용이 증가하고 있는 고선량율 근접치료(High Dose Rate Brachytherapy, HDR) 경우는 LDR에 비하여 비슷한 치료 효과가 보고되고 있지만 아직 적절한 치료 선량 및 분할 횟수와 선량 등의 표준적인 치료 방법에 대해서는 완전한 일치는 없는 실정이지만 최근 표준적인 치료법에 대한 발표는 계속 되고 있다.7)HDRe 지난 30여년간 일본과 유럽 등지에서 성공적으로 사용되어 왔으며, 한국에서도 1979년 HSR의 도입 후 많은 병원에서 사용되어 LDR보다 더욱 널리 사용되며 많은 치료 경험이 축적된 분야이다
- 1, Table 3). 각각의 병기별로 구분하였을 때 3년 및 5년 전체생존률은 CIS/IA 100%, 50%, IB 100%, 100%, HA 83%, 69%, IIB 87%, 80%, ffl 62%, 62%이었으며, IVA 환자의 경우에도 100%의 3년 전체생존율을 보였다. 3년 무병생존율은 각각 병기별로 QS/IA 80%, IB 88%, nA 100%, IIB 64%, in 58%, IVA 75%이었고 3년 골반부 조 절율은 각각 CIS/IA 100%, IB 94%, IIA 100%, IIB 84%, HI 69%, IVA 50%이었다(Table 3).
- 단변량분석에 의한 예후인자로는 전체생존율에 대하여 FIGO 병기0=0.0174)와 방사선치료의 반응(P=0.0210)이 무병 생존율과 골반부 조절율에는 나이와 병기, 방사선치료의 반 응, 방사선치료기간이 의미 있는 인자로 확인되었다(Table 4). 하지만, 다변량분석 에서는 병기만이3=0.
- 0872) 경계적인 의미를 지닌 예후인자로 확인되었다(Table 5). 방사선치료 후 5명의 환자 (5%)에서 잔류병변이 관찰되었고, 골반 내의 국소재발 16명(15%), 원격전이가 13명(12%)에서 관찰되었고, 원격전이 환자 중 6명에서는 국소재발이 함께 관찰되었다. 원격전이의 부위로는 골 전이의 빈도가 가장 높았다(Table 6).
- 특히 Souhami 등%] 보고에 의하면 방사선치료와 Cisplatin과의 병용치료와 함께 HDR 치료(A점 분할 선량 10 Gy, 3 회)를 시행하여 Grade IV의 합병증을 20%에서 보고한 바 있어 항암치료와 HDR 병행 시의 dose modifkation에 대한 고려가 있어야 할 것으로 생각된다. 본 연구결과는 만성합병증 으로 직장출혈이 14예(13%)에서 발생하였다.
- 결론적으로 자궁경부암의 방사선치료가 차지하는 비중은 매우 높으며 특히 강내치료의 역할은 매우 중요하다. 저자들은 HDR에 대한 치료 성적을 보고하며 HGO 병기와 방사선 치료의 반응과 비록 다변량분석에서는 통계적의미는 없었지만 방사선치료기간이 의미 있는 인자로 확인되었다. 따라서 치료기간의 단축이 매우 중요할 것으로 생각된다.
- 총 대상환자의 전체생존률은 3년 82%, 5년 73%이었고, 무 병생존률은 3년 72%, 5년 69%이었으며, 골반부 조절율은 3 년 79%, 5년 79%이었다Fig. 1, Table 3).
후속연구
- HDR 치료시 예상되는 직장의 만성 부작용을 줄이기 위하 여서는 ICRU 보고서에 의한 reference point의 계산 뿐 아니라 in vivo dosimetry는 그 효용성에 대해서는 아직 논란이 있으나 치료 시 열형광 선량계 등을 이용하여 직장 내 선량을 측정하여 이를 토대로 하여 치료 계획의 변경을 함 으로써 개인별 최적화 치료에 이용할 수 있다24,25) vaginal packing의 유무도 매우 중요한 인자이며 Kapp 등26)에 의하면 vaginal packing으로 직장 선량을 12% 줄일 수 있다고 한다. 본 연구에서 방광의 합병증에 대하여는 관찰 기간이 짧아 향후 추적관찰이 더 필요하다고 사료된다.
- 따라서 치료기간의 단축이 매우 중요할 것으로 생각된다. 향후 적절한 분할치료 방법에 대한 연구와 CCRT시행 시 항암 치료에 대한 protocol을 정립하기 위한 전향적 연구가 필요하다고 생각되며 이외에도 한국인에 가장 적절한 HDR applicator의 제작과 치료 선원의 Quality Assurance (QA) 등에 관한 연구가 필요하다
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