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문제 정의
- 대동맥박리증의 Stanford 분류는 수술적 치료 적응을 제시하기 위해 박리의 범위에 따라 분류되어 있으므로 내피의 파열점이 상행 대동맥 내에 있어 수술로써 파열점을 제거할 수 있는 경우와 원위부 대동맥에 파열점이 있어 수술을 하더라도 제거할 수 없는 경우에 대한 구분이 없어 이들의 차이에 대한 논의는 별로 없는 실정이다. 이에 저자는 대동맥 파열점이 수술 시야 내에 있어 수술 시 파열점을 포함하여 대동맥을 치환한 경우와 그렇지 않은 경우의 술 전 임상 양상과 수술소견 차이 및 술 후 경과를 분석함으로써 수술 예후 판단에 적용하기 위해 본 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 대동맥 판막의 병변이나 침습으로 13례에서 수술적 교정을 시행하였는데 5례는 Bentall 수술을, 1례는 Cabrol 수술을 하였고, 6례에서는 대동맥 판막을 resuspension 하였는데 그 중 3례에서는 interrupted pledget suture 로 3례는 felt를 적당히 재단하여 re suspension을 하였다. 1례는 대동맥판막치환술을 시행하였다. 동반된 수술로는 관상동맥우회로술, 승모판치 환술, 무명 동맥우회로술, 액와동맥 양대퇴동맥 간우회로술, 대퇴동맥 간우회로술 등을 각각 1례씩 하였다.
- 8°C로 체온은 낮추어 순환정지하에서 원위부 문합을 시행하였다. 35례에서 상대정맥을 통해 역류성 뇌 관류를 시행하였다. 냉혈성심근보호액은 초기 19 례에서는 전향적 관류법(antegrade perfusion)을 하였고 나중에는 후향적 관류법 (retrograde perfusion)을 단독 사용하거나 병행하였다.
- 대동맥궁부에 파열점이 발견된 6례는 이를 포함하도록문합부를 연장시켜 이중 Teflon felt strip 으로 덧댄 후 문합하였다(Hemi arch replacement). 근위부 문합은 33례에서 원위부와 같이 이중 Teflon feldt strip 으로 대동맥벽을 고정한 후단 단문 합하였는데 최근 24례는 fibrin glue로 박리된 부분을 채운 뒤 고정하는 방법을 사용하였다. 대동맥 판막의 병변이나 침습으로 13례에서 수술적 교정을 시행하였는데 5례는 Bentall 수술을, 1례는 Cabrol 수술을 하였고, 6례에서는 대동맥 판막을 resuspension 하였는데 그 중 3례에서는 interrupted pledget suture 로 3례는 felt를 적당히 재단하여 re suspension을 하였다.
- 근위부 문합은 33례에서 원위부와 같이 이중 Teflon feldt strip 으로 대동맥벽을 고정한 후단 단문 합하였는데 최근 24례는 fibrin glue로 박리된 부분을 채운 뒤 고정하는 방법을 사용하였다. 대동맥 판막의 병변이나 침습으로 13례에서 수술적 교정을 시행하였는데 5례는 Bentall 수술을, 1례는 Cabrol 수술을 하였고, 6례에서는 대동맥 판막을 resuspension 하였는데 그 중 3례에서는 interrupted pledget suture 로 3례는 felt를 적당히 재단하여 re suspension을 하였다. 1례는 대동맥판막치환술을 시행하였다.
- 대동맥궁부에 파열점이 발견된 6례는 이를 포함하도록문합부를 연장시켜 이중 Teflon felt strip 으로 덧댄 후 문합하였다(Hemi arch replacement). 근위부 문합은 33례에서 원위부와 같이 이중 Teflon feldt strip 으로 대동맥벽을 고정한 후단 단문 합하였는데 최근 24례는 fibrin glue로 박리된 부분을 채운 뒤 고정하는 방법을 사용하였다.
- 1례는 대동맥판막치환술을 시행하였다. 동반된 수술로는 관상동맥우회로술, 승모판치 환술, 무명 동맥우회로술, 액와동맥 양대퇴동맥 간우회로술, 대퇴동맥 간우회로술 등을 각각 1례씩 하였다.
- 02). 동반된 수술은 1군에서 승모판 치환술 한 례와 말초 동맥 우회로술을 2례를 시행하였고, 2군에서는 관상동맥우회로술을 1례 시행하였다(Table 3).
- 먼저 수술 전 환자군의 임상적 증상 및 병력 차이와 술 전에 질환의 심각도를 의미하는 상태로서 심장에 관련된 요소인 저혈압,대동맥판막 부전, 심장효소이상 여부 등을 조사하였고 복부장기나 하지 순환 부전상태로 신부전과 대퇴동맥 맥박 소실을 조사하였다. 수술소견상 심낭삼출, 박리된 대동맥 벽의 혈전형성 유무, 대동맥판막이상여부 및 수술 수기 상의 차이를 분석하였다.
- 소실을 조사하였다. 수술소견상 심낭삼출, 박리된 대동맥 벽의 혈전형성 유무, 대동맥판막이상여부 및 수술 수기 상의 차이를 분석하였다. 술 후 경과로는 출혈량과 그에 따른 재수술여부 및 감염, 호흡기 거치기간, 신부전, 간 기능 장애, 신경합병증 및 중환자실 재원일 수 등을 분석하고 조기 사망 수와 위험 요인을 조사하였다.
- 수술 시기는 진단 후 본과로 넘어오는 기간이 길었더라도 즉시 수술하는 것을 원칙으로 하였다. 수술은 전신마취 하에 정중흉골절개를 통해 심폐기를 가동하며 저 체온 하에서 시행하였다.
- 수술소견상 심낭삼출, 박리된 대동맥 벽의 혈전형성 유무, 대동맥판막이상여부 및 수술 수기 상의 차이를 분석하였다. 술 후 경과로는 출혈량과 그에 따른 재수술여부 및 감염, 호흡기 거치기간, 신부전, 간 기능 장애, 신경합병증 및 중환자실 재원일 수 등을 분석하고 조기 사망 수와 위험 요인을 조사하였다. 장기성적으로 퇴원 후 재수술 여부 및 그 사망 여부를 분석하였다.
- 신부전의 기준은 핍뇨가 있던지 혈청 크레아티닌치 2.0 이상인 경우로 하였고, 간기능장애는 GPT 100 단위 이상을 기준으로 하였으며 호흡부전은 호흡기를 5일(120시간) 이상 이탈 못한 경우를 기준으로 하였다.
- 원위부 문합은 31례에서 Teflon felt strip을 박리된 대동맥 안팎으로 덧대어 샌드위치 형태로 기워 동맥벽을 고정한 후인 조혈 관에 3-0 Prolene 봉합사로 over and over suture로 단단문합 하였는데 대동맥 원위부가 해리되지 않고 비교적 잘 보존된 3례에서는 Teflon felt strip으로 고정없이 단단문합하였다. 대동맥궁부에 파열점이 발견된 6례는 이를 포함하도록문합부를 연장시켜 이중 Teflon felt strip 으로 덧댄 후 문합하였다(Hemi arch replacement).
- 술 후 경과로는 출혈량과 그에 따른 재수술여부 및 감염, 호흡기 거치기간, 신부전, 간 기능 장애, 신경합병증 및 중환자실 재원일 수 등을 분석하고 조기 사망 수와 위험 요인을 조사하였다. 장기성적으로 퇴원 후 재수술 여부 및 그 사망 여부를 분석하였다.
대상 데이터
- 1991년 3월부터 1999년 7월까지 동아대학교병원 흉부외과에서 Stanford A형 대동맥박리증으로 진단받아 상행 대동맥치환술을 받은 51명의 환자 중에서 증상 발현부터 수술까지 기간이 14일 이내 급성인 40례를 대상으로 하였다. 환자는 남자가 18명 여자가 22명이었으며 평균 연령은 56.
- 0 세였다. 수술 소견상 상행대동맥이나 대동맥궁에서 파열된 지점이 발견된 경우는 27례이었고(1군), 발견할 수 없었던 경우가 13례(2군)이었다 (Fig. 1).
데이터처리
- 각 분석 항목에 따른 두 군간 차이점은 PC-SAS version 6.12를 이용하여 비모수 자료는 chi-squared test 로 모수 자료는 unpaired t-test 로 통계적 유의성을 분석하였고 유의수준은 0.05로 하였다. 사망에 대한 생존곡선은 Kaplan-Meier method로 통계 처리하였다.
- 05로 하였다. 사망에 대한 생존곡선은 Kaplan-Meier method로 통계 처리하였다.
성능/효과
- 1) 상행대동맥에서 파열되어 발전된 Stanford A형 대동맥 박리증은 술 전 상태가 불량하였고 대동맥판막에 병변을 더 많이 일으키며 수술이 복잡해져 사망률이 높았다.
- 2) 하행대동맥에서 파열되어 상행대동맥으로 역행성으로 진행된 Stanford A 형 대동맥 박리증은 수술 시 말초 순환장애로 인해 술 후에 신부전과 간기능 이상이 더 많이 발생되고 중환자실에서 술 후 관리 기간이 길어졌다.
- 3) 원위부 대동맥에서 내피가 파열되어 역행성으로 박리가 진행되는 상행대동맥박리증 환자가 근위부 대동맥의 내피가 파열되어 원위부로 박리되는 상행대동맥 박리증보다 술 후 3년까지 생존율이 높았다
- 술 전에 저혈압, 대동맥판막부전, 신부전 등은 1군에서 더 많이 일으켰다. 대동맥판막부전은 전 례에서 심에 코를 하지 못하였으므로 심애코를 한 26례에서 중 Grade II 이상의 역류는 1군에만 있어 통계적 유의성을 증명할 수 있었다 (p=0.043). 신부전은 1군에서 술전에 8명이 있었고 2군에서는 한 명도 없어 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.
- 만기생존에 관한 위험요소로는 Haverich"' 등에 의하면 뇌졸중, 만선신부전, 술 후 심근경색 등이 관여한다고 주장하였다. 본 연구에서 사망례가 적어 통계적 유의성은 검증할 수 없었으나(p=0.204) 1군이 2군에 비해 수술사망률이 높고 사망에 대한 상대적 위험도가 1군이 3.395 배 더 높은 것은 술전 상태 불량과 대동맥판막 수술적 교정으로 수술 침습이 더 컸던 것이 원인이라 생각된다. 본 증례들은 9 년간에 걸친 임상 례를 분석한 것이지만 사망은 수술 중반기인 1996 년에 많았고 그 후 수술 수기 상의 변화나 술 후 관리의 특별한 변화는 없었으며 1996 년 이후에 두 군 모두에서 비교할 환자 수가 많았으므로 두 군 간의 위험 비교에 논리적으로 문제가 있다고 생각되지는 않는다 (Table 7).
- Robicsek91 등은 상행 대동맥 내피에 파열이 없는 경우 수술시 대퇴동맥을 통한 역류성 관류는 말초 파열점을 통한 가성 내강의 관류압을 증가 시켜 분지들을 압박하여 관류이상을 초래할 가능성이 높다고 지적한 바 있다. 본 연구의 결과는 급성신부전의 기준이다소 과대평가된 점이 있으나(빈뇨와 혈청크래아턴치 2.0 이상을 신부전의 기준으로 했음) 술 후 양 군간의 신부전 발생의 현저한 차이의 원인으로 술 중 파열점을 지나는 관류로 인해 신혈류에 장애를 초래하였음을 의심할 수 있다. 대퇴동맥의 역류성 관류를 수술 후기에 전향성 관류로 바꾼 경우 관류 중에 파열점이 없어진 1군에서 술 후 신부전의 발생이 적은 반면, 역류성과 전향성 관류 모두 파열점이 남아 있는 2군에서는 오히려 신부전이 많이 발생하였다는 소견으로 미루어 보아 이 사실을 짐작할 수 있다.
- Miller5' 등은 술 전에 대동맥 박리로 인한 합병증 중에서 대동맥 파열에 의한 혈흉, 대동맥판막부전, 심낭압전, 말초동맥 맥박소실, 신동맥 및 내장동맥 관류소실, 뇌혈관 관류소실, 쇽, 무뇨증, 동맥혈전증 등이 있는 경우 수술 사망률이 증가한다고 하였다. 본연구에서 1군에서 술 전에 저혈압, 신부전, 대동맥 판막 부전 등이 많았다. 심장압전 소견으로 수술실에서 심낭을 열기 전 저혈압이던 것이 열고난 뒤 정상 혈압으로 올라간 경우가 1 군에서 네 명 2군에서 두 명이 있었고 수술 소견상 대동맥판막에 이상이 1군에서 더 많이 발견된 것으로 볼 때 상행 대동맥 내막 파열된 1군에서 대동맥근부 이상을 더 많이 유발하였고 나아가 심부전으로 술 전 저혈압을 일으키고 말초 저 순환 상태를 일으켜 술 전 신부전을 일으켰으리라고 생각된다
- 그러므로 본 연구에서 상행대동맥내파열점 유무는 수술기록지를 근거로 할 수밖에 없었다 Lasman 등$에 의하면 상행대동맥내에 파열점이 없는 경우의 빈도는 자신들의 Stanford A형 환자의 39%를 차지하고 있다고 하였다. 본원에서는 수술 기록지를 근거로 조사한 결과 40례중 21례가 상행대동맥에 6례는 대동맥궁에 파열점이 발견되었고 나머지 13명은 수술시야에서 파열점이 발견되지 않았다.
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2. 수술소견 및 수술수기
수술소견상 대동맥판막이상은 1군에서 12명이고 2군의 한 명보다 통계적으로 유의하게 많았고(p=0.02), 심낭삼출은 1군에서 16명 2군에서 9명이었으며, 가성내강 내 혈종은 1군에서 11명 2군에서 9명으로 2군에서 더 많이 관찰되 었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 술 후 조직 검사에서 동맥벽의 죽상경화증은 1군에서만 4례가 발견되었고 나머지는 cystic medial necrosis 여서 주된 병리는 cystic medial necrosis 임을 보여 주었다(Table 2).
- 이들 중 술 후 복막투석을 받은 환자는 1군에 6명 이 었고 2군에는 3명이었다: 이들은 1군에 신부전으로 사망한 1례 외에는 모두 신기능이 회복되어 만성 신부전으로 진행된 례는 없었다. 수술수기상 대퇴동맥을 통해 관류하던 것을 상행 대동맥 치환 후 인조혈관을 통해 전향적으로 관류한 경우에 술 후신 부전에 영향을 분석해 보았는데 1군에서는 전향적 관류로 바꾼 5명의 환자에서 술 후 신부전이 1명에서 발생되었고 2 군에서는 전향적관류로 바꾼 6명의 환자에서 5명의 신부전이 발생하였다<p=0.036).
- 02), 심낭삼출은 1군에서 16명 2군에서 9명이었으며, 가성내강 내 혈종은 1군에서 11명 2군에서 9명으로 2군에서 더 많이 관찰되 었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 술 후 조직 검사에서 동맥벽의 죽상경화증은 1군에서만 4례가 발견되었고 나머지는 cystic medial necrosis 여서 주된 병리는 cystic medial necrosis 임을 보여 주었다(Table 2).
- 술후 간부전은 각군 모두 8명에서 발생되어 2군에서 더 높은 발생율을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.054). 술후 신경장애도 1군에서 6례 2군에서 4례로 통계적 차이는 보이지 않았다.
- 원내 수술 사망은 총 6례(15 %)에서 발생하였는데 이중 4 명은 30일 이내 조기 사망하였고 2명은 30일 이후에 사망하였으며 이들은 모두 1군에서 발생한 경우로 1군의 사망률은 22.2% 가 되었다. 사망원인은 출혈 2명, 패혈증 1명, 호흡부전 1명, 급성신부전 1명, 뇌출혈 1명 등이었다.
- 퇴원 후 평균 외래 추적기간은 561±532일(1년 6개월정도) 였는데 이 기간 중 원위부 합병증으로 재수술을 받은 환자는 1군에서 4명 있었는데 3명에서 흉부대동맥치환술을 받았으며 이 중 2명이 사망하였는데 사인은 각기 출혈과 패혈증이었다. 2군에서는 2명이 재수술을 받았는데 각각 대동맥판막 치환술 및 복부대동맥치환술을 받았으며 이중 복부대동맥 치환을 받은 환자가 사망하였고 사인은 급성신부전과 뇌 신경 손상이었다{Table 6).
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