[국내논문]Ameroid Constrictor를 이용한 개에서의 단순 간외성 간문맥전신단락증의 치료 Surgical Correction of Single Extrahepatic Portosystemic Shunt Using Ameroid Constrictor in a Dog원문보기
A 2-year-old 4.0-kg female Shih Tzu with history of hematemesis and melena was referred to Veterinary Medical Teaching Hospital, Seoul national University for further evaluation and treatment. During physical examination, the dog revealed mild depression, dry mucous membrane and abdominal pain. Hema...
A 2-year-old 4.0-kg female Shih Tzu with history of hematemesis and melena was referred to Veterinary Medical Teaching Hospital, Seoul national University for further evaluation and treatment. During physical examination, the dog revealed mild depression, dry mucous membrane and abdominal pain. Hematologic values were normal and serum chemical values showed increased serum bile acid (53.47 umol/l, preprandial), fasting serum ammonia concentration (184 g/dl), alanine transferase (98 U/L), alkaline phosphatase (871 U/L) and gamma glutamyl transpeptidase (21 U/L), and decreased blood urea nitrogen (4 mg/dl), total protein (4.1 g/dl) and albumin (1.2 g/dl). Microhepatica was shown in abdominal radiography. During the ultrasound examination, dilated tortuous vein communicating with caudal vena cava ws observed near the stomach. Intraoperative jejunal vein portography was performed during laparotomy to confirm the location and size of shunt vessel. According to history taking, physical examination, hematologic and serum chemical examination and radiographic study, it was diagnosed as single extrahepatic portosystemic shunt. The anomalous vessel (7 mm, o.d.) that enter the caudal vena cava from the left gastric vein, near the level of the diaphragm, was identified. A Ameroid constrictor (5 mm, i.d.) was applied to the shunting vessel near the caudal vena cava. Hematologic and serum chemical values recovered gradually and were revealed normal values 4 months after surgery. Four month after surgery serum bile acids concentrations were 0.56 $\mu$mol/l (preprandial) and 18.45 umol/l (postprandial). Abdominal radiograph showed normal gastric axis and it revealed normal size of the liver. Fine texture and increased echogenecity of liver and enlargement of portal vein were shown in ultrasonography. Single extrahepatic portosystemic shunt might be treated surgically using Ameroid constrictor.
A 2-year-old 4.0-kg female Shih Tzu with history of hematemesis and melena was referred to Veterinary Medical Teaching Hospital, Seoul national University for further evaluation and treatment. During physical examination, the dog revealed mild depression, dry mucous membrane and abdominal pain. Hematologic values were normal and serum chemical values showed increased serum bile acid (53.47 umol/l, preprandial), fasting serum ammonia concentration (184 g/dl), alanine transferase (98 U/L), alkaline phosphatase (871 U/L) and gamma glutamyl transpeptidase (21 U/L), and decreased blood urea nitrogen (4 mg/dl), total protein (4.1 g/dl) and albumin (1.2 g/dl). Microhepatica was shown in abdominal radiography. During the ultrasound examination, dilated tortuous vein communicating with caudal vena cava ws observed near the stomach. Intraoperative jejunal vein portography was performed during laparotomy to confirm the location and size of shunt vessel. According to history taking, physical examination, hematologic and serum chemical examination and radiographic study, it was diagnosed as single extrahepatic portosystemic shunt. The anomalous vessel (7 mm, o.d.) that enter the caudal vena cava from the left gastric vein, near the level of the diaphragm, was identified. A Ameroid constrictor (5 mm, i.d.) was applied to the shunting vessel near the caudal vena cava. Hematologic and serum chemical values recovered gradually and were revealed normal values 4 months after surgery. Four month after surgery serum bile acids concentrations were 0.56 $\mu$mol/l (preprandial) and 18.45 umol/l (postprandial). Abdominal radiograph showed normal gastric axis and it revealed normal size of the liver. Fine texture and increased echogenecity of liver and enlargement of portal vein were shown in ultrasonography. Single extrahepatic portosystemic shunt might be treated surgically using Ameroid constrictor.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
본고에서는 2년령의 암컷 시츄에서 빌생한 선천성 간외성 간문맥전신단락증에 대한 임상증상, 진단 및 Ameroid constrictor를 이용한 치료와 그 경과 등을 보고하고자 한다..
제안 방법
이러한 비정싱적인 혈관을 영상화하기 위하여 수술중 상간막정맥조영술(jejunal vein portography)을 실시하였다. 양성 조영제로는 lohexol (Omnipaque®, Nycomed Ireland Ltd, Ireland) 5 ㎖롤 사용하였다.
병력청취, 일반신체검사, 혈액검사, 혈청화학적검사 및 방사선학적 검사를 통해 간외성 간문맥전신단락증으로 진단하였다.
간문맥전신단락증의 수술적 교정을 위해 Ameroid constri-ctor(Research Instruments N.W., INC., USA, Fig 4)를 이용한 단락혈관 폐쇄술을 적용하기로 결정하였으며, 수술에 앞서 탈수증의 교정을 위해 5% 포도당-0.9% 생리식염수(포도당가생리식염액®, 대한약품공업)를 l0㎖/hour의 속도로 투여하였으며, ampicillin(펜부룩®, 삼양화학) 20 ㎎/kg 및 enrofloxacin(바이트릴®, 바이 엘) 5㎎/kg을 정맥 내 주사하였다.
환축을 앙와자세로 보정 하고 장간막정 맥조영술을 실시 하기 위하여 제대부근에서 3cm 가량 일반적인 방법으로 정중절개한 뒤 공장과 연해 있는 장간막의 일부를 복강외로 견인하여 장간막정맥에 24G 카테터를 장착하고 장간막정맥조영술을 실시하여 단락혈관의 위치를 확인한 후 검상돌기까지 절개선을 연장하였다. 간 실질은 전엽에 걸쳐서 심하게 위축되어 있었으며 간문맥의 내경도 거의 협착될 정도로 좁아져있었다.
간 실질은 전엽에 걸쳐서 심하게 위축되어 있었으며 간문맥의 내경도 거의 협착될 정도로 좁아져있었다. 간문맥압 변화는 간문맥에 24G 카테터를 장착한 후 마취감시기 (Datex-Ohmeda AS3/AM®, Datex-Ohmeda, Finland)를 이용하여 직접법으로 측정하였다. Ameroid constrictor 장착 전 간문맥압은 1-2㎜Hg였다.
위를 복강내에서 우측으로 변위시킨 다음 후대정맥이 횡격막과 연해 있는 부분에서 좌측 위정맥으로부터 주행하여 후대정맥으로 유입되는 직경 7 ㎜의 비정상적인 단일혈관을 확인할 수 있었다(Fig 5A). 후대정맥과 가장 가까운 부위에서 주위조직에 최대한 손상을 주지 않으면서 단락혈관을 둔성분리한 후 내경 5 ㎜의 Ameroid constrictor를 단락혈관 주위에 장착시켰다(Fig 5B).
술 후 10일간 입원하여 임상증상을 관찰하였으며 입원기간 동안 저단백혈증을 교정하기 위하여 신선한 혈장과 아미노산 수액제제(헤파코마® 대한약품공업)를 정맥내로 투여하였다. 수술후 항생제로는 amoxacillin-clavulanate potassium (Clavamox®, Pfizer Animal Health, USA, 62.
대한약품공업)를 정맥내로 투여하였다. 수술후 항생제로는 amoxacillin-clavulanate potassium (Clavamox®, Pfizer Animal Health, USA, 62.5 ㎎/head, po, q12h)와 enrofloxacin (5 ㎎/kg, IM, ql2h)을 2주간 투여 하였으며 , 저단백혈증으로 인한 복수 발생을 교정하기 위해 furo- semide(Lasix®, 한독약품)를 증상에 따라 용량을 가감하며 4 주간 투여하였다. 처방식은 술 후 3개월 동안 1/d®를 급여하였다.
12. 본 증례에서는 확진을 위한 검사로 serani bile acid 농도 측정을 이용하였다.
술중 양성조영술로는 cranial mesenteric angiography, jejunal vein portography 및 transabdominal splenoportography 등이 있으며, nucleai- scintigraphy는 99mTechnetium pertechnetate를 이용한다16. 본 증례에서는 술중 jejunal vein portography를 이용하여 PSS를 확진하였으며 단락혈관의 위치를 확인하였다.
1). 이러한 소긴증의 빙사선학적 소견과 혈청화학검사를 종합한 결과 긴문맥전신단락증이 의심되어 초음파검사를 실시하였다. 초음파검사 결과 간실질외 에코가 증가되었고 간실질내를 주행하는 간문맥의 음영이 관찰되지 않았다.
대상 데이터
2년령, 체중 4kg의 암컷 시츄가 혈액성 구토, 혈변 및 복부통증을 주증으로 인근 동물병원에 내원하여 검시를 실시하던 중 일반방사선 사진에서 간 외소증이 관찰되고 혈청 암모니아의 상승(#) 및 ALT, AST 및 ALP의 증가로 간문맥전신단락증을 의심하여 서울대학교 수의과대학 부속동물병원에 의뢰되었다. 병력청취시 이유 이후 식물성 사료를 주식으로 섭취하고 있었으며, 구토 및 혈변 증세는 처방식 (1/d®, Hill's, USA) 급여 후에 완화되었다.
양성 조영제로는 lohexol (Omnipaque®, Nycomed Ireland Ltd, Ireland) 5 ㎖롤 사용하였다. 장간막정맥을 통해 주입된 조영제의 음영이 비정상적으로 확장된 정맥을 따라 후대정맥에서 확인되나 간 실질내에서는 조영제의 음영이 확인되지 않았다(Fig 3).
정상 간은 간문맥으로부터 80%, 간동맥으로부터 20%의 혈액을 공급받는다. 그러나 PSS 환축의 경우에는 간문맥으로부터의 혈류가 감소됨으로 인해서 미만성의 간엽세포 허탈로 인한 간 실질의 위축과 함께 hepatic sinusoid가 확장된다.
성능/효과
Ameroid constrictor 장착 전 간문맥압은 1-2㎜Hg였다. 위를 복강내에서 우측으로 변위시킨 다음 후대정맥이 횡격막과 연해 있는 부분에서 좌측 위정맥으로부터 주행하여 후대정맥으로 유입되는 직경 7 ㎜의 비정상적인 단일혈관을 확인할 수 있었다(Fig 5A). 후대정맥과 가장 가까운 부위에서 주위조직에 최대한 손상을 주지 않으면서 단락혈관을 둔성분리한 후 내경 5 ㎜의 Ameroid constrictor를 단락혈관 주위에 장착시켰다(Fig 5B).
다시 측정한 결과 4-5 ㎜Hg였다. 간문맥압 측정이 끝난 후 장간막정맥조영술을 다시 실시하였으며 양성조영제의 음영이 확장된 단락정맥을 따라 후대정맥으로 유입되는 것과 함께 간문맥으로도 조영제가 일부 유입되는 것이 확인되었다(Fig 6). 문맥압 측정 및 양성 조영슬을 실시하는데 약 15분 가량 시간이 소요되었으며 이 시간 동안 복강장기의 울혈소견이 없음을 확인하고 복강세척을 실시한 후 일반적인 방법에 따라 폐복하였다.
간문맥압 측정이 끝난 후 장간막정맥조영술을 다시 실시하였으며 양성조영제의 음영이 확장된 단락정맥을 따라 후대정맥으로 유입되는 것과 함께 간문맥으로도 조영제가 일부 유입되는 것이 확인되었다(Fig 6). 문맥압 측정 및 양성 조영슬을 실시하는데 약 15분 가량 시간이 소요되었으며 이 시간 동안 복강장기의 울혈소견이 없음을 확인하고 복강세척을 실시한 후 일반적인 방법에 따라 폐복하였다.
술 후 3일부터 빈혈 및 황달 증세를 보이기 시작하여 술후 5일에 가상 심하다가 이후 회복되기 시작하여 술 후 3주에는 정상으로 회복되었다.
술 후 실시한 혈청 화학 검사에서는 혈청 ALT 및 AST 수치는 술 후 증가하기 시작하였다가 서서히 감소하여 3주에는 정상으로 회복되었다. 혈청 ALP 및 y-GT 수치는 수술 후 긱각 2, 390U/L 및 40㎎/dl로 상승되었다가 서서히 감소하여 술 후 18주에는 정상으로 회복되었다.
정상으로 회복되었다. 혈청 ALP 및 y-GT 수치는 수술 후 긱각 2, 390U/L 및 40㎎/dl로 상승되었다가 서서히 감소하여 술 후 18주에는 정상으로 회복되었다. 혈청 a㎜onia 수치는 술 후 3일부터 # 이하로 유지되었다.
혈청 a㎜onia 수치는 술 후 3일부터 # 이하로 유지되었다. BUN, total protein, albumin 및 total cholesterol 수치는 술 후 서서히 증가하여 술 후 18주에 정상으로 회복되었다. 혈청 bile acid 농도를 측정한 결과 술 후 2주까지는 공복시 bile acid의 농도가 #로 정상보다 높게 나타났으며, 술 후 5주에는 공복시에는 #로 정상이나 식후에는 #으로 높았다.
술 후 18주에 단순 빙사선 촬영시 복강의 외측상에서 위축이 11번 늑골과 평행하게 위치하는 것이 관찰되었고, 이는 간의 크기가 정상임을 나타내며, 초음파 검사시에는 간내에서 간문맥 음영이 관찰되었고, 후대정맥과 나란히 주행하는 확장된 간문맥 음영을 확인할 수 있었다(Fig 7).
술 후 3개월 부터 처방식 급여를 중단하고 일반사료 및 육류를 급여하였으나 구토나 혈변 등의 임상 증상은 나타나지 않고 있으며 환축의 전신적인 상태도 정상으로 회복되었다.
Vogt 등13의 보고에 따르면 Ameroid constrictor는 내경이 단락혈관 직경의 70% 인 것을 사용하여야하며 그 보다 좁은 것을 사용할 경우에는 복강장기의 울혈이 발셍한다고 하였다. 본 증례에서는 단락혈관의 직경이 7 ㎜였으며 이에 따라 내경 5 ㎜의 Ameroid constrictor를 장착하였으며 복강장기의 울혈증상도관찰할 수 없었고 간문맥압도 4-5 ㎜Hg로 낮은 수준으로 유지됨을 확인하고 수술을 종료하였다.
수술 후 횐축을 임상증상, 혈액검사, 혈청화학적 검사 및 방사선학적 검사를 통해 관찰한 결과 지속적인 회복세를 보여 술 후 18주 째에는 정상으로 희복되었음을 확인할 수 있었다.
이상의 임상증상, 혈청화학적 검사 및 방사선학적 검사를 통해 단순 간외성 간문맥전신단락증은 Ameroid constrictor를 사용함으로써 치유되었음을 알 수 있었다.
후속연구
본 례는 2년령, 체중 4 kg의 암컷 시츄에서 발생한 선천성단순 간외성 간문맥전신단락증을 임상증상, 혈액검사, 혈청화학적검사, 빙사선학적 검사 등을 통해 진단하고, 비교적 간단한 조작인 Ameroid constrictor의 장착을 통해 치료한 예로써, 단순 간외성 간문맥전신단락증은 Ameroid constrictor를 이용하여 치료할 수 있을 것으로 사료된다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.