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문제 정의
- 본 예에서는 4개월령의 수컷 골든 리트리버에서 발생한 선천성 간내성 간문맥전신단락증에 대한 임상증상, 방사선학적 및 초음파학적 진단 및 Ameroid constrictor를 이용한 치료와 그 경과 등을 보고하고자 한다.
제안 방법
- 장간막정맥조영술은 공장과 연해 있는 장간막의 일부를 복강 외로 견인하여 장간막정맥에 24G 카테터를 장착하고 양성 조영제 iohexol (Omnipaque®, Nycomed Ireland Ltd, Ireland)을 주입하여 실시하였다. 방사선사진상에서 장간막정맥을 통해 주입된 조영제 음영이 비정상적으로 확장된 단락 혈관을 따라 후대정맥으로 유입되는 것이 확인되었으며, 간실질 내에서 조영제 음영은 거의 확인되지 않았다(Fig 3a, 3b).
- 개복 후 실시한 간초음파 검사에서는 간의 좌내측엽에서 확장되고 내부에 와류를 보이는 혈관 분절이 확인되었다 (Fig 4). 이를 통하여 단락혈관의 위치를 확인한 후 검상돌기까지 절개선을 연장하였다. 육안적으로 단락혈관은 간 실질 내에서 기시하였으며, 간 실질외에서 횡격막 열공 부위의 후대 정맥에 유입하는 것을 관찰할 수 있었다.
- 육안적으로 단락혈관은 간 실질 내에서 기시하였으며, 간 실질외에서 횡격막 열공 부위의 후대 정맥에 유입하는 것을 관찰할 수 있었다. 따라서 본 질환은 단순 간내성 전신문맥단락증으로 진단하였다.
- 술전 lactulose (듀파락 시럽®, 중외제 약, 0.5 ㎎/㎏, po, tid)를 하루에 세 번 0.5ml/kg으로 경구투여 하였으며, 저단백질 사료를 하루에 세 번 급여하였다.
- 수술은 atropine(황산아트로핀주사액®, 대한약품공업주식회사)을 0.04㎎/㎏의 용량으로 피하주사한 후 100% 산소 하에서 4% isoflurane (이소풀루란액®, Rhodia)으로 마취를 유도하여 기관 튜브를 삽관한 후 2% isoflurane으로 마취를 유지하였다.
- 단락혈관을 둔성 분리한 후 내경 5 mm의 Ameroid constrictor (Research Istrument N.W., INC., USA)를 단락 혈관 주위에 장착하고, 장간막정맥조영술을 다시 실시하여 Ameroid constrictor 의 올바른 장착유무를 확인하였다. 장간막 정맥에 장착한 카테터를 제거하고 복강세척을 실시한 후일반적인 방법에 따라 폐복하였다.
- , USA)를 단락 혈관 주위에 장착하고, 장간막정맥조영술을 다시 실시하여 Ameroid constrictor 의 올바른 장착유무를 확인하였다. 장간막 정맥에 장착한 카테터를 제거하고 복강세척을 실시한 후일반적인 방법에 따라 폐복하였다.
- 술 후 4일간 입원하여 임상증상을 관찰하였으며 ampicillin (앰씰린®, 종근당, 300 ㎎/㎏, po, ql2h), metronidazol (성진 메트로니다졸®, 성진제약주식회사, 7.5 ㎎/㎏, po, ql2h) 및 lactulose (듀파락 시럽®, 중외제약, 0.5 ㎎/㎏, po, tid)를 투여하였다. 처방식은 술 후 D/D (프리스크립션 다이어트 캐나인 에이/디 캔, Hill's a pet nutrition, po, tid)와 A/D (프리스크립션 다이어트 캐나인 디/디 캔, Hill's a pet nutrition, po, tid)를 혼합 급여하였다.
- 5 ㎎/㎏, po, tid)를 투여하였다. 처방식은 술 후 D/D (프리스크립션 다이어트 캐나인 에이/디 캔, Hill's a pet nutrition, po, tid)와 A/D (프리스크립션 다이어트 캐나인 디/디 캔, Hill's a pet nutrition, po, tid)를 혼합 급여하였다.
- 또한, 횡격막 부근에서 후대정맥으로 들어가는 비정상적인 혈관을 확인할 수 있었다. 병력청취, 일반신체검사, 혈청화학검사 및 영상 학적검사를 통해 단순 간내성 왼쪽 전신문맥단락으로 진단하였다. 후대정맥 부근에 있는 단락혈관에 Ameroid constrictor를 장착하였다.
- 병력청취, 일반신체검사, 혈청화학검사 및 영상 학적검사를 통해 단순 간내성 왼쪽 전신문맥단락으로 진단하였다. 후대정맥 부근에 있는 단락혈관에 Ameroid constrictor를 장착하였다. 술 후 일반적인 신체상태, 혈액학적 수치 및 혈청학적 수치가 점진적으로 회복되었다.
대상 데이터
- 골든 리트리버(4개월령, 체중 5.7 kg의 수컷)가 허탈, 식욕부진, 기면 및 경련을 주증상으로 충청북도 소재 인근 동물병원에 내원하여 검사를 실시하던 중 AST, ALT 및 r-GTP 수치의 증가와 total protein 과 albumin 수치의 저하로 간질환이 의심되어 충북대학교 부속동물병원으로 의뢰되었다.
- 대개 Yorkshire terrier, Miniature schnauzer, Shih tzu와 같은 소형견종에서 주로 발생 한다고 보고하였다5. 본 증례 에서는 4개월령의 골든리트리버에서 장간막 정맥 조영술을 통하여 단락 혈관이 간실질의 좌측에 위치하는 것을 확인하였고, 술중 초음파를 통하여 좌측 내측엽에 단락혈관이 위치하는 것을 통하여 단순'간내성 간문맥 전신 단락증으로 진단되었다. 이는 어린 연령의 대형견종에서 간내성 선천성 단락이 자주 발생한다는 Center5 등의 보고와 일치하는 경향을 보였으며, White33 등이 보고한 좌측엽에서 간내성 간문맥 단락증이 다발한다는 내용과도 일치하는 경향을 보였다.
- 정상 간은 간문맥으로부터 80%, 간동맥으로부터 20%의 혈액을 공급받는다. 그러나 간문맥전신 단락증의 환자의 경우에는 간문맥으로부터의 혈류가 감소되어 미만성의 간엽세포 허탈로 인한 간 실질의 위축과 함께 간동모양혈관이 확장된다.
- 간동맥 직경은 보상성으로 더욱 커지게 된다5,35. 본 증례에서도 일반 방사선 사진 외측상에서 위축이 11번째 늑골과 비교하여 전측으로 변위되는 등, 간이 위축된 소견이 관찰되었다.
- 골든리트리버(4개월령, 체중 5.7kg의 수컷)가 경련, 허탈, 기면 및 식욕부진을 주 증상으로 충북대학교 부속 동물병원으로 의뢰되었다. 혈액검사에서 소형적혈구증을 동반한 중등도의 재생불량성 빈혈을 나타냈다.
성능/효과
- 내원 시 환축은 연령에 비해 성장이 지연되어 있었고, 다소 마른 편이었으며, 식욕과 활동성은 감소해 있었다. 다음 다뇨를 나타냈으며, 체온, 심박수 및 호흡수는 각각 38.
- 혈액검사에서 백혈구와 호중구는 각각 20.54K/㎕ 및 19.02K/㎕로 증가된 소견을 보였으며, 림프구는 0.69K/㎕로 감소된 결과를 확인할 수 있었다. 소형적혈구증을 동반한 중등도의 재생불량성 빈혈을 나타냈다.
- 복강의 단순 방사선 촬영 외측상과 복배상에서 공기로 채워진 위축이 전방으로 변위되고 간의 음영이 작게 관찰되었으며, 복강장기의 대비도는 감소되어 나타났다(Fig la, lb). 초음파검사상에서 간실질의 에코 증가와 간실질내 이중의 hyperechoic하게 관찰되는 간문맥 수가 현저히 줄어든 것을 확인할 수 있었으며, 간내에 비정상적으로 확장된 정맥과 내부에 와류를 보이는 혈관이 관찰되었다(Fig 2).
- lb). 초음파검사상에서 간실질의 에코 증가와 간실질내 이중의 hyperechoic하게 관찰되는 간문맥 수가 현저히 줄어든 것을 확인할 수 있었으며, 간내에 비정상적으로 확장된 정맥과 내부에 와류를 보이는 혈관이 관찰되었다(Fig 2).
- , Nycomed Ireland Ltd, Ireland)을 주입하여 실시하였다. 방사선사진상에서 장간막정맥을 통해 주입된 조영제 음영이 비정상적으로 확장된 단락 혈관을 따라 후대정맥으로 유입되는 것이 확인되었으며, 간실질 내에서 조영제 음영은 거의 확인되지 않았다(Fig 3a, 3b). 개복 후 실시한 간초음파 검사에서는 간의 좌내측엽에서 확장되고 내부에 와류를 보이는 혈관 분절이 확인되었다 (Fig 4).
- 방사선사진상에서 장간막정맥을 통해 주입된 조영제 음영이 비정상적으로 확장된 단락 혈관을 따라 후대정맥으로 유입되는 것이 확인되었으며, 간실질 내에서 조영제 음영은 거의 확인되지 않았다(Fig 3a, 3b). 개복 후 실시한 간초음파 검사에서는 간의 좌내측엽에서 확장되고 내부에 와류를 보이는 혈관 분절이 확인되었다 (Fig 4). 이를 통하여 단락혈관의 위치를 확인한 후 검상돌기까지 절개선을 연장하였다.
- 이를 통하여 단락혈관의 위치를 확인한 후 검상돌기까지 절개선을 연장하였다. 육안적으로 단락혈관은 간 실질 내에서 기시하였으며, 간 실질외에서 횡격막 열공 부위의 후대 정맥에 유입하는 것을 관찰할 수 있었다. 따라서 본 질환은 단순 간내성 전신문맥단락증으로 진단하였다.
- 술 후 활력은 개선되었으며, 식욕도 증가하였다. vital sign에서 이상 소견은 나타나지 않았다.
- 술 후 실시한 혈액검사에서는 소형적혈구증을 동반한 중등도의 재생불량성 빈혈이 술 후 37일에는 정상으로 회복된 것을 확인할 수 있었다. 혈청 화학 검사에서는 혈청 ALP와 CPK는 서서히 감소하였으나 4주까지 정상으로 회복되지 않았고, r-GTP는 술 후 증가하다가 술 후 3일 부터 감소하였지만 4주 까지 정상으로 회복되지 않았다.
- 확인할 수 있었다. 혈청 화학 검사에서는 혈청 ALP와 CPK는 서서히 감소하였으나 4주까지 정상으로 회복되지 않았고, r-GTP는 술 후 증가하다가 술 후 3일 부터 감소하였지만 4주 까지 정상으로 회복되지 않았다. annnonia는 술후 1일에는 급격히 감소되어 14μmol/L으로 정상으로 회복되었으나, 그 후에는 서서히 증가하다가 감소하여 3주에는 정상으로 회복되었다.
- annnonia는 술후 1일에는 급격히 감소되어 14μmol/L으로 정상으로 회복되었으나, 그 후에는 서서히 증가하다가 감소하여 3주에는 정상으로 회복되었다. Total protein는 서서히 증가하였지만 3주 까지 정상으로 회복되지 않았으며, BUNe 술 후 감소하기 시작하였다가 서서히 증가하여 3주에는 정상으로 회복 되었다(Fig 5).
- 술 후 37일에 실시한 단순 방사선 촬영시 복강의 외측상에서 위축이 11번 늑골과 평행하게 위치하는 것이 관찰되었고(Fig lc, 1d), 초음파 검사에는 간내 다수의 간문맥 음영이 관찰되었다(Fig 6).
- 이상을 종합하면, 임상증상, 혈청화학적 검사, 초음파학적 및 방사선학적 검사를 통해 단순 간내성 간문맥전신단락증을 진단하였으며, Ameroid constrictors- 단락혈관에 적용하여 이 질환이 치유되었음을 확인할 수 있었다.
- 혈관 조영술에서 장간막 정맥에 카테터를 장착하는 것은 개복술이 필요하므로 보통 단락의 외과적 결찰 또는 단락 혈관을 교정하기에 앞서 실시한다. 본 예에서는 확진을 위해 술중에 실시하는 장간막정맥 조영술을 사용해서 단락혈관의 수, 해부학적 위치와 그 크기를 정확히 평가할 수 있었으며, 이것은 정36 등의 보고와 일치하였다.
- 저단백 사료를 급여하며, ampicillin과 metroniazol 과 같은 항생제를 투여하고, lactulose를 투여함으로써 암모니아의 생성을 억제시켜 주어야 한다8. 본 예에서도 lactulose 와 요소분해생성세균의 수를 줄여주는 ampicillin이나 metronidazole과 같은 경구용 항생제로 내과적인 처치를 하였지만, 뚜렷하게 임상증상이 호전되지 않았다.
- 하지만, 본 예에서는 다른 부작용 없이 임상증상이 개선되었다. 수술 후 환자의 혈청 검사에서 ammonia, ALP, CPK와 r-GTP는 술 후 서서히 감소하였으며, total protein과 BUNe 서서히 증가하여 술 후 3주에는 정상으로 회복되었다. 술 후 37일에 실시한 단순 방사선 촬영에서 간의 크기가 정상적으로 회복된 것을 확인할 수 있었다.
- 수술 후 환자의 혈청 검사에서 ammonia, ALP, CPK와 r-GTP는 술 후 서서히 감소하였으며, total protein과 BUNe 서서히 증가하여 술 후 3주에는 정상으로 회복되었다. 술 후 37일에 실시한 단순 방사선 촬영에서 간의 크기가 정상적으로 회복된 것을 확인할 수 있었다. 또한, 간내에서 다수의 간문맥 음영이 관찰되는 정상적인 간 초음파 상이 나타났다.
- 단순 복부 방사선 쵤영 상에서는 소간증이 관찰되었다. 초음파검사에서 간실질 내에서 와류가 있는 확장되고 구불구불한 정맥을 확인할 수 있었다. 술중에 실시한 장간막정맥 조영술과 초음파로 간의 왼쪽 내측 엽에 있는 단순 간내성 단락 혈관의 위치와 크기를 확인할 수 있었다.
- 초음파검사에서 간실질 내에서 와류가 있는 확장되고 구불구불한 정맥을 확인할 수 있었다. 술중에 실시한 장간막정맥 조영술과 초음파로 간의 왼쪽 내측 엽에 있는 단순 간내성 단락 혈관의 위치와 크기를 확인할 수 있었다. 또한, 횡격막 부근에서 후대정맥으로 들어가는 비정상적인 혈관을 확인할 수 있었다.
- 술중에 실시한 장간막정맥 조영술과 초음파로 간의 왼쪽 내측 엽에 있는 단순 간내성 단락 혈관의 위치와 크기를 확인할 수 있었다. 또한, 횡격막 부근에서 후대정맥으로 들어가는 비정상적인 혈관을 확인할 수 있었다. 병력청취, 일반신체검사, 혈청화학검사 및 영상 학적검사를 통해 단순 간내성 왼쪽 전신문맥단락으로 진단하였다.
- 후대정맥 부근에 있는 단락혈관에 Ameroid constrictor를 장착하였다. 술 후 일반적인 신체상태, 혈액학적 수치 및 혈청학적 수치가 점진적으로 회복되었다. 술 후 한달에는 단순 복부 방사선 촬영 상에서는 정상적인 위축이 나타났고 이것에 의해 간이 정상으로 회복된 것을 확인할 수 있었다.
- 술 후 일반적인 신체상태, 혈액학적 수치 및 혈청학적 수치가 점진적으로 회복되었다. 술 후 한달에는 단순 복부 방사선 촬영 상에서는 정상적인 위축이 나타났고 이것에 의해 간이 정상으로 회복된 것을 확인할 수 있었다. 초음파 검사 상에서는 정상적인 간의 에코와 확장된 문맥을 관찰할 수 있었다.
- 초음파 검사 상에서는 정상적인 간의 에코와 확장된 문맥을 관찰할 수 있었다. 이상을 종합하면 방사선학적 검사와 초음파검사를 이용하여 단락혈관의 해부학적 위치와 크기를 확인하고 이를 통하여 단순 간내성 전신문맥단락을 진단할 수 있었으며, ameroid constrictor를 적용하여 이를 치료할 수 있었다.
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