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문제 정의
- 폐생검술은 다른 침습적인 술기보다 유효성이 높다고 알려져 있으나 면역저하 환자에 있어서 전신 마취와 수술 자체의 위험성을 정당화시킬 수 있는지는 불분 명하다4~6). 그러나 최근 폐생검술 술기의 발전과 수술 전후 환자 관리의 향상이 이루어져 폐생검술의 위험도가 낮아졌다고 여겨지고 있으며 이에 본 저자들은 폐합병증을 동반한 면역저하 환자에 있어 폐생검술의 위험도 및 유효성을 분석 하여 향후 치료 방침 설정과 환자의 예후에 도움을 주고자 하였다
제안 방법
- 술전 진단의 경우 진균성 폐렴은 경험적 항생제에 반응이 없다가 항진균제 투여 후 호전되거나 혈액 배양검사 양성일 때 또는 전형적인 침습성 아스페르길루스증의 흉부 고해상도 컴퓨터 단층촬영 (high-resolution computed tomography, HRCT) 소견을 보일 때로 정의하였고 폐포 출혈은 객혈이 있으면서 기관지폐포세척액의 육안소견상 흡인에 따라 세척액 내 혈성색이 점점 더 심해지면서 적혈구 용적률(hematocrit) 수치의 저하를 가져온 경우로 정의하였다. 또한 CMV 폐렴은 흉부 X-선상 미만성 폐침윤을 보이면서 CMV Ig M antibody, CMV antigenemia, CMV PCR 검사 중 한 가지 이상 양성 반응을 보인 경우에 원인으로 진단하였다.
- 환자들의 원질환, 폐침윤 발생 당시의 임상양상과 면역 억제를 유도한 면역 억제 치료, 방사선학적 소견, 절대 호중구 수치 혈소판 수치 프로트롬빈 시간 등의 혈액검사 소견을 조사하였고 폐생검술에 의해 체취된 검체로는 조직 검사, 일 반 미생물, 결핵균, 진균, 바이러스 염색 검사 및 배양 검사 를 실시하였다. 바이러스 배양검사는 cytomegalovirus(CMV), herpes simplex virus(HSV), adenovirus, respiratory syncytial virus(RSV), influenza virus, parainfluenza virus 등에 대하여 실시하였고 pneumocystis carinii에 대해서도 염색 검사를 실시 하였다';
- 입원 기간 중 사망환자를 조사하였고 가망없는 퇴원을 한 경우도 사망에 포함시켰다.
- CMV 혹은 herpes simplex virus(HSV) 폐렴은 조직 검사 에서 특징적인 병리 소견을 보이는 경우나 바이러스가 동정된 경우로 정의하였고 지방성 폐렴은 지방을 함유한 포말세포(foamy macrophage)가 관찰될 경우로, 약인성(drug-induced) 폐질환은 다른 원인을 배제할 수 있으면서 유발가능한 약제를 투여한 과거력이 있고 간질성 폐렴의 양상을 보일 때로, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia(BOOP) 는 말단 소기관지내에 육아조직성 폴립의 존재와 기도내강의 협착을 보일 때로, 백혈병의 폐침윤은 폐실질이나 기관지에 백혈병 모세포의 침범이 관찰될 때로 정의하였다. 폐생검술에 의한 최종 진단은 구체적 원인을 찾을 수 있는 특이 진단 (specifically-defined diagnosis)과 그렇지 못한 비특이 진단 (nonspecifically-defined diagnosis)으로 나누었고 향후 치료 방침에 영향을 충분히 줄 수 있는 일부 염증성 질환도 특이 진단에 포함시켰다(Table 1).
- 폐생검술은 최소 개융술(minithoracotomy)를 원칙으로 하였으며 동결 절편에 의한 진단 후 가능한 경우 치료적 절제를 위해 폐엽절제술 및 폐구역절제술도 각각 2례씩 실시하였다 (Table 4).
- 경험적 항생제 투여는 미국감염학회가 1997년 제시한 호중구 감소 발열환자의 항생제 사용 지침에 따라 결정하였다. 폐침윤을 보이면 2~3가지의 광범위 경험적 항생제를 우선적으로 투여하였고 이에 3〜5일 후에도 호전이 없을 경우 amphotericin-B 정주를 추가하였다. 미만성 간질성 폐침윤을 보여 Pneumocystis carinii 폐렴 혹은 cytomegalovirus 폐렴이 의심될 경우에는 Bactrim 혹은 항바이러스제를 추가하였다.
- 환자들의 원질환, 폐침윤 발생 당시의 임상양상과 면역 억제를 유도한 면역 억제 치료, 방사선학적 소견, 절대 호중구 수치 혈소판 수치 프로트롬빈 시간 등의 혈액검사 소견을 조사하였고 폐생검술에 의해 체취된 검체로는 조직 검사, 일 반 미생물, 결핵균, 진균, 바이러스 염색 검사 및 배양 검사 를 실시하였다. 바이러스 배양검사는 cytomegalovirus(CMV), herpes simplex virus(HSV), adenovirus, respiratory syncytial virus(RSV), influenza virus, parainfluenza virus 등에 대하여 실시하였고 pneumocystis carinii에 대해서도 염색 검사를 실시 하였다'
대상 데이터
- 1996년 6월부터 1999년 12월까지 새로 발생한 폐합병증을 동반한 면역저하 환자 중 1주일 이상의 경험적 치료에 반응 하지 않거나 폐합병증이 급속히 진행되는 환자를 대상으로 폐생검술을 시행하였고 이를 대상으로 분석하였다. 혈액학적 질병으로 인해 화학 요법을 받거나 이와 동반하여 다른 치 료를 받는 경우, 이식 수술 후 면역억제제를 복용하는 경우, 1 달 이상의 스테로이드를 복용한 경우, 원발성 면역결핍질환 환자를 면역저하 환자로 정의하였다.
- 술전 스테로이드의 사용과 술전 인공호흡기의 사용이 술 후 사망과 통계적 의의를 보였고 혈소판 감소증과 백혈구 감소증 등의 다른 인자들은 사망과 통계적 의의를 보이지 않았다(Table 6). 사망 원인으로는 성인성 호흡곤란증후군(5 례), 칸디다증에 의한 폐혈증(1례), 다발성 뇌내 진균강(fungal cavity)으로 인한 경련(1례)이 있었다. 술후 합병증으로는 지속적 공기 누출 1례를 제외하고는 없었다.
- 총 42명의 환자가 43례의 폐생검술을 시행받았으며 그중 특이 진단은 34례(72.3%)에서 진단되었고 비특이 진단은 13 례(27.7%)에서 진단되었다(Table 1). 전체 진단 중 감염성 질환이 26례(55.
데이터처리
- 통계 처리는 SPSS for windows(version 10.0)를 이용하여 Oii-square test, Fisher's exact test를 사용하였고 p 값이 0.05이하인 경우를 통계적으로 유의하다고 하였다.
이론/모형
- 경험적 항생제 투여는 미국감염학회가 1997년 제시한 호중구 감소 발열환자의 항생제 사용 지침에 따라 결정하였다. 폐침윤을 보이면 2~3가지의 광범위 경험적 항생제를 우선적으로 투여하였고 이에 3〜5일 후에도 호전이 없을 경우 amphotericin-B 정주를 추가하였다.
성능/효과
- 36명(87.8%)의 환자가 선행 치료의 종결 후 1개월 이내에 증상의 발현을 보였고 이중 면역억제 치료가 진행되는 도중에 증상의 발현을 보인 경우는 24명(55.8%)이나 되었다 폐생검술 전 적용된 진단 방법으로 기관지내시경이 14례, 세침 흡인 생검 (fine needle aspiration biopsy, FNAB)°] 3례이 었고 기관지내시경과 동반하여 시술된 처치로는 기관지 폐포 세척만 시행한 경우가 9례 동반된 혈소판 감소증이나 높은 positive end-expiratory pressure로 인해 경기관지 생검까지 시행된 경우는 4례 뿐이었다.
- 6 이었다. 가망없는 퇴원 4명을 포함하여 병원 내 사망이 7례(16.3%) 있었고 이들의 평균 생존 일수는 15.7일(범위: 1~27일)이었다.
- 각 환자의 기저 질환으로는 악성 혈액 질환이 29명(67.4%) 으로 가장 많았으며 그중 급성 백혈병이 22명이었고 이식 수술 후 면역 억제제 복용 환자도 3명이 있었다(Table 2). 면역 저하 상태에 이르게 한 선행 치료로는 항암 화학 요법이 23 명(53.
- 3%)이 었으며 나머지 환자들은 호전되어 무사히 퇴원할 수 있었다. 여러 보고에 따르면 수술 합병율은 10~33%에 이르고 있으며 5JLI3T5) 합병증과 연관된 인자로 혈소판 감소증을 들고 있으 나。본 연구에서는 병원내 사망과 관련된 인자로서 술전 인공호흡기의 사용, 스테로이드의 사용이 통계적인 의미를 가졌으며 혈소판 감소증, 백혈구 감소증은 위험 인자가 아니라는 것을 알 수 있었다. Arthas18) 등은 인공호흡기를 필요로 하는 환자에서 폐생검술의 유용성을 조사한 보고에서 사망과 관련된 유일한 인자로서 폐를 제외한 기능 부전을 보이 는 기관의 수를 언급하면서 기능 부전을 보이는 기관의 수가 2개 이상인 경우 모두 사망하였다고 하였고 이런 환자에서는 폐생검술의 유효성에 대해 신중하게 고려하여야 한다고 하였다.
- 수술과 연관된 합병증으로는 지속되는 공기 누출 1례 (23%)를 제외하고는 없었으며 병원내 사망은 7명(16.3%)이 었으며 나머지 환자들은 호전되어 무사히 퇴원할 수 있었다. 여러 보고에 따르면 수술 합병율은 10~33%에 이르고 있으며 5JLI3T5) 합병증과 연관된 인자로 혈소판 감소증을 들고 있으 나。본 연구에서는 병원내 사망과 관련된 인자로서 술전 인공호흡기의 사용, 스테로이드의 사용이 통계적인 의미를 가졌으며 혈소판 감소증, 백혈구 감소증은 위험 인자가 아니라는 것을 알 수 있었다.
- 술전 스테로이드의 사용과 술전 인공호흡기의 사용이 술 후 사망과 통계적 의의를 보였고 혈소판 감소증과 백혈구 감소증 등의 다른 인자들은 사망과 통계적 의의를 보이지 않았다(Table 6). 사망 원인으로는 성인성 호흡곤란증후군(5 례), 칸디다증에 의한 폐혈증(1례), 다발성 뇌내 진균강(fungal cavity)으로 인한 경련(1례)이 있었다.
- 술전 진단적 시술을 시행받은 경우 중 폐생검술에 의한 진단은 특이 진단이 12례(아스페르길루스증 4례; 악성 전이 2례; 혈관염, 진균성 농양, 바이러스성 폐렴, BOOP, 화농성 폐렴, 림프절 각 1례), 비특이 진단이 8례를 차지하였으며 술 전 시술에 의한 진단과 최종 진단이 일치하는 경우는 FNAB에 의한 아스레르길루스증 1례(6.3%) 뿐이었다.
- 7%)에서 진단되었다(Table 1). 전체 진단 중 감염성 질환이 26례(55.3%)로서 가장 흔한 진단이었고 그중 진균증이 20례(42.6%)로서 대다수를 차지하였다. 진균증 중 아스페르 길루스증(aspergillosis)이 15례, 모균증(mucormycosis)이 2례, 콕시 디오이데스진균증(coccidioidomycosis), 칸디 ^-^(candidia- sis), 진균성 농양(fungal abscess)이 각각 1례씩이었다.
- 총 43례의 폐생검술 중 수술과 연관된 사망은 없었으며 수술 후 1일째 보호자에 의한 가망없는 퇴원이 1례 있었다. 이 환자의 경우 폐생검술 9일전 기도삽관을 시행받은 후 수술 받을 때까지 인공호흡기에 의존하였으며 수술 직전 상태는 pressure control mode, FiCb 0.
- 폐 생검에 의해 진단의 변화를 가져온 경우는 86%로서 높은 진단적 유용성을 보였으며 이로 인한 치료 방침의 변화는 74.4%에서 이루어졌으나 진단의 변화가 없었던 군에서도 불필요한 치료의 제거가 가능하여 81.4%에서 치료 방침의 변화를 가져올 수 있었다. 또한 치료 방침이 변한 군 중에는 이미 해당 약제가 투여되고 있어서 치료 방침의 변화가 없었던 것을 고려한다면 치료 방침의 확정 및 변경에 폐생검술이 미치는 역할(93%)은 아주 중요하다고 판단된다.
- 폐생검술 전에 상기 진단 방법이 적용된 총 16명의 환자 중 9례에서는 특이 사항이 관찰되지 않았으며 7례(43.8%)에 서는 일반 미생물, 진균 등이 동정되었으나 적절하지 않다는 판단 하에 폐생검술을 시행받게 되었다.
후속연구
- 폐합병증을 동반한 면역 저하 환자에서 적절한 치료 방침 의 수립을 위한 적극적인 폐생검술의 적용은 낮은 사망률과 만족할 만한 진단율을 보이면서 안전하게 이루어질 수 있다. 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등은 수술 합병증이나 사망의 위험 인자가 아니었으며 환자의 폐 상태에 따라 적극적인 수술 방법의 적응이 이루어 질 수 있다고 판단되며 조기에 폐생검술을 통하여 적절한 진단을 함으로써 환자의 예후의 개선에 도움이 될 수 있을 것으로 판단된다.
- 이들은 각각 cyclophosphamide에 의한 폐 독성, 아스페르길루스증, 미만성 폐포 손상과 칸디다증을 폐 생검에 의해 진단이 확진 및 변경되었고 치료가 변경되었으나 호전되지 못하고 사망하였다. 술후 호흡 부전이 기존 질환의 악화에 기인한 것인지 수술 자체에 의한 것인지는 증명할 수 없었으나 수술 후 인공호흡기를 사용하게 되는 경우에 대해서도 관심을 두어야 할 것이다. Dorothy1)등도 수술 후 새로 인공호흡기에 의존하게 되는 환자가 7%에 달했고 이들 모두는 비특이적 진단을 보였고 궁극적으로는 사망 하였다고 보고하였다.
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