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제안 방법
- 3). 5 cm 길이의 쇄골하 절개를 통해 우측 액와동맥 측면에 먼저 8 mm Dacron 인조혈관(Hemashield", 을 문합한 후 이를 통하여 21Fr 동맥 캐뉼라를 삽입하으며, 우측 대퇴동맥에는 직접동맥 캐뉼라를 삽입하였다. 상대정맥과 하대정맥에 정맥 캐뉼라를 직접 삽입하였으며 우상폐정맥을 통하여 좌심실에벤트 카테터를 삽입하였다.
- 먼저환자를 앙와위에서 30도 정도 우측으로 기울인 자세를 취한후, 우측 액와동맥과 우측 대퇴동맥을 박리하여 노출시켰다. 5번째 늑간을 통해 좌측 전흉부 개흉술을 하였고 이를 통해 흉골하방을 박리한 후 정중흉골절개술을 시행하였다(Fig. 3). 5 cm 길이의 쇄골하 절개를 통해 우측 액와동맥 측면에 먼저 8 mm Dacron 인조혈관(Hemashield", 을 문합한 후 이를 통하여 21Fr 동맥 캐뉼라를 삽입하으며, 우측 대퇴동맥에는 직접동맥 캐뉼라를 삽입하였다.
- 완전순환정지 후 대동맥 겸자를 풀고 대동맥 궁을 절개하여 역행성 뇌관류(retrograde cerebral perfusion)를 시행하면서 주요 분지주위로 island만을 남긴채 대동맥궁을 모두 절제한 다음 30 mm woven Dacron 인조혈관(Hema#lieldR)의 즉부에 수# prolene 연속 봉합술로 문합하였다. 대동맥궁 문합이 끝난 후 역행성 뇌관류를 중단하고 인조혈관의 근위부와 원위부를 차단한 후 우측 액와동맥 캐뉼라를 통해 순행성 뇌관류 (antegrade cerebral perfusion)를 시행하면서 상행대동맥의 판막복합이식편과 대동맥궁 인조혈관 사이의 단단문합을 하였다(Fig. 4). 심장내 공기를 제거한 다음 두부와 상완부 및 심장이 관류되는 상태에서 10번흉추 근처까지 하행대동맥을 종절개하였고 이를 통해 원위부 대동맥(복부대동맥) 내에 있는 내막피편(intimal flap)을 8cm 길이까지 절제하였다.
- 수술은 변형 벤탈씨 술식 (modified Bentall procedure)과 함께 대동맥궁 및 하행대동맥을 인조혈관으로 치환하였으며, 폐 좌하엽 절제술을 동시에 시행하였다. 먼저환자를 앙와위에서 30도 정도 우측으로 기울인 자세를 취한후, 우측 액와동맥과 우측 대퇴동맥을 박리하여 노출시켰다. 5번째 늑간을 통해 좌측 전흉부 개흉술을 하였고 이를 통해 흉골하방을 박리한 후 정중흉골절개술을 시행하였다(Fig.
- 정중흉골 절개술과 좌측개흉술을 병행하는 방법과 양측 횡행개흉술(bilateral thoracotomy & transverse sternotomy, Clamshel incision)을 이용하는 것이 가능한데 전자는 심장의 노줄이 양호하여 심근보호 등에 유리하고 우측 폐기능 보전에 유리할 것이라는 이론적 장점 대신 창상 치유가 불량할 우려가 있는 반면 후자는 하나의 절개로 흉부 대동맥 전장이 쉽게 노출되는 대신 수술 후 호흡기능에 문제가 발생할 가능성이 상대적으로 높다는 단점이 있다. 본 증례에서는 이전 수술로 인하여 심장내 유착이 심하였기 때문에 양측 횡행 개흉술 이용시 심장의 노출이 제한되고 특이 벤탈술식의 주요 단계인 관상동맥 개구부 문합시 시야가 불량할 우려가 있어 정중 흉골절개와 좌측 개흉술을 선택하였다.
- 5 cm 길이의 쇄골하 절개를 통해 우측 액와동맥 측면에 먼저 8 mm Dacron 인조혈관(Hemashield", 을 문합한 후 이를 통하여 21Fr 동맥 캐뉼라를 삽입하으며, 우측 대퇴동맥에는 직접동맥 캐뉼라를 삽입하였다. 상대정맥과 하대정맥에 정맥 캐뉼라를 직접 삽입하였으며 우상폐정맥을 통하여 좌심실에벤트 카테터를 삽입하였다. 체외순환을 시작하여 체온을 내리는 동안 좌측 늑막강을 박리하였다.
- 2). 수술은 변형 벤탈씨 술식 (modified Bentall procedure)과 함께 대동맥궁 및 하행대동맥을 인조혈관으로 치환하였으며, 폐 좌하엽 절제술을 동시에 시행하였다. 먼저환자를 앙와위에서 30도 정도 우측으로 기울인 자세를 취한후, 우측 액와동맥과 우측 대퇴동맥을 박리하여 노출시켰다.
- 4). 심장내 공기를 제거한 다음 두부와 상완부 및 심장이 관류되는 상태에서 10번흉추 근처까지 하행대동맥을 종절개하였고 이를 통해 원위부 대동맥(복부대동맥) 내에 있는 내막피편(intimal flap)을 8cm 길이까지 절제하였다. 육안확인이 가능한 늑간동맥을 모두 봉합, 결찰한 다음 26mm woven Dacron graft (Hemashield *) 를 하행대 동맥과 4-0 prolene 봉합사로 단단 문합하였으며 이때 5 cm 길이의 인조혈관이 하행대동맥내에 포함되게 하는 소위 elephant trunk 술식을 적용하였다(Fig.
- Jude 27 mm composite graft)으로 변형벤탈술식을 시행하였다. 완전순환정지 후 대동맥 겸자를 풀고 대동맥 궁을 절개하여 역행성 뇌관류(retrograde cerebral perfusion)를 시행하면서 주요 분지주위로 island만을 남긴채 대동맥궁을 모두 절제한 다음 30 mm woven Dacron 인조혈관(Hema#lieldR)의 즉부에 수# prolene 연속 봉합술로 문합하였다. 대동맥궁 문합이 끝난 후 역행성 뇌관류를 중단하고 인조혈관의 근위부와 원위부를 차단한 후 우측 액와동맥 캐뉼라를 통해 순행성 뇌관류 (antegrade cerebral perfusion)를 시행하면서 상행대동맥의 판막복합이식편과 대동맥궁 인조혈관 사이의 단단문합을 하였다(Fig.
- 심장내 공기를 제거한 다음 두부와 상완부 및 심장이 관류되는 상태에서 10번흉추 근처까지 하행대동맥을 종절개하였고 이를 통해 원위부 대동맥(복부대동맥) 내에 있는 내막피편(intimal flap)을 8cm 길이까지 절제하였다. 육안확인이 가능한 늑간동맥을 모두 봉합, 결찰한 다음 26mm woven Dacron graft (Hemashield *) 를 하행대 동맥과 4-0 prolene 봉합사로 단단 문합하였으며 이때 5 cm 길이의 인조혈관이 하행대동맥내에 포함되게 하는 소위 elephant trunk 술식을 적용하였다(Fig. 5). 이후 체온을 상승시키면서 대동맥궁측의 인조혈관과 하행 대동맥측 인조혈관을 4-0 prolene 연속문합으로 단단 문합하고 문합부들로부터의 출혈부위를 확인하여 pledgett-buttressed 4-0 prolene mattress suture들로 보강하였다.
- 이 과정에서 늑막강 유착박리 및 하행대동맥 노출과정에서 손상된 좌폐하엽으로부터 다량의 출혈과 공기누출이 지속되어 좌하엽 절제술을 시행하였다. 전신의 순환정지시간은 25분이었고 이를 포함하여 하행대동맥으로의 순환정지시간은 KX)분이었으며, 대동맥 차단시간은 118분이었다.
- 좌측 늑막강은 이전의 기흉수술로 인해 유착이 심하였고, 하행대동맥과 좌하엽의 유착분리가 되지 않아서 체온을 16도까지 내리면서 체외순환 혈류량을 정상혈류량과 저혈류량(1000~ 1500ml/min)의 관류를 반복하면서 박리를 진행하였다. 이전의 수술에서 거치된 상행대동맥의 인조혈관을 대동맥 겸자로 차단한 후 이를 절개하여 대동맥 판막을 절제해 낸후 판막복합이식편(St. Jude 27 mm composite graft)으로 변형벤탈술식을 시행하였다. 완전순환정지 후 대동맥 겸자를 풀고 대동맥 궁을 절개하여 역행성 뇌관류(retrograde cerebral perfusion)를 시행하면서 주요 분지주위로 island만을 남긴채 대동맥궁을 모두 절제한 다음 30 mm woven Dacron 인조혈관(Hema#lieldR)의 즉부에 수# prolene 연속 봉합술로 문합하였다.
- 5). 이후 체온을 상승시키면서 대동맥궁측의 인조혈관과 하행 대동맥측 인조혈관을 4-0 prolene 연속문합으로 단단 문합하고 문합부들로부터의 출혈부위를 확인하여 pledgett-buttressed 4-0 prolene mattress suture들로 보강하였다.
- 체외순환을 시작하여 체온을 내리는 동안 좌측 늑막강을 박리하였다. 좌측 늑막강은 이전의 기흉수술로 인해 유착이 심하였고, 하행대동맥과 좌하엽의 유착분리가 되지 않아서 체온을 16도까지 내리면서 체외순환 혈류량을 정상혈류량과 저혈류량(1000~ 1500ml/min)의 관류를 반복하면서 박리를 진행하였다. 이전의 수술에서 거치된 상행대동맥의 인조혈관을 대동맥 겸자로 차단한 후 이를 절개하여 대동맥 판막을 절제해 낸후 판막복합이식편(St.
대상 데이터
- 35세 남자환자로 7일전에 발생한 갑작스런 배부 통증(back pain)을 주소로 타병원에서 전원되었다. 환자는 과거력상 6년전에 Stanford type A형 급성 대동맥 박리로 외부병원에서 상행대동맥 치환 및 대동맥 판막 고정(resuspension) 수술을 받았으며 그 후 규칙적인 추적관찰 없이 지내왔었다.
- 환자는 과거력상 6년전에 Stanford type A형 급성 대동맥 박리로 외부병원에서 상행대동맥 치환 및 대동맥 판막 고정(resuspension) 수술을 받았으며 그 후 규칙적인 추적관찰 없이 지내왔었다. 환자는 13년전과 21년전 자연 기흉으로 우측과 좌측에 각각 1차례씩 개흉하에 수술을 시행받은 과거력이 있었다. 환자는 사지가 길고 가늘어 마르팡 증후군이 의심되었으며, 내원당시 활력증후는 정상소견을 보였다.
- 주소로 타병원에서 전원되었다. 환자는 과거력상 6년전에 Stanford type A형 급성 대동맥 박리로 외부병원에서 상행대동맥 치환 및 대동맥 판막 고정(resuspension) 수술을 받았으며 그 후 규칙적인 추적관찰 없이 지내왔었다. 환자는 13년전과 21년전 자연 기흉으로 우측과 좌측에 각각 1차례씩 개흉하에 수술을 시행받은 과거력이 있었다.
- 환자는 13년전과 21년전 자연 기흉으로 우측과 좌측에 각각 1차례씩 개흉하에 수술을 시행받은 과거력이 있었다. 환자는 사지가 길고 가늘어 마르팡 증후군이 의심되었으며, 내원당시 활력증후는 정상소견을 보였다. 사지와 심첨부에서는 요동치는 맥박(bounding pulse)이 만져졌고 3단겨)(grade)의 이완성 심잡음이 청진되었다.
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