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문제 정의
- 가지고 있는 분야이다. 이에 저자들은 여러가지 방법으로 흉복부 대동맥질환을 수술해 오고 있어 각 방법의 결과를 분석하여 그에 대한 임상성적과 문제점을 알아보아 앞으로의 치료에 응용하기 위해 이 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 대동맥 박리증은 DeBakey type I 이 4례 있었는데 이들은 모두 상행대동맥 수술을 받은 후 만성화된 상태였다. Type Ⅲ Dissection 13 중에 2례는 급성이었는데 통증이 지속되어 수술을 시행하였고, 1례는 만성 박리성 대동맥류 파열상태였다. 흉부 대동맥류는 12례 였는데 이 중 2례가 파열된 상태로 응급실에 내원하였다.
- 순환정지를 시행한 경우도 4례 있었다. 극저체온하 순환정지는 대퇴동정맥을 통한 체외순환에서도 2례에서 시행되어 총 6례에서 시행하였다(Table 1).
- 동반 수술은 3례에서 시행하였는데 모두 흉부대동맥 치환술에서 시행되었고 관상동맥 우회로술 한 례, 관상동맥 치환 후 상행대동맥박리가 수술시야에서 발생되어 상행대동맥 치환술 한 례 있었으며, 체외순환 도움없이 시행한 관상동맥우회로술(off pump CBAG) 한 례 등이 었다.
- 흉부대동맥류와 관상동맥질환이 동반 시관상동맥우회로술을 먼저하고 대동맥류 수술을 이차로 하는 것을 권한다. 본 증례 중 3례에서 관상동맥우회로술을 같이 시행하였다. 이 중 두 증례는 수술시간이 9시간이상 걸렸는데 이 중 한 례는 수술 중 상행대동맥에 급성박리가 발생되어 술 후 심부전으로 조기 사망하였고.
- 수술은 이중내강기관삽관 및 중심정맥카테터를 두 군데 삽입한 후 전신마취를 유도한 뒤 흉부는 우측 하방 반측와 위로하고 하반신은 앙와위로 한 자세로 전 흉부와 복부 및 양 서혜부를 소독한 후 포를 덮고 좌측 대퇴동맥을 노출하며 좌후측방흉부절개를 통해 개흉하였다.
- 인조 혈관은 대동맥 크기에 따라 지경 20mm에서 30nmi까지의 Dextron woven graft를 사용하여 Prolen 4-0로 단순 봉합법을 사용하여 문합하였다. 수술치환 범위는 흉부대동맥 치환술은 대부분 대동맥궁 직하에서 AdamKiquitz 상부까지 치환하였다.
- 흉복부 절개술은 좌측 8번째 늑간을 통해 개흉한 후 피부 절개는 하방으로 복부까지 연장하고 복부대동맥은 후복막이나 복강을 통해 접근하고 흉강과 복강사이에 횡격막은 기시부에 약 2 Cm 정도 떨어져 흉벽에 나란하게 절개를 가하여 흉복부 대동맥에 접근 노출하였다.
- 흉부대동맥치환술에서 대동맥차단 시 말초장기 보호를 위한 보조 순환방법으로는 좌심방에서 원심펌프(centrifugal pump)를 통해 대퇴동맥에 관류하는 방법을 11례에서 시행하였고, 대퇴동정맥에 삽관하여 심폐기를 가동한 례가 11례 였으며 좌심방과 상행대동맥에 심폐기를 가동하며 극 저체온하에 순환정지를 시행한 경우도 4례 있었다. 극저체온하 순환정지는 대퇴동정맥을 통한 체외순환에서도 2례에서 시행되어 총 6례에서 시행하였다(Table 1).
대상 데이터
- 1992년 6월부터 2001년 8월까지 흉복부 대동맥 질환으로 본원에 입원하여 인조혈관으로 치환 받은 36명의 환자를 대상으로 차트를 근거로 후향성 조사를 하였다. 성비는 남자가 22명 여자가 14명이었고, 평균연령은 54.
- 본원의 경우 3명에서 술 후 호흡부전이 왔으며 이 중 사망한 두 증례 중 한 증례는 Clamshell incision을 하였고 다른 증례는 이중 늑간을 통해 개흉한 증례였고 이들은 모두 극저체온하순환정지법을 사용한 증례였다. 개흉의 범위를 신중히 정하여 가능한 적게 열고 체외순환 시간도 적게하는 것이 술 후 폐합 병증의 예방에 도움이 될 것으로 생각된다.
- 본 증례들에서 6명에서 극저체온하 순환정지법을 시행하였는데 그 결과 4명이 사망하였고 뇌혈관 합병증도 2명이 발생되었다. 사인은 호흡부전 2례와 심부전 2례였다. 반면 그냥 대퇴 동정맥 심폐기 순환법으로 치료한 9명 중 사망은 3명이고 뇌혈관합병증은 3명이었다.
- 수술 사망은 총 9명으로 전체의 25%이 었다. 술 후 1 주 이내 사망한 경우가 6례로 사인은 출혈이 2례 심부전이 2례, 급성신부전이 2례 이었는데 흉부대동맥치환 및 흉복부대동맥치환군에서 각각 3명씩 사망하였다.
- Type Ⅲ Dissection 13 중에 2례는 급성이었는데 통증이 지속되어 수술을 시행하였고, 1례는 만성 박리성 대동맥류 파열상태였다. 흉부 대동맥류는 12례 였는데 이 중 2례가 파열된 상태로 응급실에 내원하였다. 흉복부 대동맥류는 복부대동맥 분지까지는 포함되지 않는 Crawford type I이 3례였고, 복부 분지들이 주로 침습되나 상반부는 흉부하부까지 포함되는 Crawford type IV가 2례 이 었다(Fig.
성능/효과
- 결론적으로 흉부대동맥 치환술은 심폐기의 사용이나 저체온하 순환정지수술보다는 좌심방대퇴동맥관류를 통한 치환술이 더 안전하리라 생각된다.
- 다른 증례는 뇌경색과 신부전으로 만기 사망하였다. 마지막 증례는 off pump CABG를 시행하였는데 수술시간은 5시간 걸렸고 이 증례는 정상적인 회복을 하였다.
- 만기 사망은 3례로 모두 흉부대동맥치환술 후 유발되었는데 한 례는 술 후 3개월 뒤 뇌 경색과 신부전으로 사망하였고, 또한 례는 술 후 6개월째 폐렴이 악화되어 패혈증이 병발 되어 사망하였으며, 다른 한 례는 5년 뒤에 원위부 문합부파열로 급사하였다.
- 또한 순환정지시 심근보호도 어려워 술 후 심부전의 원이되기도 한다. 본 증례들에서 6명에서 극저체온하 순환정지법을 시행하였는데 그 결과 4명이 사망하였고 뇌혈관 합병증도 2명이 발생되었다. 사인은 호흡부전 2례와 심부전 2례였다.
- 후자는 비교적 간단하며 heparin을 상대적으로 적게 사용하되 되므로 줄혈 위험이 적은 반면 체온 조절이 안되고 관류량 조절도 어려운 단점이 있고 또한 병변이 낮을 경우 낮은 늑간을 통해 개흉하였을 때 좌심방 삽관이 용이하지 않아 절개가 광범위해지는 기술상의 문제점도 있다. 본 증례들에서 대퇴동정맥 심폐기 순환법으로 수술한 11명에서는 4명이 사망하고 4명이 뇌혈관 합병 종을 일으킨 반면, 좌심실 대퇴동맥 원심펌프 순환법으로 치료한 11명에서는 사망이나 뇌혈관 합병증은 없었다. 비록 적은 증례이지만 마지막 방법이 더 안전하다고 생각되어 최근 본원에서는 이 방법을 더 선호하고 있다.
- 술 후 1 주 이내 사망한 경우가 6례로 사인은 출혈이 2례 심부전이 2례, 급성신부전이 2례 이었는데 흉부대동맥치환 및 흉복부대동맥치환군에서 각각 3명씩 사망하였다. 수술 1주 후 원내 사망은 3례로 사인은 호흡부전이 2례 뇌경색이 1례 이었는데 전자는 흉부대동맥치 환군이 었고 후자는 흉복부대동맥치 환군이었다.
- 수술방법에 따른 사망을 분석한 결과 흉부대동맥치환술 26례 중 5례가 사망하였고, 흉복부대동맥치환술은 10례 중 4 례가 사망하여 Chisquare test 비교 결과 p = 0.001 로 흉복부 대동맥치환술의 사망이 유의하게 높은 것으로 분석되었다.
- 술 후 합병증으로는 신부전이 9례 있었고, GPT 가 100 이상 상승한 경우가 12례 호흡기를 일 주 이상 거치한 호흡부전이 5례 있었으며, 뇌경색이 7례, 하지 마비가 1례, 심부전이 2례, 폐혈증 2례, 치명적인 출혈 2례 등이 있었다(Table 2). 특히 뇌경색을 일으킨 7례는 모두 대퇴동정맥을 통해 역행으로 관류하며 수술한 증례들이었다.
- 주된 위험 인자로 고혈압이 거론되고 있는데 본 증례들에서도 고혈압이 많이 동반되있었다. 인구의 고령화와 진단기술의 발달로 조기 진단이 용이해 짐에 따라 흉부대동맥질환의 수술이 향후 점차 늘어날 것으로 생각되는데 본 증례들도 90연대 후반에 들면서 흉부 대동맥 수술 이 점 차 증가되었다(Table 3).
- 경험이 모자란 결과로 생각되며 향후 더 연구가 필요할 것으로 생각된다. 작은 범위를 치환한 6명의 환자들은 비록 흉강과 복강을 동시에 열었으나 수술 후 생존할 수 있었던 결과 흉복부 대동맥 치환술은 가능하면 문제되는 부분에 단계적으로 접근하는 것이 더 안전할 것으로 생각된다. 최근에는 좌심방 펌프나 심폐기를 사용하여 허혈 중 복부장기 분지에 삽관하여 관류시키는 방법과 CSF drainage 및 적극적 인 흉요추늑간동맥문합 등으로 전흉복부대동맥치환술의 성 적의 향상을 보고하는 저자들이 많다5).
- 전체 수술환자의 생존율을 Kaplen Maiere법으로 분석한 결과 평균 생존기간은 약 3.4년이었고 5년 생존 가능성은 50.14%로 계산되었다(Fig. 3).
- 환자들의 술 전 상태로 주된 증상은 주로 흉통이었고 복통, 요통, 호흡곤란, 기침 등이 있었다. 출혈로 인해 쇽 상태로 응급실에 내원한 경우도 3례 있었다.
- 흉복부대동맥치환술에서 사망한 4증례 중 3례는 만성 대동맥 박리증 환자로 흉부대동맥 상부에서 신동맥 하방까지 치환하며 복부대동맥 분지를 모두 연결한 광범위 치환에서발생되어 적은 범위를 치환한 경우보다 사망이 유의하게 높게 분석되었다.
- 흉부대동맥치환술의 절개법은 병변의 부위에 따라 다양하여 4번에서 6번까지 좌측 늑간을 통해 개흉한 한 경우가 13 례 있었고, 병변이 광범위하여 한 피부절개를 통해 4번 늑간과 8번 늑간으로 이 중 접근했던 경우가 5례 있었고, 좌측 4 번 늑간과 우측 3번 늑간을 가로지르며 흉골을 절개하는 방법인 Clamshell incision을 6례에서 시행하였고 Clamshell 과좌측 8번째 늑간을 같이 연 경우도 한 례 있었고 정중흉골절개 와 좌측 3번째 늑간으로 연장한 경우도 한 례 있었다. 흉복부 절개술은 좌측 8번째 늑간을 통해 개흉한 후 피부 절개는 하방으로 복부까지 연장하고 복부대동맥은 후복막이나 복강을 통해 접근하고 흉강과 복강사이에 횡격막은 기시부에 약 2 Cm 정도 떨어져 흉벽에 나란하게 절개를 가하여 흉복부 대동맥에 접근 노출하였다.
후속연구
- 본원의 경우 3명에서 술 후 호흡부전이 왔으며 이 중 사망한 두 증례 중 한 증례는 Clamshell incision을 하였고 다른 증례는 이중 늑간을 통해 개흉한 증례였고 이들은 모두 극저체온하순환정지법을 사용한 증례였다. 개흉의 범위를 신중히 정하여 가능한 적게 열고 체외순환 시간도 적게하는 것이 술 후 폐합 병증의 예방에 도움이 될 것으로 생각된다.
- 수술 사망 원인으로는 다장기부전증, 호흡부전증, 신부전증, 심근경색, 출혈, 다른 부위 대동맥의 파열 등이 보고되고 있고 장기 사망 원인으로는 심부전, 호흡부전, 신부전, 패혈증, 대동맥파열 등이 보고되고 있다。 이는 흉강과 복강이 동시에 열리며, 복부장기와 척수에 광범위한 허혈 및 재관류에 의한 세포 손상 과 염증 물질의 유리와 다량의 수분 이동 및 출혈 그리고 장기간의 수술시간 등이 이러한 수술합병증을 일으키는 기전일 것으로 생각된다$ 본원에서 시행한 광범위 흉복부대동맥치환술 2례는 모두 사망하였는데 이들은 대동맥 차단 중 복부장기의 관류를 하지 않고 대퇴동정맥관류를 통해 말초 기관만 관류하였었다. 경험이 모자란 결과로 생각되며 향후 더 연구가 필요할 것으로 생각된다. 작은 범위를 치환한 6명의 환자들은 비록 흉강과 복강을 동시에 열었으나 수술 후 생존할 수 있었던 결과 흉복부 대동맥 치환술은 가능하면 문제되는 부분에 단계적으로 접근하는 것이 더 안전할 것으로 생각된다.
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