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문제 정의
- 따라서 치료전 음성 치료의 효과를 예측하고 그 효과를 높이기 위한 방법들에 대한 연구가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 음성치료 후 호전되지 않은 성대결절 및 성대용종환자의 임상 양상을 분석하여 음성치료 효과에 영향을 미치는 인자를 찾아보고자 하였다.
- 음성 치료를 실시하기 전 환지의 후두병변 상태를 확인하였고 음성장애의 유발인자에 .대한 검사를 위해 부비 동 방사선 촬영과 식도 조영술을 시행하였으며 환자 목소리의 음향학적 검사 및 공기 역학적 검사를 시행하였다.
- 갑상선 질환, 불안, 위식도역류증등의 인자들이 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 이에 저자들은 음성치료의 시간을 줄이고 효과를 극대화시키기 위해 음성치료에 반 응하지 않는 후두의 염증성 병변에 대한 임상적 고찰을 통해서 후두질환에 영향을 주는 것으로 알려져 있는 비 부비강내 질환 및 위식도역류증 등의 영향 및 질환에 따른 치료효과의 차이를 분석해보고자 하였다.
제안 방법
- 2000년 9월부터 2001년 8월까지 1년간 이대목동병 원 이비인후과에서 성대결절 및 성대용종으로 진단받고 음성치료 6회 후 증상 호전된 환자 54명과 호전되지 않 아 후두미세수술을 받은 환자 8명간의 임상소견, 후두경 소견, 식도조영술 소견, 부비동 방사선 촬영소견을 서로 비교해보았다.
- 음성 치료를 실시하기 전 환지의 후두병변 상태를 확인하였고 음성장애의 유발인자에 .대한 검사를 위해 부비 동 방사선 촬영과 식도 조영술을 시행하였으며 환자 목소리의 음향학적 검사 및 공기 역학적 검사를 시행하였다. 환자 본인이 자신의 음성과 발성장애에 대해 느끼는 주관적 만족도, 음성전문의 1명과 음성치료사 1명이 환자의 음성을 청취한 뒤 평가하는 청각심리검사를 측정하여 음성치료 전후를 비교하였으며 구체적인 방법은 다음과 같다.
- 대한 검사를 위해 부비 동 방사선 촬영과 식도 조영술을 시행하였으며 환자 목소리의 음향학적 검사 및 공기 역학적 검사를 시행하였다. 환자 본인이 자신의 음성과 발성장애에 대해 느끼는 주관적 만족도, 음성전문의 1명과 음성치료사 1명이 환자의 음성을 청취한 뒤 평가하는 청각심리검사를 측정하여 음성치료 전후를 비교하였으며 구체적인 방법은 다음과 같다.
- 경성후두경 (Kay Elemetrics, Model 9105, USA)을 통하여 카메라(CCD camera, Kay Elemetrics, Model 911, USA)와 컴퓨터 (Computer Multimedia system Kay Elemetrics, Model 9140, USA) 에 후두스트로보 스코피 (Rhino-laryngeal Stroboscope, Kay Eleme- trics, Model 9100, USA)를 사용하여 기록하였고 모든 기록은 S-VHA(Model 9132)를 사용하여 녹화 및 재생하였다.
- 음향학적 검사는 Computerized Speech Lab(CSL, Kay Elemetrics, USA) 중 Multi-Dimensional Voice Program (MDVP) Model 4305 를 사용하였고 공기역학 적 검사는 기류저지법을 이용한 음성검사기 (phonatory function analyzer PS-77, Nagashima, Tokyo, Ja- pan) 을 사용하여 총 5가지 발성상태 즉, 편안한 발성 (easy voice), 높은 발성 (high voice), 낮은 발성 (low voice) 에서 기본 주파수 강도, 호기율 및 호기압을 측정하였다.
- 처음 음성치료를 시작하기 전 부비동 방사선 촬영 (Wa ter's view, Caldwell view, lateral view) 를 시행하여 부비동의 이상유무를 파악하였고 위식도 역류증의 유무 를 파악하기위해 위식도 역류증의 임상증상에 대한 문진 과 함께 식도조영술을 시행하여 조영제가 식도위 결합부 에서부터 식도 전장의 2/3 이상의 높이까지 역류할 경우를 major GER, 그 이하로 역류할 경우를 minor GER로 구분하여 major와 minor를 양성으로 정상을 음성으로 판정하였다.
- 치료는 환자마다 주 1회 실시하였으며 치료형태는 개 별치료로, 매회 치료는 약 30분간 이루어졌다. 치료의 기 본은 일단 환자 배경정보조사(음성과용 확인) 및 voice screening test를 시행하고 성대위생법 (vocal hygiene) 의 교육을 위해 이완, 음성 휴식, 음성 남용 및 과용의 금기 및 성대주의사항에 대한 교육을 시행하였다.
- 치료는 환자마다 주 1회 실시하였으며 치료형태는 개 별치료로, 매회 치료는 약 30분간 이루어졌다. 치료의 기 본은 일단 환자 배경정보조사(음성과용 확인) 및 voice screening test를 시행하고 성대위생법 (vocal hygiene) 의 교육을 위해 이완, 음성 휴식, 음성 남용 및 과용의 금기 및 성대주의사항에 대한 교육을 시행하였다. 그와 동시에 아래에 기술한대로 과기능적 음성을 산출하는 환자의 음성치료를 시행하였다.
- 치료의 기 본은 일단 환자 배경정보조사(음성과용 확인) 및 voice screening test를 시행하고 성대위생법 (vocal hygiene) 의 교육을 위해 이완, 음성 휴식, 음성 남용 및 과용의 금기 및 성대주의사항에 대한 교육을 시행하였다. 그와 동시에 아래에 기술한대로 과기능적 음성을 산출하는 환자의 음성치료를 시행하였다."5)
- 최대한 흡기를 통한 호기의 조절을 하도록 공기를 한 꺼번에 많은 양을 내뿜는 것이 아니라 서서히 뿜을 수 있도록 조절하고 모음 연장 (vowel prolongation)을 통해서 첫 발성에 힘을 주지 않고 부드럽게 발성을 시작할 수 있도록 한다. 또한 의사소통시에 사용하는 호흡연습, 즉 빠르고 깊이 있는 흡기를 통해 호기를 조절할 수 있도록 하였으며 문장과 대화상황에서도 호흡원리를 이용 할 수 있도록 교육하였다.
- 발성시에 성대에 강한 힘을 주는 것이 아니라 횡격막을 attack 시킬 수 있도록 하는 것으로 모음을 스타카토 식으로 끊어서 횡격막을 밑으로 강하게 수축시키는 연습을 시켰다.
- 비강공명을 활용하는 방법으로 비음을 활용하여 소리가 두개골을 진동시켜 나는 느낌을 가지고 발성을 하도록 하였다.
- 치료진행시 효율적인 진행을 위해 컴퓨터 모니터를 보면서 환자 목소리의 음조와 음의 강도를 조절하도록 하며 첫 발성 시작을 부드럽게 하도록 하였다.
- 치료 후 주관적인 만족도, 청각심리검사, 후두소견을 비교하였다. 환자 본인이 호소하던 주관적인 만족도를 분석하여 0 : 발성시 장애가 없음, 1 : 경한 장애를 느낌, 2 : 중등도의 장애를 느낌, 3 : 고도의 장애를 느낌으로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 판단하였다.
- 환자 본인이 호소하던 주관적인 만족도를 분석하여 0 : 발성시 장애가 없음, 1 : 경한 장애를 느낌, 2 : 중등도의 장애를 느낌, 3 : 고도의 장애를 느낌으로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 판단하였다. 그리고 청각심리검사에서도 0에서 3까지의 4가지 척도를 사용하였는데, 0은 애성이 없거나 해당되는 청각 적 인상이 전혀 없는 정상음성의 경우로 하였으며 3은 가장 애성이 강한 상태이거나 해당되는 청각적 인상이 가장 강한 상태이며, 1과 2는 그 중간에 해당되는 경우 로 하여 1단계이상 좋아졌다고 판단되는 것을 호전된 것으로 평가하였다. 이는 음성전문의 1명과 음성치료사 1 명이 환자의 음성을 청취한 뒤 판단하는 것을 원칙으로 하였으나 녹음을 하여 반복해서 판정을 검토할 수 있게 하였다.
- 이비인후과 영역에서 위식도역류는 흔히 경부증상으 로 나타나며 이는 과다한 침분비, 애성, 후비루, 만성 기침, 인두이물감, 이통, throat clearing 등이 있고 후두염,성문하협착, 후두 육아^, 후두암의 원인이 될 수 있다9). 위식도역류를 증명하기 위한 방법으로는 위식도내시경 검 사, 산 살포검사, 식도조영술, 식도내압검사, 24시간이 중탐침산도검사등이 있으나 이 중 식도 조영술은 다른 방법들에 비해 민감도나 예민도가 높지는 않지만 위식도 역류의 유무, 구인두 및 식도의 해부학적 기능적 이해를 위한 단일 검사로서는 가장 유용한 검사로 생각되어지 며10)식도조영술이 식도기능과 정화의 질적인 이해에 대한 유용성과 정도가 심한 위식도역류를 위한 선별 검사 에 적합하고 그 외 식도조영술이 가지는 여러 장점, 검 사시행에 따르는 경제적인 측면, 환자의 호응도, 비침습 성 등을 고려할 때 선별검사로 적합하여 본 연구에서는 위식도역류증을 확인하기 위한 방법으로 식도조영술을 이용하였다. Kuhn 등11)에 의하면 성대결절환자에서 24시간 이중탐침산도검사로 진단하였을 경우 67%에서 역 류를 확인할 수 있으며 정상인에서는 18%에서만 위식 도역류증이 발견된다고 보고하며 정상인보다 월등히 유 병율이 높은 이러한 위식도 역류를 성대결절의 병인으로 제시하고 있다.
- 음성공학의 발달로 기계적 분석을 통한 객관적 평가 방법이 많이 이용되지만 검사당시의 입력된 목소리만을 이용하므로 융통성이 결여되어있다. 또한 음향분석기계 들은 아직 완벽하게 음성치료의 효과를 판단할 수 있는 기준이 확립되지 않은 상태이며 최종적으로 수술 여부 를 결정하는데도 환자와 치료자가 느끼는 주관적 만족도 및 청각심리 검사가 더 의미가 있는 것으로 생각되어 본 연구에서는 이를 치료 후 호전의 평가 기준으로 삼았다. 결과적으로 주관적 만족도와 청각심리검사결과는 거의 일치하는 소견을 보였으나 주관적인 만족이나 청각심리 검사상에서는 호전을 보이면서 후두경 소견상에서는 뚜 렷한 호전을 보이지 않는 경우가 있었다.
대상 데이터
- 2세 였 다. 6회 이상의 음성치료를 받은 연구대상 환자 중 성대 결절로 진단받은 사람은 49명이었으며 성대용종으로 진 단받은 사람은 13명이었다. 이들 환자군 중 전문적 음성 사용자는 성대결절에서는 23명(46.
데이터처리
- 질환 및 위식도역류증의 유무에 따른 치료효과의 분석을 위해서는 Mantel-Haenszel test를 이용하였고 성대결절과 성대용종사이의 위식도역류증 유무의 차이는 Chi-square test를 사용하여 p값은 0.05 미만을 기준으로 하였다.
성능/효과
- 치료 후 주관적인 만족도, 청각심리검사, 후두소견을 비교하였다. 환자 본인이 호소하던 주관적인 만족도를 분석하여 0 : 발성시 장애가 없음, 1 : 경한 장애를 느낌, 2 : 중등도의 장애를 느낌, 3 : 고도의 장애를 느낌으로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 판단하였다. 그리고 청각심리검사에서도 0에서 3까지의 4가지 척도를 사용하였는데, 0은 애성이 없거나 해당되는 청각 적 인상이 전혀 없는 정상음성의 경우로 하였으며 3은 가장 애성이 강한 상태이거나 해당되는 청각적 인상이 가장 강한 상태이며, 1과 2는 그 중간에 해당되는 경우 로 하여 1단계이상 좋아졌다고 판단되는 것을 호전된 것으로 평가하였다.
- 이는 음성전문의 1명과 음성치료사 1 명이 환자의 음성을 청취한 뒤 판단하는 것을 원칙으로 하였으나 녹음을 하여 반복해서 판정을 검토할 수 있게 하였다. 후두의 소견을 확인하여 1 : 병변의 소실, 2 : 병 변의 개선, 3 : 변화 없음으로 나누어 병변 개선 이상을 호전된 것으로 평가하였다.
- 음성치료전에 실시한 부비동 X선 촬영에서 성대결절 을 갖는 환자군에서는 부비동염의 소견을 보이는 사람은 한사람도 없었으며 성대용종 환자군에서는 2명이 부비동 염의 소견을 보였다. 식도조영술 결과는 성대결절 환자 군에서 위식도역류증으로 확인된 사람은 14명(28.6%) 였으며 성대용종환자군에서는 8명(61.5%)이 위식도역 류증을 갖는 것으로 확인되었다. 그러나 성대결절과 성 대용종 모두에서 위식도역류증의 유무에 따른 음성치료 후의 호전율의 차이는 통계학적으로 의미없었다.
- 그러나 성대결절과 성 대용종 모두에서 위식도역류증의 유무에 따른 음성치료 후의 호전율의 차이는 통계학적으로 의미없었다. 질환별로 보면 성대결절 환자에서 음성치료 후 전체 환자 49명 중 47명(95.9%)에서 증상의 호전이 있었으며 이 중 6 명에서 뚜렷한 후두경상의 병변의 감소가 있었으나 성대 용종환자에서는 13명 중 7명(53.8%)에서만 증상의 호전이 있었고 이들은 후두경상의 뚜렷한 호전을 보이지는 않았다. 성대용종환자 중 증상 호전이 없었던 6명에서만 후두미세수술을 받았다.
- 성대용종환자 중 증상 호전이 없었던 6명에서만 후두미세수술을 받았다. 치료효과 판정면에서 보면 주관 적인 만족도와 청각심리 검사소견은 거의 일치하는 소견을 보였으나 주관적인 만족이나 청각 심리검사상에서는 호전을 보이면서 후두경 소견상에서는 뚜렷한 호전을 보이지 않는 경우가 있었다. 성대결절과 성대용종 모두에서 성별에 따른 치료효과의 차이는 보이지 않았다.
- 치료효과 판정면에서 보면 주관 적인 만족도와 청각심리 검사소견은 거의 일치하는 소견을 보였으나 주관적인 만족이나 청각 심리검사상에서는 호전을 보이면서 후두경 소견상에서는 뚜렷한 호전을 보이지 않는 경우가 있었다. 성대결절과 성대용종 모두에서 성별에 따른 치료효과의 차이는 보이지 않았다.
- 성대 결절은 보존적 치료인 음성치료로 대부분 호전이 되는 반면, 성대용종은 수술적 치료가 필요한 경우가 대 부분으로 서로 상이한 임상경과를 취한다.7) 이는 성대용 종은 염증으로 인한 순환장애, 혈전, 삼출, 점막고유층의 부종후에 이차적으로 점막상피의 위축이 일어나 정상적 인 상피로 덮여있고 퇴행성 변화가 없는 정상 혹은 정상 에 가까운 고유층의 과잉증식으로 인식되고 성대결절은 음성남용 때문에 성대가 서로 마찰 또는 부딪혀서 생기는 증식 또는 과각질 형성과 2차적으로 성대의 고유층에 유리질 변성을 일으켜 생기는 상이한 고유층을 포함한 조직의 과잉증식으로 구분되기 떄문인 것으로 생각된다.
- Kuhn 등11)에 의하면 성대결절환자에서 24시간 이중탐침산도검사로 진단하였을 경우 67%에서 역 류를 확인할 수 있으며 정상인에서는 18%에서만 위식 도역류증이 발견된다고 보고하며 정상인보다 월등히 유 병율이 높은 이러한 위식도 역류를 성대결절의 병인으로 제시하고 있다. 본 연구에서도 성대결절에서는 28.6%, 성대용종에서는 61.5% 에서 위식도역류증이 발견되어 이와 같은 결과를 뒷받침한다.
- 또한 음향분석기계 들은 아직 완벽하게 음성치료의 효과를 판단할 수 있는 기준이 확립되지 않은 상태이며 최종적으로 수술 여부 를 결정하는데도 환자와 치료자가 느끼는 주관적 만족도 및 청각심리 검사가 더 의미가 있는 것으로 생각되어 본 연구에서는 이를 치료 후 호전의 평가 기준으로 삼았다. 결과적으로 주관적 만족도와 청각심리검사결과는 거의 일치하는 소견을 보였으나 주관적인 만족이나 청각심리 검사상에서는 호전을 보이면서 후두경 소견상에서는 뚜 렷한 호전을 보이지 않는 경우가 있었다. 특히 성대용종 환자에서 13명 중 7명에서 증상의 호전이 있었으나 6회 까지의 음성치료기간 중에는 뚜렷한 후두경상의 병변의 감소나 소실을 볼 수 없었다.
- 음성치료를 받은 성대결절 환자 49명과 성대용종 환자 13명의 임상소견, 식도조영술결과, 부비동 방사선 소견을 음성치료 결과와 함께 분석한 결과, 음성치료를 시작하기 전 위식도역류증에 대한 평가를 하여 위 식도역 류증의 치료를 병행하는 것이 음성치료의 효과를 증진 시키는데 도움이 되는 것으로 나타났다. 따라서 음성치 료시에 환자가 단지 부분적인 호전만을 보이고 나서 더이상의 호전을 보이지 않거나 전혀 호전을 보이지 않는 경우 음성전문의와 음성치료사는 환자의 영향하에 있는 모든 요인들을 다시 검토해보고 이러한 요인들을 조절함으로써 질환자체의 차이에 따른 음성치료의 결과의 차이를 제외한 여러 요인들의 영향을 최소화시키기 위해 노력해야 할 것이다.
- 결과적으로 주관적 만족도와 청각심리검사결과는 거의 일치하는 소견을 보였으나 주관적인 만족이나 청각심리 검사상에서는 호전을 보이면서 후두경 소견상에서는 뚜 렷한 호전을 보이지 않는 경우가 있었다. 특히 성대용종 환자에서 13명 중 7명에서 증상의 호전이 있었으나 6회 까지의 음성치료기간 중에는 뚜렷한 후두경상의 병변의 감소나 소실을 볼 수 없었다. 하지만 증상의 호전이 있었 던 경우에는 이 자체가 환자에게 동기부여가 되는 효과가 있어 수술을 받지 않고 음성치료를 지속하였으며 증 상의 호전을 보이지 않았던 6명은 후두미세수술을 시행 받았다.
후속연구
- 이러한 환자군에서는 위산의 인 후두부 역류가 음성의 남용과 과기능적 습관에 기여하므 로 음성치료에 반응하지 않거나 반응이 좋지 않은 성대 결절을 갖는 환자에서 확인되지 않은 인후부 역류가 존 재할 것이라고 생각할 수 있다11)본 연구에서는 위식 도역류증의 유무에 따른 음성치료효과의 차이가 없는 것으로 나타났는데 이는 치료 초기에 위식도역류증이 있는 것으로 확인된 환자에서 음성치료의 시작과 함께 위 식도역류증의 치료를 병행하여 위식도역류증 증상의 호 전을 확인할 수 있었고 따라서 역류증의 유무가 음성치료 효과에 영향을 미치지 않은 것으로 생각된다. 이러한 이유에서 취침시 두위 높이기, 취침전 3~4시간전에 음식물 섭취 금지 등의 역류를 방지하기 위한 식사습관 및 생활 습관의 변화를 시행하는 것이 성대결절환자의 음 성치료 프로그램에 포함되어야 한다고 생각되며 필요시 에는 적절한 H2 차단제, 위장운동 촉진제, 위산억제제 의 병용 등이 필요할 것으로 생각된다.(2)(1)
- 음성치료의 기간은 정상 음성을 회복하려는 환자의 동기, 좋은 음성 위생을 위한 지침에 대한 순응도(금연, 각 회의 음성치료 사이에 독립적으로 발성연습을 시행하는 것), 환자의 후두를 침범한 기질적 병변의 정도 등의 많은 요인에 의해 결정된다. 환자가 단지 부분적인 호전만을 보이고 나서 더이상의 호전을 보이지 않거나 전혀 호전을 보이지 않는 경우 음성전문의와 음성치료사는 환자의 영향하에 있는 모든 요인들을 다시 검토해보고 환 자와 이러한 요인의 중요성에 대해 다시 논의하는 것이 중요하며 환자가 필요한 생활습관 교정이나 개인적인 공약을 실행할 의지가 없거나 할 수 없는 경우에는 치료를 중단해야 할 것이다. 결과적으로 효과적인 치료를 위해서는 치료의 방법뿐 아니라 환자의 협조가 중요하며 이는 발성의 생리나 성대 남용 및 오용의 후유증을 충분히 인식하고 본인의 활동에 중요한 음성의 질을 향상시키기 위해 스스로 노력하는 전문적인 음성사용자에서 보다 치료의 효과가 빨리 나타나는 이유가 될 것이다.
- 환자가 단지 부분적인 호전만을 보이고 나서 더이상의 호전을 보이지 않거나 전혀 호전을 보이지 않는 경우 음성전문의와 음성치료사는 환자의 영향하에 있는 모든 요인들을 다시 검토해보고 환 자와 이러한 요인의 중요성에 대해 다시 논의하는 것이 중요하며 환자가 필요한 생활습관 교정이나 개인적인 공약을 실행할 의지가 없거나 할 수 없는 경우에는 치료를 중단해야 할 것이다. 결과적으로 효과적인 치료를 위해서는 치료의 방법뿐 아니라 환자의 협조가 중요하며 이는 발성의 생리나 성대 남용 및 오용의 후유증을 충분히 인식하고 본인의 활동에 중요한 음성의 질을 향상시키기 위해 스스로 노력하는 전문적인 음성사용자에서 보다 치료의 효과가 빨리 나타나는 이유가 될 것이다. 본 연구에서도 다른 연구결과들과 마찬가지로 전문적 음성 사용자에서 보다 빠른 호전을 보이기 시작한 것을 볼 수 있었다.
- 또한 아동에서의 음성치료 효과가 좋은 것을 볼 수 있었는데 이는 아동환자의 조기발견과 적절한 시기의 음성치료의 적용이 좀더 유용하다는 박 등6)의 연구의 결 과와도 일치한다. 추후 음성치료의 기간을 줄이고 효과를 극대화시키기 위해서는 음성치료에 반응하지 않는 환자의 병소의 위치 및 크기, 유병기간 등의 인자들에 대한 임상 연구들이 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 음성치료를 받은 성대결절 환자 49명과 성대용종 환자 13명의 임상소견, 식도조영술결과, 부비동 방사선 소견을 음성치료 결과와 함께 분석한 결과, 음성치료를 시작하기 전 위식도역류증에 대한 평가를 하여 위 식도역 류증의 치료를 병행하는 것이 음성치료의 효과를 증진 시키는데 도움이 되는 것으로 나타났다. 따라서 음성치 료시에 환자가 단지 부분적인 호전만을 보이고 나서 더이상의 호전을 보이지 않거나 전혀 호전을 보이지 않는 경우 음성전문의와 음성치료사는 환자의 영향하에 있는 모든 요인들을 다시 검토해보고 이러한 요인들을 조절함으로써 질환자체의 차이에 따른 음성치료의 결과의 차이를 제외한 여러 요인들의 영향을 최소화시키기 위해 노력해야 할 것이다.
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